en signifikant komponent av smerte opplevd etter abdominal kirurgi er relatert til snitt i bukveggen, og tilstrekkelig analgesi kan være en utfordring. Regionale blokker av den fremre bukveggen kan betydelig hjelpe med intraoperativ og postoperativ analgesi.i denne artikkelen tar vi sikte på å beskrive teknikker og applikasjoner for bukveggen nerveblokker, inkludert ilioinguinal, iliohypogastrisk, rectus kappe og transversus abdominis plane (TAP) blokker.disse enkle, men ofte oversett blokkene, når de brukes til riktig kirurgisk prosedyre, kan gi utmerket postoperativ analgesi, redusere opioidbehov, tillate pasienter å puste og hoste mer komfortabelt, og legge til rette for tidlig mobilisering og utslipp.

Anatomiske hensyn

nøkkelen til å forstå nerveblokkene i bukveggen er en forståelse og anvendelse av anatomien.

det er tre muskellag i bukveggen, hver med en tilhørende fascial skjede. Fra overfladisk til dyp er disse de ytre skrå, indre skrå og transversus abdominis. I tillegg danner den parede rectus abdominis muskelen et muskellag hver side av midtlinjen (Fig. 1).

den fremre bukveggen kan beskrives som området omgitt av kystmarginen og xiphoidprosessen av brystbenet, inguinal ligamentet og bekkenbenet dårligere og lateralt, midtaksillærlinjen.1

huden og fascia av fremre bukvegg ligger over de fire musklene som bidrar til å støtte bukinnholdet og stammen, med hovednerveforsyningen som ligger i et plan mellom den indre skrå og transversus abdominis. Under musklene ligger ekstraperitoneal fett og deretter parietal peritoneum.

Hvert muskellag er omgitt av et fascialplan. Den utvendige skråmuskelen er den mest overfladiske som oppstår fra midtre og nedre ribber, med fibre som skråner ned og fremover til iliac crest, og danner en aponeurose under dette nivået. Den indre skrå festes til de laterale to tredjedeler av inguinal ligament og fremre iliac crest med sine fibre skrånende fremover og oppover. Transversus abdominis muskelen er det innerste laget med fibre som går på tvers mot midtlinjen.Liggende medialt Er den viktigste vertikale abdominale muskelen, rectus abdominis muskelen. Denne parrede muskelen er skilt i midtlinjen av linea alba. Rectus abdominis muskelen er bred og tynn superiorly, øker i tykkelse dårligere. Flertallet av rectus abdominis muskelen er omsluttet av rectus skjede.2

det bakre laget av rektusskjeden er mangelfull over det nedre kvartalet av rektus abdominale muskler, dette er preget av den bueformede linjen, som definerer punktet hvor det bakre aponeurosis laget av den indre skrå og aponeurosis av transversus abdominis blir en del av den fremre rektusskjeden, slik at bare den relativt tynne transversalis fascia dekker rektus abdominalmuskelen bakover. Denne buede linjen er funnet en tredjedel av avstanden fra navlestrengen til pubic crest.1

mellom de indre skrå og transversus abdominis musklene ligger et plan som tilsvarer et lignende plan i intercostal mellomrom. Dette planet inneholder den fremre rami av de nedre seks thoracale nerver (T7 Til T12) og første lumbale nerve (L1), som forsyner huden, musklene og parietal peritoneum.3

på costal margene, thorax nerver T7 Til T11 inn i denne neurovascular planet av bukveggen, reiser langs dette flyet å pierce den bakre veggen av rectus skjede som fremre kutane grener forsyne den overliggende huden. Nervene T7 Til T9 dukker opp for å forsyne huden bedre enn navlestrengen. T10-nerven forsyner navlestrengen, Mens T11, den kutane grenen Av subkostal T12, den iliohypogastriske nerven og ilioinguinal nerve leverer huden dårligere enn navlestrengen.

den iliohypogastriske nerven stammer fra L1-nerveroten og leverer sensoriske innervasjoner til huden over inngangsregionen. Nerven løper i planet mellom de indre skrå og transversus abdominis muskler og senere pierces den indre skrå for å ligge mellom denne muskelen og den ytre skrå før den gir av kutane grener.

ilioinguinal nerve stammer også Fra l1 nerve rot og er funnet dårligere enn iliohypogastric nerve perforering transversus abdominis muskel på nivå med hoftekammen kjører medialt i et dypere plan enn iliohypogastric nerve. Ilioinguinal nerve innerverer inguinal brokk sac og mediale aspektet av låret og fremre pungen og kjønnsleppene.4

Klinisk bruk

Regional analgesi i bukveggen kan gi god analgesi for en rekke kirurgiske operasjoner, spesielt når de brukes som en del av en multimodal teknikk (Tabell 1). Hemodynamiske effekter er minimale da spredning av lokalbedøvelse er begrenset til bukveggen.

>

SELV om det må bemerkes at disse blokkene bare gir analgesi i bukveggen, og ikke abdominal viskose, har de en rolle i å redusere Smertestillende Krav Og Kan Ofte brukes selv i større abdominal kirurgi når epiduralanestesi er kontraindisert. Bruk av blokker i den fremre bukveggen kan være et nyttig tillegg i ambulatorisk kirurgi for å forbedre kvaliteten på analgesi og for å redusere postoperative opioidbehov. Lokalanestetika som brukes bør gjenspeile målet om å gi postoperativ analgesi, slik at langtidsvirkende lokalanestetika vil gi størst nytte.i praksis har utførelse av blokker av den fremre bukveggen tradisjonelt vært avhengig av landemerketeknikker og deteksjon av fascial ‘pops’ for å identifisere riktig plassering og fascialplan for nålinnsetting og lokalbedøvelse.

Mer nylig har ultralydteknikker blitt brukt for å lette ytelsen til disse blokkene. Ultralydstyrte teknikker kan brukes med alle fremre bukveggblokker, slik at direkte observasjon av riktig nålplassering og spredning av lokalbedøvelse. Dette kan også muliggjøre identifisering av relevante anatomiske strukturer og sikre at komplikasjoner holdes på et minimum. Fedme kan gjøre både landemerke og ultralyd tilnærminger mer utfordrende.

disse blokkene er oftest utført som en ‘single shot’ teknikk. Kateterteknikker er også mulige når mer langvarig analgesi er nødvendig, men er for tiden ikke i utbredt bruk.

Spesifikke blokker

Rectus skjede blokk

rectus skjede blokk ble først beskrevet i 1899 og ble opprinnelig brukt for formålet med bukveggen muskelavslapning under laparotomi før tillegg av nevromuskulær blokk.5 nå brukes den Til analgesi etter navle-eller incisional brokkreparasjoner og andre midtlinjekirurgiske snitt.målet med denne teknikken er å blokkere terminalgrenene til 9. 10. og 11. interkostale nerver som løper mellom de indre skrå og transversus abdominis muskler for å trenge inn i den bakre veggen av rectus abdominis muskelen og ende i en fremre kutan gren som leverer huden til navlestrengen.

den mest beskrevne tilnærmingen er en blind teknikk, som passerer nålen gjennom fremre rektusskjede og gjennom rectus abdominis-muskelen og injiserer lokalbedøvelsen på den bakre veggen av rectusskjeden.

når pasienten ligger liggende, identifiseres et punkt 2-3 cm fra midtlinjen, litt cephalad til navlestrengen ved toppen av bule av rectus abdominis muskel. En kortfaset 5 cm nål, rettet vinkelrett på huden, føres først gjennom huden til motstanden til den fremre kappen kan følges. En definitiv ‘ pop ‘ bør føles som den passerer gjennom. Nålen er avansert videre til den faste motstanden til bakre veggen er følt og injeksjon av 15-20 ml lokalbedøvelse er laget i 5 ml alikvoter. Prosedyren gjentas på motsatt side av midtlinjen.

det er en dårlig korrelasjon mellom dybden av bakre kappe og alder, vekt eller høyde av pasienter som betyr at det kan være vanskelig å forutsi dybden av rectus kappe.5 bruk av ultralyd tillater ikke-invasiv sanntidsavbildning av rektusskjeden mens nålen er plassert under direkte syn.

ultralydssonden er plassert i et tverrplan og plassert der det er optimal ultrasonografisk visualisering av den bakre rektusskjeden. Enten en ‘in plane’ eller en ‘out of plane’ tilnærming kan brukes. Lokalbedøvelse injiseres mellom rectus abdominis muskelen og den bakre rectus skjede. Hos barn er bruk av lavere doser lokalbedøvelse beskrevet med ultralydveiledning sammenlignet med landemerketeknikken.5

med den bakre veggen av rektusskjeden som ligger overfladisk til bukhulen, kan nålfeil føre til komplikasjoner. Injeksjon i bukhulen vil føre til svikt i blokken og kan risikere tarmperforering eller punktering av blodkar, vanligvis de dårligere epigastriske karene.

i tillegg til feil plassering av lokalbedøvelse, kan ufullstendig blokk skyldes anatomisk varians, som i opptil 30% av befolkningen, dannes den fremre kutane grenen av nerver før rektusskjeden og trenger derfor ikke inn i den bakre veggen av rektusskjeden.2

Ilioinguinale og iliohypogastriske nerveblokker

Inguinal herniorrhaphy smerte kan være betydelig og vanskelig å behandle uten opioid analgetika, men blokkering av iliohypogastriske og ilioinguinale nerver kan gi god analgesi for de fleste operasjoner i inngangsregionen. Disse blokkene kan være svært effektive for å redusere behovet for opioider, og hos pediatriske pasienter har de vist seg å være like effektive som kaudale blokker, om enn med høyere feilfrekvens.4

den klassiske tilnærmingen bruker en landemerketeknikk som blokkerer nerver når de har skilt seg inn i de forskjellige fasciale lagene. Injeksjonen gjøres på et punkt 2 cm medial og 2 cm cephalad til den fremre overlegne iliac ryggraden ved hjelp av en kortfaset nål avansert vinkelrett på huden. Etter en innledende popsensasjon når nålen trenger inn i den ytre skrå aponeurosen, injiseres rundt 5 ml lokalbedøvelse. Nålen settes deretter inn dypere til en annen pop føles å trenge inn i den indre skrå, for å ligge mellom den og transversus abdominis muskelen. Ytterligere 5 ml lokalbedøvelse injiseres for å blokkere iliohypogastrisk nerve.4 en viftevis subkutan injeksjon på 3-5 ml kan gjøres for å blokkere eventuell gjenværende sensorisk tilførsel fra intercostals og subcostal nerve. Denne tilnærmingen har en suksessrate på ∼70% med svikt ofte på grunn av lokalbedøvelse blir plassert mer enn ett anatomisk lag bort fra nervene.6

Ultralyd har blitt brukt med økt suksessrate for å blokkere nerver proksimale til den fremre overlegne iliac ryggraden når begge nerver kan identifiseres i det fasciale laget mellom de indre skrå og transversus abdominis muskler, før iliohypogastriske nerven har penetrert den indre skrå for å ligge under den ytre skrå aponeurosen. Ultralydssonden er plassert skråt på en linje som forbinder den fremre overlegne iliac ryggraden og navlestrengen, umiddelbart overlegen til den fremre overlegne iliac spine7 (Fig . 2). Det kan ikke være mulig å nøyaktig identifisere hver nerve nøyaktig på ultralyd; derfor er det viktigste aspektet å sikre at nålen er i riktig fascial lag. Når riktig plan mellom indre skrå og transversus abdominis muskler er identifisert, injiseres 10-15 ml langtidsvirkende lokalbedøvelse i 5 ml alikvoter.

det er verdt å merke seg at hvis den brukes som eneste teknikk for inguinal herniorrhaphy, bør sac som inneholder peritoneum infiltreres med lokalbedøvelse av kirurgen som den leveres av abdominale viscerale nerver.

plassering av nålen og lokalbedøvelse for dypt kan føre til blokkfeil og utilsiktet femoral nerveblokk.6 Injeksjon i bukhulen vil føre til svikt i blokken og kan risikere tarmperforasjon. Punktering av blodkar, vanligvis de dårligere epigastriske karene, er blitt beskrevet. Bruk av ultralydveiledning kan potensielt redusere forekomsten av disse komplikasjonene.

TAP block

MÅLET MED TAPBLOKKEN er å blokkere sensoriske nerver i den fremre bukveggen før de gjennomsyrer muskulaturen for å innerverer magen.

blokken kan utføres enten ved hjelp av en landemerketeknikk eller ved hjelp av ultralyd. Målet er å plassere et stort volum lokalbedøvelse i fascialplanet mellom den indre skrå og transversus abdominis som inneholder nerver Fra T7 Til L1. Utbruddet av den sensoriske blokken ser ut til å være relativt sakte, og tar opptil 60 minutter for å nå maksimal effekt, 3 så ideelt sett er blokken plassert i starten av operasjonen for å gi tilstrekkelig tid til utbruddet av sensorisk analgesi.

blokken ble opprinnelig beskrevet ved hjelp av en landemerketeknikk. KRANEN er tilgjengelig fra korsryggen ‘triangle Of Petit’, avgrenset anteriorly av ytre skrå, posteriorly av lattisimus dorsi, og inferiorly av hoftekammen (Fig. 3). Dette landemerket er normalt lett håndgripelig, 8 selv om en kadaverisk anatomisk studie har notert en stor variasjon i posisjonen Til ‘triangle Of Petit’ 9 og kan være vanskelig hos den overvektige pasienten. Trekanten er identifisert bare anterior til lattisimus dorsi muskel og en sløv tippet, kort skrå nål er plassert vinkelrett på huden umiddelbart cephalad til hoftekammen. Nålen er avansert gjennom den ytre skrå og en første ‘pop’ følelse er følt når nålen kommer inn i planet mellom den ytre skrå og indre skrå. Videre fremgang av nålen resulterer i en andre ‘pop’ etter å ha passert gjennom den indre skrå fascia i SPRINGEN (Fig. 4). På dette punktet, etter forsiktig aspirasjon, injiseres 20 ml langtidsvirkende lokalbedøvelse i 5 ml alikvoter.3 for snitt ved eller kryssing av midtlinjen er det angitt en bilateral KRANBLOKK.

Ultralyd kan også brukes til å identifisere muskellagene og sikre nøyaktig plassering av lokalbedøvelse. Ultralydssonden er plassert på tvers mellom den 12. ribben og iliac-kammen i midtaksillærlinjen. KRANEN kan lett observeres (Fig. 5) og ved hjelp av en 10 cm kortfaset nål med en ‘i plan’ tilnærming, kan lokalbedøvende spredning som strekker flyet mellom transversus abdominis og intern skrå ses i sanntid.

TAPEBLOKKEN gir analgesi for bukveggen, men ikke for det viscerale innholdet og brukes ideelt som en del av en multimodal tilnærming til analgesi. God postoperativ analgesi og en reduksjon i morfinbehov i opptil 48 timer etter operasjon er vist etter en rekke operasjoner, inkludert åpen kolorektal kirurgi, retropubisk prostatektomi, abdominal hysterektomi og Keisersnitt. Brukes bilateralt, kan det brukes som et enkelt alternativ hos pasienter for hvem en epidural ikke er mulig, selv om det ikke foreligger komparative data om den relative effekten av de to teknikkene.10 Selv om DET ikke er sannsynlig at EN TAPEBLOKK gir tilsvarende analgesi som en epiduralteknikk, kan det være mindre risiko for systemiske bivirkninger.

Komplikasjoner inkluderer blokkfeil, intravaskulær injeksjon eller injeksjon i bukhulen, med tilhørende risiko for skade på tarm og andre abdominale innvoller. Det er for tiden vanskelig å estimere den sanne forekomsten av komplikasjoner på grunn av den begrensede mengden publiserte data.

Interessekonflikt

ingen erklært.

Anerkjennelse

med takknemlig takk Til Mr David Smith for å produsere illustrasjonene som følger med dette papiret.

. ,

,

4.Edn.Philadelphia, PA, United STATES: Dette er en av De mest populære variantene av disse produktene, og du kan også velge å bruke dem på en annen måte.

,

,

, vol.

(s.

–

)

/ div>,

, et al.

,

,

, vol.

(s.

–

)

,

, et al.

,

,

, vol.

(s.

–

)

.

,

,

, vol.

(s.

–

)

,

to Kryssild,

.

,

,

, vol.

(s.

–

)

,

,

.

,

,

, vol.

(s.

–

)