på den annen side er nevrogen OI, der adrenerg vasokonstriksjon er defekt, forbundet med primær autonom svikt; pasienter med relaterte sykdommer kan ikke bli stående og har påviselige autonome abnormiteter i alle postural stillinger. DERFOR omfatter OI enhver tilstand med blodstrøm, hjertefrekvens og kardiorespiratorisk reguleringsmangel som er påviselig i oppreist stilling, men kan også ha unormale funn i alle stillinger. UNDER slike omstendigheter er OI ofte den mest åpenbare manifestasjonen av en mer utbredt svekkelse i integrativ nevrovaskulær fysiologi.

DE ulike typer OI er omtalt i avsnittene som følger.

initial ortostatisk hypotensjon

Ortostatisk hypotensjon (OH) er definert som en vedvarende reduksjon av systolisk BLODTRYKK >20 mmHg eller diastolisk BLODTRYKK >10 mmHg innen 3 minutter etter stående eller etter head-up tilt til ≥60o. kravet om vedvarende reduksjon utelukker initial ortostatisk hypotensjon (IOH ). Denne definisjonen er relativt ny og ble samlet av et konsensuspanel i 2011. Før det var det ingen konsekvent definisjon AV OH. IKKE-neurogen OH kan skyldes narkotika, dehydrering, blodtap, alder og sykdommer som sekundært forårsaker akutt eller kronisk hypovolemi. Neurogen OH er identifisert med autonom svikt på grunn av utilstrekkelig frigjøring av norepinefrin fra sympatiske vasomotoriske nevroner som fører til vasokonstriktorfeil. Nevrogen OH er sjelden hos unge siden de fleste årsaker til autonom svikt er ervervet med alderen enten som en primær (f. eks., ren autonom svikt, PAF) eller sekundær (diabetes) sykdom. Autonom svikt kan være primær med pre-ganglionic, post-ganglionic, eller begge(F. eks Parkinsons sykdom) former for sympatisk dysfunksjon. Imidlertid finnes det medfødte genetiske varianter som Familiær Dysautonomi (Riley-Day syndrom) og den utsøkt sjeldne dopamin beta-hydroksylasemangel (DBH-mangel). Autonom svikt kan være autoimmun og kan presentere med Post-infeksiøs Guillain-Barre syndrom selv om autonom dysfunksjon synes å ha liten effekt på endelige utfallet. Autonom svikt er oftest ervervet som et sekundært aspekt av systemisk sykdom som diabetes. Sympatisk hjerte denervering er et sentralt aspekt Av Parkinsons sykdom, og kan finnes i andre former for autonom svikt. Kardial parasympatisk innervering er også ofte defekt, noe som resulterer i et jevnt fall I BP med liten refleks takykardi under ortostatisk utfordring som vist på bildet nedenfor.

Nevrogen Ortostatisk Hypotensjon. Arterielt blodtrykk (øvre panel) avtar jevnt under oppreist stilling, mens hjertefrekvensen (nedre panel) bare økes noe.

Ikke-neurogen OH er relativt vanlig hos de unge. Det kan være forårsaket av narkotika eller hypovolemi(f. eks dehydrering, blødning). DET er langt den vanligste formen FOR OH i de unge. Det er ingen svikt i autonom funksjon, men heller ufullstendig ans kompensasjon for overdreven ikke-autonome stressorer.

Neurogen OH (NOH) betyr alvorlig autonom sykdom. Det er identifisert med ekte autonom vasokonstriktorfeil på grunn av utilstrekkelig frigjøring av norepinefrin fra sympatiske nerver, og HR kan ikke øke riktig med stående.

postural takykardi syndrom

POSTURAL takykardi syndrom (POTS) er definert av daglige symptomer på ortostatisk intoleranse (OI) forbundet med overdreven oppreist takykardi, men ikke med hypotensjon (se bildet nedenfor).

Diagram som viser representativ hjertefrekvens (øvre panel) og gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP-nedre panel) under oppreist tilt i en pasient med postural takykardi syndrom (POTS). Hjertefrekvensen oker, MENS KARTET er stabilt gjennom tilt I POTTER.

Overdreven takykardi hos voksne er definert ved en oppreist ØKNING I HR som overstiger 30 bpm eller til en hjertefrekvens som overstiger 120 bpm. Husk at normal HR respons på ortostase er en økning I HR mens autonome svikt pasienter har ofte ingen signifikant økning I HR når oppreist. Større hjertefrekvensøkninger observeres hos de unge MED POTTER, noe som er viktig å vite for å unngå overdiagnose. SYMPTOMER PÅ OI må være samtidig med overdreven takykardi. Ingen SYMPTOMER, INGEN POTTER. Takykardi og samtidige symptomer observeres svært ofte under ekstremt langvarig ortostatisk testing, som derfor må unngås hvis DEN spesifikke diagnosen POTS skal gjøres. POTS er ofte delt inn i undergrupper betegnet «nevropatiske POTTER», der det antas at delvis sympatisk denervering eller adrenerg hypoaktivitet er tilstede, og «hyperadrenerge POTTER», hvor oppreist adrenerg overaktivitet dominerer bildet.

Neuropathic POTS

som opprinnelig beskrevet, er neuropathic POTS forårsaket av redusert sympatisk adrenerg vasokonstriksjon i nedre ekstremiteter, assosiert med redusert leg norepinefrin spillover og redusert vasokonstriksjon i nedre ekstremiteter. Det er ofte økt blodgass («høy strømning») i nedre ekstremiteter, selv mens du ligger. En annen nevropatisk variant har normal hemodynamikk i nedre ekstremiteter («normal flyt»), men reduserte regional sympatisk adrenerg vasokonstriksjon i splanchnisk sirkulasjon. Neuropatiske POTTER kan representere en autoimmun autonom nevropati. Således, når oppreist, nevropatisk POTS pasienter har større enn normal omfordeling av blod til den avhengige vaskulatur forårsaker baroreflex mediert takykardi og vasokonstriksjon. Hjertebarorefleksresponsen er også sløvet i POTTER. Sentral hypovolemi kan også resultere i hyperpnea og hypokapni hos nesten 50% av pasientene gjennom en barorefleksmediert mekanisme.

Hyperadrenerge POTS

takykardi av hyperadrenerge POTS er forårsaket av økt pre-synaptisk eller post-synaptisk adrenerg potensering. Dette kan inkludere sentral sympatisk aktivitet og økt sympatisk nerveaktivitet. Økt liggende sympatisk aktivitet er rapportert, men ikke universelt. Hittil har vårt laboratorium kun observert økt oppreist muskel sympatisk aktivitet i EN POTS pasient. En årsak til hyperadrenerge POTTER er økt synaptisk norepinefrin. Norepinefrintransportørens mangel heterozygot er det viktigste eksempelet på denne mekanismen, men har blitt funnet som en autosomal mutasjon i bare en stamtavle. Mindre alvorlig, muligens epigenetisk norepinefrintransportør (NET) mangel har også blitt påvist nylig og kan ha en bredere prevalens. Alternative hensyn til mekanismen inkluderer modulering av adrenerge synapser gjennom forbedret noradrenalin syntese og frigjøring, og forbedret postsynaptisk affinitet, som kan moduleres av lokale og humorale sendere. Således, for eksempel, den gjensidige virkning av nitrogenoksid (NO) og angiotensin-II henholdsvis redusere og øke adrenerge aktivitet. ROLLEN FOR NO som en hemmende nevrotransmitter er nå kjent. Nitrerg NO frigjort fra nerver som har parasympatisk aktivitet virker på pre-synaptiske og post-synaptiske steder for å redusere adrenerg transduksjon, prosessen der en sympatisk nerveimpuls forårsaker vaskulær glatt muskelkontraksjon. Dette inkluderer reduksjon av frigjøring og binding av norepinefrin fra nevrovaskulær synaps, interferens med postsynaptisk nevrotransmisjon, kjemisk denaturering av norepinefrin og nedregulering av adrenerge reseptorer. Omvendt viser studier av sympathoexcitation at angiotensin-II virker gjennom AT1-reseptorer for å øke produksjonen av reaktive oksygen (ROS) og nitrogenarter i hjernen ved pre-synaptiske sympatiske nevroner og virker i periferien hvor de produserer pre – og postsynaptisk forsterkning av sympatisk transduksjon og oppregulering av adrenerge reseptorer. I tillegg tilrettelegges frigjøring og binding av norepinefrin, som er effekten av norepinefrin, i nærvær av angiotensin-II. Dette avhenger kritisk av dannelsen AV ROS, som også reduserer NO, ofte frakobling nitrogenoksydsyntase. Denne mekanismen forekommer i en variant av «hyperadrenerge POTTER» assosiert med takykardi, pallor, vasokonstriksjon («lav strømning») og absolutt hypovolemi selv mens du ligger. Nei, plasma renin og serumaldosteron reduseres, mens plasma angiotensin-II økes med en DEFEKT I ACE-2.

postural synkope (vasovagal synkope, akutt oi, enkel svak)

Synkope (besvimelse) er definert som «fullstendig tap av bevissthet på grunn av forbigående global cerebral hypoperfusjon preget av rask innsettende, kort varighet, og spontan fullstendig gjenoppretting.»De fleste synkope er forårsaket av systemisk hypotensjon og redusert cerebral blodstrøm. Det er mulig at en cerebrovaskulær ulykke kan presentere på lignende måte, selv om det aldri har blitt rapportert i pediatri. Synkope kan skyldes ortostatisk hypotensjon (OH), som allerede er diskutert. OH er lett utelukket av en 3-minutters stående test (se figuren nedenfor).

Umiddelbar Ortostatisk Hypotensjon (ioh) ved stående stilling. Det er en kortvarig reduksjon i blodtrykket (BP – øvre panel) og økning i hjertefrekvens (HR – nedre panel). FALLET I BP er løst innen 20 sekunder. Pasienten opplevde forbigående svimmelhet. Synkope er delt mellom kardiovaskulær synkope, ofte arytmisk eller strukturell kardiopulmonal sykdom, og refleks eller neuralt mediert synkope. Kardiogen synkope kan være livstruende og har en dårlig prognose med mindre hjertepatofysiologien behandles. Kardiogen synkope ER IKKE OI fordi recumbency ikke spesifikt gir forbedring. Refleks synkope har en god prognose. Reflekssynkope inkluderer vasovagal synkope og situasjonssynkope inkludert carotis sinus synkope, som i hovedsak er ukjent for pediatri. Deglutition, avføring, miktur og hoste synkope er sjelden observert hos unge; og hårstell og ungdomsstrekning synkope varianter er spesielt for ungdomsårene. Besvimelse under trening øker et «rødt flagg» for kardiogen synkope og videre sportsaktivitet bør reduseres til hjerteevalueringen er fullført. Likevel er den vanligste årsaken til treningsrelatert synkope hos de ungevvs. Kardiogent synkope, selv om det vanligvis ikke er posturalt relatert, kan ikke automatisk avvises etter en første svak. Derfor bør de første og påfølgende episodene før kardiovaskulær evaluering behandles som haster. Hvis besvimelse er senere funnet å være ikke-kardiogen så haster er redusert og enkle manøvrer ofte nok til akutt håndtere omstendighetene. Kardiologer er ofte involvert i tidlig evaluering av synkope fordi innledende vurderinger bør avgjøre om tilstanden er av hjerte-eller ikke-kardial etiologi. Hjertesykdommer, når de er funnet, behandles spesielt. Hjertesynkope kan først manifestere seg under trening, noe som setter mest fysiologisk stress på koronar, systemisk og pulmonal sirkulasjoner og på total hjertefunksjon. Treningsrelatert synkope eller synkope med hjertesymptomer (f. eks. takykardi, brystsmerter) indikerer et søk etter underliggende hjertesykdom. Imidlertid er treningsrelatert synkope hos de unge oftest ikke-kardiogene ogfysiologi kan ligne enkel svak.men selv når neurokardiogen hypotensjon er involvert, kan patofysiologien og klinisk historie være mer kompleks, med endringer i respirasjon med dyspnø og chemoreflex og baroreflex dysfunksjon som kan tyde på trening provosert hjertesykdom. Likevel, til tross for den relative grad av bekymring ledsager til besvimelse i den unge utøveren, de fleste slike episoder er noncardiogenic opprinnelse. Dette bør likevel ikke unngå behovet for å evaluere slike pasienter for potensielt dødelig hjertesykdom. Kardiogen synkope er godt beskrevet andre steder og diskuteres ikke her.Postural synkope og emosjonell eller fobisk synkope omfatter VVS, den største undergruppen innenfor kategorien refleks synkope. Regional eller system-wide tap av vasodilatasjon er et element i ALLE VVS, minst som en terminal hendelse; det kan ikke alltid skyldes tap av sympatisk nerveaktivitet. Postural synkope er akutt OI og omtrent to tredjedeler av pasientene er kvinner, mens tenåringsgutter med dette har en tendens til å være høye, tynne og raskt voksende. Tap av bevissthet er ofte innledes med en prodrom AV OI symptomer, spesielt svimmelhet, kvalme, svette, svakhet, og tåkesyn. Tradisjonelt ble postural synkope antatt å skyldes reflekser fra et hyperkontraktilt, underfylt hjerte analogt Med Bezold-Jarisch-refleksen. Bevis for det motsatte har påløpt; slik stimulans ville være kortvarig. På grunn av baroreceptor lossing svært få afferente nerver var begeistret i de opprinnelige forsøkene Av Oberg Og Thoren i døende hemorrhaged cat. VVS kan forekomme ina ventrikkel denervert transplantasjon mottaker og hjertet er verken tom eller hyperkontraktil før synkope. Foreløpig forstår vi ikke helt patofysiologien til enkel svak.

i den vanligste varianten av postural besvimelse hos unge pasienter, består postural besvimelse av tre stadier (se bildet nedenfor), som sterkt ligner sirkulasjonsendringer funnet under blødning.

Puls (øvre panel) og gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP – nedre panel) under oppreist tilt hos en representativ postural synkope pasient. Endringer under tilt skjer over tre trinn: I løpet av første trinn (1), etter innledende hypotensjon, STABILISERER MAP litt høyere enn hviletrykk mens hjertefrekvensen øker. I løpet av andre trinn (2) BEGYNNER MAP å falle gradvis, mens hjertefrekvensen fortsetter å øke. Merk at økningen i hjertefrekvens fra liggende til oppreist oppfyller takykardi kriterier for postural takykardi syndrom (POTS). I løpet av tredje trinn (3), KART OG deretter hjertefrekvens faller brått og raskt som tap av bevissthet supervenes.

ETTER initial ortostatisk hypotensjon og gjenoppretting av sirkulasjonshomeostase stabiliseres BP mens HR øker I Fase 1. BP stabilitet skiller postural svak fra ekte OH. BP viser ofte rytmiske svingninger i dette stadiet referert til som» Mayer bølger » med en omtrentlig 10-sekunders periode (0,1 Hz). Lignende periodicitet deles av svingninger i hjertefrekvens, sympatisk nerveaktivitet og perifer motstand. Fluktuasjonene er den lukkede sløyfetiden for sympatisk baroreflexrespons(dvs. tiden det tar for deteksjon og kompensasjon for BP-endringer). Oscillasjoner fremheves under sentrale blodvolumreduksjoner som oppstår under ortostase. I løpet av dette stadiet øker total perifer motstand for å opprettholde BP i møte med redusert hjerteutgang (se bildet nedenfor).

Hemodynamiske og nevrovaskulære endringer under oppreist tilt i en representativ sunn frivillig. Venstre panel viser fra topp til bunn: arterielt trykk, muskel sympatisk nerveaktivitet (MSNA) fra peroneal nerve, hjertefrekvens (HR) og hjerteutgang. Det høyre panelet viser fra topp til bunn: total perifer motstand (TPR), cerebral blodstrømningshastighet (CBFv) ved transkranial doppler-ultralyd, slagvolum og en vagalindeks beregnet ut fra respiratorisk sinusarytmi-komponenten i frekvensspekteret AV hr-variabilitet. Under oppreist tilt ved 275 sekunder øker systolisk, diastolisk og arterielt trykk litt, mens pulstrykket reduseres med en reduksjon i slagvolum med ca 40%. HR øker slik at hjerteutgangen bare reduseres med 20% på grunn av økningen I HR. CBFv reduseres med 5-10%. Både total perifer vaskulær motstand og muskel sympatisk nerveaktivitet øker, mens vagalindeksen minker, reflekterer henholdsvis sympatisk aktivering og parasympatisk uttak.

UNDER Fase 2 avtar BP sakte ettersom baroreflex øker HR ytterligere. Nedgangen I BP er oftest relatert til redusert hjerteutgang, selv om sympatisk aktivitet og perifer arteriell motstand opprettholdes. Deretter reduseres motstands-og trykkoscillasjoner til tross for vedvarende sympathoeksitasjon. Hyperpnea og hypokapni forekommer på dette stadiet hos de fleste pasienter. I noen pasienter er Fase 2 forkortet. Dette gjelder spesielt for pasienter med konvulsiv synkope i hvilke episoder oppstår brått i forbindelse med asystol.

Konvulsiv eller asystolisk synkope (se bildet nedenfor) skiller seg fra epilepsi ved redusert EEG-aktivitet i den tidligere og ved nesten umiddelbar oppløsning av opistotonisk stilling ved liggende. Til tross for opptredener er asystoliske faints ikke kardiogene, men refleksmedierte og er en relativt uvanlig form for enkel vasovagal besvimelse som også kan bli funnet i fobisk besvimelse.

en asystolisk svak. Elektrokardiogram (øvre panel) og blodtrykk (BP) (nedre panel) hos en pasient som opplevde en asystol under svak. Dette er episodisk, relativt sjeldent, og ikke relatert til intrinsisk sinus node sykdom. Asystoliske faints er forbundet med opisthotonisk oppstilling og har noen ganger blitt referert til som konvulsiv synkope.

Flere mekanismer har blitt foreslått FOR VVS hos noen pasienter. VVS-pasienter med redusert hvilende BP hadde redusert tyrosinhydroksylase og ne-syntese, og en gruppe normotensive hadde overskudd AV NETTO. Det er også påvist et selektivt underskudd av splanchnisk vasokonstriksjon og venokonstriksjon. Prodromal oi-symptomer begynner i Fase 2, og klinikere kan derfor underholde en diagnose AV POTS i laboratorieinnstillingen. Klinisk historie gir den beste måten å skille pasienter med akutte episodiske faints med lange perioder uten symptomer (postural synkope) FRA POTS, der symptomene er kronisk tilstede; faktisk er prodromet til enkel svak og tegn og symptomer på POTS like fordi de kan ha lignende innledende patofysiologi – overdreven reduksjon i sentralt blodvolum som resulterer i refleks takykardi. Postural fainters, tilsvarende blek og vasokonstriktor, hyperadrenerge POTS pasienter er vanligvis ikke observert. FOR det meste, I vår erfaring, HAR POTS-pasienter daglige symptomer, men ikke svake, mens synkope-pasienter har episodiske faints, men ikke daglige symptomer. Dette skillet har blitt mindre klart med tiden. Dermed besvimer noen kroniske OI (POTS) pasienter, og noen episodiske svimmer har også underliggende daglige symptomer på OI. Besvimelse av POTS-pasienter i laboratoriet må imidlertid ses forsiktig og kan ikke i seg selv betraktes som bevis på reell besvimelse. En» real-world » klinisk historie kompatibel med besvimelse er obligatorisk.

I den siste fasen Faller Trinn 3, CBF, BP og HR raskt i den rekkefølgen, tilsynelatende trosser BP-CBF årsakssammenheng. Lignende effekter ses ofte i ikke-lineære systemer av alle slag når et tilstrekkelig sterkt eksternt signal medfører koblede signaler. Således viser nyere arbeid at både kardiovagale og sympatiske baroreflex efferente armer er svekket før besvimelse, Og mayer-bølger forsvinner. På samme måte blir cerebral autoregulering svekket med innblanding AV CBF, BP og HR ved et ekstrinsisk signal, som kan være hyperpneisk respirasjon. Hvorfor baroreflex integritet er tapt er ennå ikke kjent, men dette resulterer i unormal BP-HR og BP-MSNA funksjonelle relasjoner slik AT HR, BP, og sympatisk nerveaktivitet alle nedgang resulterer i bradykardi, hypotensjon, og sympatisk stillhet. Svak er assosiert med markert systemisk vasodilatasjon mens CBF faller med fallende BP. Nyere arbeid utfordrer nødvendigheten av sympatisk stillhet som utfelling av finalhypotensjon. Mens vasodilatasjon alltid oppstår, kan den sympatiske baroreflex mislykkes med eller uten sympatisk stillhet på grunn av tap av det funksjonelle forholdet mellom blodtrykk og sympatisk aktivering. Tap av funksjonelle forbindelser MELLOM BP og sympatisk nerveaktivitet, men ikke hjertefrekvens, forekommer hos pasienter med vasodepressorsynkope hvor vasodilasjon uten bradykardi oppstår. Mens det er et tap av sympatisk efferent baroreflex som forårsaker progressivt tap av kompenserende vasokonstriksjon, forblir den kardiovagale baroreflex intakt.

POTS og postural synkope er begge forbundet med hyperpneisk hyperventilering. Hyperpnea og resulterende hypokapni forut bevisstløshet i nesten hver vasovagal synkope pasient. Hypotensjon og bradykardi kan forklares med pulmonal strekkrefleks uhindret av kompenserende baroreflekseffekter. Årsaken til hyperpnea er uklar, men kan forholde seg til ventilasjons efferent arm av arteriell baroreflex. Lignende funn av hyperpnea finnes hos ca 50% AV POTS-pasientene med sentral hypovolemi som ikke svimmer.svært hyppig eller ekstremt langvarig synkope kan peke på psykogene synkope-eller konverteringsresponser. Disse er lett å skille fra ekte synkope i laboratoriet fordi det ikke er hypotensjon eller redusert CBF, men angrep kan være ekte for pasienten. Noen pasienter kan ha hatt bonafide VVS ispedd hyppigere psykogene episoder som lærte eller betingede responser. En tankegang tyder på at slike pasienter faktisk opplever symptomene på ekte VVS uten tegnene.Ortostatisk intoleranse er vanlig, men ofte misforstått. Undersøkelse av tilstanden er et utviklende felt av integrerende fysiologisk studie. Postural VVS er identifisert med akutt ortostatisk intoleranse. Til tross for sin ubiquity, forstår forskere ennå ikke hvorfor noen mennesker svimmer. POTS er identifisert med kronisk ortostatisk intoleranse. POTS forblir imidlertid en heterogen enhet, sannsynligvis av varierte etiologier. Inntil bedre forståelse er oppnådd, forblir behandling mer gjetning enn vitenskap.