Abstract

Bakgrunn / Mål: hos pasienter med kronisk nyresykdom (CKD) er streng blodtrykkskontroll (BP) reno-beskyttende. Imidlertid kan nyrefordeler FRA BP-kontroll også avhenge av ckds etiologi. Vi undersøkte om vedlikehold AV BP at target er like effektivt hos personer med hypertensiv nefropati (HN+) og hos personer med andre nefropatier (HN-). Metoder: vi evaluerte 148 pasienter med CKD (trinn 3-5) i to besøk med minst 12 måneders mellomrom. BP ble målt både som kontor BP og 24h ambulatorisk blodtrykk (ABP). Glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) ble estimert med ckd-EPI formel. Stigningen på egfr-variasjon (Δ) ble beregnet som: (eGFR1-eGFR0) / måneder med oppfølging. Resultater: Kohortkarakteristika var: HN-(n=82) OG HN+ (n = 66), alder (71±9 vs 74±9 år; p=0,09); prevalens av diabetes (57 vs 43%; p = 0.19); gjennomsnittlig oppfølging (19±7 vs 21±9 måneder; p=0.3). HN – OG HN+ var ikke forskjellige med hensyn til både baseline eGFR (34±18 vs 35±14 ml/min; p=0.97) og Δ (0.00±0.53 vs -0.06±0.35 ml/min/måned, p=0.52). Andelen PASIENTER MED BP ved mål ved begge besøk var lik I HN – OG HN+ (kontor BP: HN – 18% OG HN+ 27%; p = 0,21; ABP: HN-42% OG HN + 43; p=0,96). HOS pasienter med KONTOR BP på target ved begge besøk hn – viste en signifikant forbedring av Δ med hensyn TIL HN+ (HN-: 0.240 ± 0.395 OG HN+: -0.140±0.313 ml/min/ måned; p=0.026). HOS pasienter med KONTOR BP ikke på målet HN – OG HN+ viste IKKE noen forskjell I Δ (HN – 0.00±0.47; HN+ -0.030±0.420 ml / min / måned; p=0.66). ABP var ikke forbundet med forskjeller i Δ enten om DET var på målet (HN – 0.104±0.383 OG HN+ 0.00±0.476 ml/min/måned; p=0.42) eller ikke (HN – -0.057±0.503 OG HN+ -0.092±0.325 ml/ min/måned; p=0.87). Konklusjon: hos pasienter MED CKD og HN+ vedlikehold AV BP mål anbefalt av gjeldende retningslinjer er mindre reno-beskyttende enn DET er I HN-.

© 2018 Forfatteren(E). Publisert Av S. Karger AG, Basel

Innledning

Hypertensjon Er en av de viktigste risikofaktorene knyttet til utvikling av kronisk nyresykdom (CKD), og Det er også årsakssammenheng knyttet til UTVIKLINGEN AV CKD mot end stage renal disease (ESRD) .Gjeldende retningslinjer Fra European Society Of Hypertension (ESH) foreslår å holde en streng blodtrykkskontroll (BP) blant personer med CKD for å redusere nedgangen i nyrefunksjonen . Selv om nyrefordelene fra en streng BP-kontroll er godt etablert hos pasienter med klinisk proteinuri , er disse bevisene ikke like konsistente hos personer med ikke-proteinuriske nyresykdommer . Disse avvikene kan tyde på at de gunstige effektene av streng blodtrykkskontroll ikke er jevnt fordelt blant pasienter med CKD av forskjellige etiologier.

Pasienter med hypertensiv nefropati påvirkes av utvidet nyre mikrovaskulær aterosklerotisk skade samt ved et progressivt tap av autoregulering av glomerulær perfusjon . Hypotesen er derfor at når systemiske BP-verdier opprettholdes for lave, kan disse pasientene utvikle vedvarende nyrehypoperfusjon og pådra seg en raskere nedgang i nyrefunksjonen.

vi vurderte om vedlikehold av office BP ved målene angitt I ESH-retningslinjene har samme innvirkning på variasjonen av estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) hos CKD-pasienter med hypertensiv nefropati (HN+) og hos de som er rammet av andre nefropatier (HN-).

Materialer og Metoder

Populasjon og klinisk setting

vi utførte en retrospektiv analyse av en kohort av 148 prevalente hypertensive pasienter med CKD trinn 3-5 (eGFR 60-10 ml/min) som deltok i en observasjonsstudie som ble avsluttet i 2016 (Proteinuri På Vaskulære Endepunkter, BEVISE studie). Vi valgte ut alle pasienter som gjennomgikk to 24h ambulerende blodtrykksmålinger (24h-ABPM) (minst 12 måneders mellomrom) mellom januar 2012 og januar 2016. Ved hvert besøk registrerte vi antropometri, terapi og kliniske journaler. Blod og 24h urinprøver ble samlet etter en overnatting fasting. Alvorlighetsgraden av komorbiditeter ble klassifisert Ved Hjelp Av Charlson comorbidity index .

Kontor BP ble målt ved hjelp av en manuell sphygmomanometer (Heine, GAMMA XXL LF) med en passende størrelse mid-skade mansjett. BP ble vurdert hos pasienter som opprettholde sittestilling, etter 5 minutters hvile. Hver måling ble oppnådd som gjennomsnittet av tre kontor bestemmelser tatt ett minutt fra hverandre av en utdannet lege.

Ambulatorisk blodtrykk (ABP) ble målt i 24 timer etter poliklinisk besøk ved Hjelp Av En Spacelabs 90207-enhet. ABP ble vurdert hvert 15. minutt i løpet av dagen (7-23) og hver 30′ i løpet av natten (23-7) som anbefalt AV ESH-retningslinjene FOR 2013 .

eGFR ble bestemt VED ckd-EPI kreatinin formel . Siden kreatinin ikke var standardisert med isotopfortynningsmassespektrometri, brukte vi den modifiserte formelen som Tidligere er validert av Skali og medforfattere . I løpet av observasjonstiden ble alle pasientene fulgt opp av samme team av nefrologer som var fri til å modifisere antihypertensiv og vanndrivende behandling i samsvar med de kliniske behovene, med sikte på å oppnå optimale BP-mål .

for å bli inkludert i observasjonskohorten gjennomgikk alle pasienter renal ultralyd og ekkofarge – doppler-undersøkelse av både nyrer og nyrearterier ved baseline, for å utelukke personer med klinisk relevant nyrearteriestenose, ADPKD og obstruktiv nefropati. Etiologier AV HN-hvor: 34% kronisk glomerulonephritis, 66% ubestemt sykdommer. For å bli inkludert i vår studie måtte alle pasientene være i en stabil klinisk tilstand i minst 6 måneder. Videre måtte de følges i minst 12 måneder i vår poliklinikk før startbesøket. Målbesøkene av studien ble programmert minst 3 måneder etter klinisk bedring fra enhver sykehusinnleggelse og minst 1 måned etter siste variant av antihypertensiv og/eller diuretisk behandling. Vi ekskluderte personer < 18 år, de som ikke kan eller ikke vil samarbeide, de med aktive immunsuppressive terapier, de med avansert levercirrhose OG ascites, DE MED hjertesvikt NYHA 3 og 4, samt de med diabetisk nefropati. Diabetespasienter ble bare inkludert i fravær av diabetisk retinopati, og hvis diagnosen diabetes oppstod minst 5 år etter diagnosen CKD.

Hypertensiv nefropati ble definert som en presumptiv diagnose som ble klinisk karakterisert i henhold til følgende kriterier: 1) utvikling av nyresvikt bare etter mer enn 10 år fra diagnosen hypertensjon; 2) negativ urinalyse unntatt 24 h proteinuri som imidlertid måtte være < 1 gr/24h ved alle bestemmelser (minst 3) i 12 måneder før studieopptak; 3) utelukkelse av pasienter med dokumentert diagnose av en annen nyresykdom.

Kliniske endepunkter

BP trykkmål ble definert i henhold til 2013 ESH retningslinjer anbefalinger . Kontor BP ble vurdert ved mål når systolisk blodtrykk (sbp) var < 140 mmHg og diastolisk blodtrykk (DBP) var < 130 mmHg og DBP < 90 mmhg for pasienter med åpen proteinuri, sbp< 140 mmhg og diastolisk blodtrykk (dpb) < 85 mmhg for diabetespasienter. Åpen proteinuri ble definert som > 1gr / 24h i henhold TIL mdrd-studien . PÅ grunn av mangel på spesifikke indikasjoner for CKD-pasienter ble ABP vurdert ved mål for gjennomsnittlige 24-timers verdier AV SBP < 130 mmHg og DBP < 80 mmHg som for den generelle populasjonen . Stigningen til egfr-variasjon (Δ) ble definert som: (eGFR ved besøk 1 – eGFR ved besøk 0)/måneders oppfølging.

alle pasienter måtte signere et informert samtykke som tidligere ble godkjent av Vår Institusjons Etiske Utvalg (Proteinuria On Vascular End-points – PROVE Study, doc 347/2010).

Primær sluttpunkt. Vi vurderte om ΔeGFR var forskjellig hos HN + og HN – pasienter. Denne analysen ble utført separat i de fagene som opprettholdt kontor BP på mål ved begge besøk (besøk 0 og besøk 1) og hos de som ikke var på mål i minst ett besøk.

Sekundært endepunkt. Vi vurderte om ΔeGFR var forskjellig hos HN + og HN – pasienter. Denne analysen ble utført separat hos de pasientene SOM opprettholdt ABP på målet ved begge besøkene (besøk 0 og besøk 1) og hos de som ikke var på målet ved minst ett besøk.

Statistisk analyse

Alle data uttrykkes som gjennomsnittlig ± SD eller median ±iqr som tilegnet. Sammenligningen av parametriske variabler MELLOM HN+ og HN – ble gjort ved Bruk Av Studentens T-test, mens sammenligning av andeler mellom grupper ble utført ved bruk av chi-kvadratet (χ 2) test. Mann-Whitney» U » – test ble brukt til å sammenligne Δ i HN + og HN – i henhold til undergruppene som ble analysert.

P< 0,05 ble vurdert som statistisk signifikant i alle analyser. Alle statistiske analyser ble utført Ved Hjelp Av Statview For Windows, SAS Institute Inc. (versjon 5.0.1, Cary, NC).

Resultater

pasientkarakteristika

pasientenes hovedtrekk er oppsummert i Tabell 1. De to gruppene var sammenlignbare for antall pasienter (HN-: n=82; HN+: n=66) og viste ingen relevant forskjell med hensyn til deres generelle egenskaper. Gjennomsnittsalderen var: 71±9 og 74±9 for henholdsvis HN – og HN+, p=0,09. Begge gruppene hadde høy forekomst av diabetes (57% I HN – og 43% I HN+, p=0,19) og kardiovaskulære komorbiditeter (31% både I HN-og HN+, p=0,99). Charlson-indeksen viste en høy belastning av komorbiditeter som imidlertid ikke var forskjellig i de to gruppene (6,2±2,0 I HN-og 6,1±3,3 I HN+, p=0,64). Oppfølgingens varighet var sammenlignbar i henholdsvis HN – OG HN+ (19,1±7,2 og 20,7±9,7; p = 0,3). Videre var median antall besøk mellom baseline og oppfølging tilsvarende i de to gruppene 8 (6-14) og 8 (5-15) I HN – OG HN+; p=0,34).

Biokjemiske og urinparametere er oppsummert i Tabell 2. De to gruppene ikke skiller seg i basal eGFR (34±18 i HN – og 35±14 i HN+; p=0.97) så vel som i ΔeGFR (0.00±0.53 i HN – og -0.06±0.35 i HN+; p=0.52), mens 24 proteinuri ved baseline var betydelig høyere i HN- (788±998 mg/24t i HN-vs 312±355mg/24t i HN+; p=0.0003). Fastende glykemi, HbA1c, urinsyre og 24t natriumutskillelse i urin var ikke forskjellig i de to gruppene.

blodtrykksmåling og kontroll

Kontor BP var lik I HN – OG HN+ ved både baseline og oppfølgingsbesøk (Tabell 3). Begge gruppene viste en sammenlignbar andel pasienter med kontor BP ved mål ved baseline (32% vs 37% I HN – OG HN+; p=0,78) og ved oppfølgingsbesøk (39% vs 41% I HN – og HN+; p=0,51). Bare en liten andel av pasientene opprettholdt kontor BP på målet ved begge besøkene, og var ikke statistisk forskjellig mellom de to gruppene (18% og 27% I HN – og HN+; p=0,21).

Sannsynlig, betyr også abp-verdier (24 timer, dag og natt) var sammenlignbare i begge gruppene ved baseline og oppfølgingsbesøk (Tabell 4). Andelen pasienter som hadde ABP ved mål var lik i de to gruppene ved baseline (45% vs 48% I HN – OG HN+; p=0,84) og ved oppfølging (48% vs 49% I HN – vs HN+, p=0,69). Førtito prosent AV HN-og 43% av HN+ (p=0,96) opprettholdt gjennomsnittlig ABP ved målet ved begge besøkene.

de to pasientgruppene var omtrent under samme antall antihypertensive legemiddelklasser ved begge besøkene (ved baseline: HN-2.6±1.4 OG HN+ 2.6±1.1, p=0.96; ved oppfølging: HN – 2.8±1.4 og hn+ 2,7±1,0, p=0,48; tabell 5). Andelen pasienter som opprettholdt, trakk TILBAKE ELLER introduserte RAAS-hemmende behandling i løpet av studien var også sammenlignbar med HN-OG HN+ (Tabell 5). Siden endringer I RAAS-hemmende behandling som har forekommet i løpet av observasjonsperioden kan ha påvirket Δ uavhengig av BP-kontroll, evaluerte vi dette aspektet separat. Vi observerte imidlertid en økning i Δ kun hos HN + pasienter som har suspendert RAAS-hemmende behandling (Fig. 1).

INNVIRKNING AV BP mål vedlikehold På Δ

Vi evaluerte Δ Fr mellom baseline og oppfølging HOS HN – og HN+ personer som opprettholdt eller ikke opprettholdt kontor og/eller ambulerende BP på mål ved begge besøkene (Fig. 2, 3).

vi observerte en bemerkelsesverdig forskjell MELLOM HN – OG HN+ angående virkningen av KONTOR BP-kontroll på Δ (Fig. 2). SPESIELT hos de pasientene som opprettholdt kontor BP på target ved begge besøk, viste HN – en signifikant økning i Δ med HENSYN TIL HN+ (HN-: 0.240 ± 0.395 OG HN+: -0.140±0.313 ml / min / måned; p=0.026; Fig. 2). HOS pasienter med KONTOR BP not på target viste HN – OG HN+ ingen forskjell i Δ (HN – 0.00±0.47; HN + -0.030±0.420 ml / min / måned; p=0.66).

vedlikehold AV ABP-mål viste På En Annen Måte ingen signifikant innvirkning på Δ verken I HN – eller I HN+ (Fig . 3). Hos de pasientene som opprettholdt ABP på målet var ΔeGFR 0.104±0.383 og 0.00±0.476 ml/min/måned i HENHOLDSVIS HN – og HN+ (p=0,42). Hos de pasientene som ikke opprettholdt ABP ved Mål ΔeGFR var -0.057±0.503 og -0.092±0.325 ml/min/måned i HENHOLDSVIS HN – og HN+ (p=0,87).

Diskusjon

vi observerte at i en kohort av pasienter rammet AV CKD (trinn 3b-5) har vedlikehold AV BP-mål over tid en innvirkning på nedgangen i nyrefunksjonen som varierer i henhold til nyresykdommens etiologi. Spesielt observert vi at BLANT de pasientene som opprettholdt kontor BP ved target, viste HN-en forbedring av Δ, MENS HN+ hadde en tendens til å utvikle en raskere nedgang i nyrefunksjonen.

Omvendt viste resultatene angående EFFEKTEN AV ABP på Δ ingen klar innvirkning AV ABP-mål i ENTEN HN-eller HN+.

for å utelukke mulige konfunderende faktorer sammenlignet vi de to undergruppene av pasienter for de variablene som kan ha påvirket resultatene våre. DET viste seg at HN – og HN+ – pasienter var godt tilpasset for gjennomsnittlige KONTOR-og ambulante BP-verdier, samt for de andre kliniske og biokjemiske risikofaktorene som kan ha påvirket Δ. SIDEN RAAS-hemmere har en spesifikk renoprotektiv effekt som kan være uavhengig AV BP-kontroll, sammenlignet vi variasjonen av nyrefunksjon hos de pasientene som endret ELLER opprettholdt EN RAAS-hemmende behandling under oppfølgingen. Det eneste signifikante resultatet var imidlertid en liten økning Av ΔeGFR hos HN + – personer som droppet RAAS-hemmere mellom baseline og oppfølging (Fig. 1).Samlet sett tyder resultatene våre på AT HN+ CKD-pasienter ikke drar nytte av vedlikehold av LAVERE BP-MÅL som HN-do. Selv om utformingen av studien vår ikke tillater å gi noen spesifikk patofysiologisk mekanisme som kan forklare våre resultater, kan vi likevel gjøre noen spekulasjoner om det. Spesielt synes våre data å støtte hypotesen om at systemisk BP overføres forskjellig til intrarenal mikrosirkulasjon I HN + og HN-. Dette kan avhenge av det faktum at hos personer med kronisk hypertensjon oppstår små nyrearterier (inkludert afferente arterioler) ved en rekke funksjonelle og anatomiske forandringer (hyaline arteriosklerose, myointimal hyperplasi) som kompromitterer den fysiologiske autoreguleringen av blodstrømmen til nyreglomeruli. Med progresjonen av HN avhenger intra-glomerulært trykk av nyreperfusjonstrykk, OG DERMED ER GFR direkte korrelert med systemisk BP . Videre, SIDEN HN er forbundet med en aterosklerotisk skade på små nyrekar (spesielt interlobulære og pre-glomerulære arterioler), kan normaliseringen av systemisk BP indusere nyrehypoperfusjon og iskemi. Omvendt, i proteinuriske nefropatier, som representerer nesten totaliteten AV HN-i vår studie resulterer reduksjonen av intra-glomerulært trykk i en reduksjon av proteinuri som gir en bedre nyreprognose. Derfor, om denne hypotesen var riktig, kan resultatene våre forklares av det faktum at når systemisk BP opprettholdes ved lavere mål, utvikler HN+ kronisk renal iskemi mens HN-drar nytte av en høyere reduksjon av proteinuri. Denne hypotesen vil også være konsistent med tidligere observasjoner. Faktisk viser resultatene av tre store kliniske studier at fordelene med en strengere BP-kontroll når det gjelder bevaring av nyrefunksjon er mye større hos proteinuriske pasienter .

denne hypotesen kan også forklare hvorfor seponering AV RAAS-hemmende midler var assosiert med en relativ forbedring av Δ hos HN+ pasienter med HENSYN TIL HN -. RAAS bidrar til å regulere intra-glomerulært trykk og filtrasjonsfraksjon ved å begrense eller utvide den efferente glomerulære arteriolen i funksjon av nyreperfusjonstrykk. VED tilstander karakterisert ved renal hypoperfusjon opprettholdes GFR hovedsakelig av en økning i filtrasjonsfraksjon på GRUNN AV RAAS-mediert vasokonstriksjon av efferent arteriol . Følgelig, i forhold til nyrehypoperfusjon eller iskemi, induserer inhibering AV RAAS en reduksjon AV GFR . Uansett om DET er sant at HN karakteriseres av nedsatt glomerulær auto-regulering og ved renal parenkymal hypoperfusjon, er det derfor mulig at ved HN+ er bevaring av GFR hovedsakelig avhengig AV RAAS-aktivitet, og at seponering AV RAAS-hemming kan indusere en økning av GFR.Hypertensiv nefropati Er for tiden en av de viktigste årsakene TIL CKD, og det er også forbundet med en betydelig økning av kardiovaskulær risiko . Fra tidligere studier utført på hypertensive pasienter med eller uten diabetes, viste det seg at de som ble randomisert for å opprettholde lavere BP-verdier, pådro seg hyppigere i episoder med akutt nyreskade. Den kliniske signifikansen av akutt nedsatt nyrefunksjon hos pasienter behandlet med LAVERE BLODTRYKK er imidlertid fortsatt diskutert. Hos pasienter med diabetisk nefropati var faktisk en akutt reduksjon av eGFR forbundet med en langsommere nedgang i nyrefunksjonen på lang sikt . Tvert imot viste hypertensive CKD-pasienter uten diabetes Ku og kollegaer at en akutt reduksjon av eGFR > 20% var forbundet med økt risiko for terminal nyresykdom . I SPRINT-studien utviklet de pasientene som ble behandlet for å nå lavere BP-mål et overskudd av akutte nyrehendelser . Disse dataene ble nylig bekreftet av to sekundære analyser AV SPRINTEN som viste en skadelig effekt av lavere BP-mål på nyrefunksjon hos BÅDE CKD og ikke CKD-pasienter . SELV OM BP-målet som er tildelt den intensive BP-behandlingsskaden TIL SPRINTEN, er mye lavere enn de som ble evaluert i vår studie, tror vi at det fortsatt er noen sammenligninger som kan gjøres. Faktisk, i henhold til inklusjonskriteriene, er det sannsynlig at det store flertallet AV CKD-pasienter inkludert I SPRINTEN faktisk ble påvirket av HN. Den skadelige effekten AV BP-reduksjon på eGFR som ble rapportert i SPRINT-studien var ikke begrenset til de pasientene som ble randomisert til lavere BP-verdier, men de var ganske proporsjonale med variasjonen AV BP-form baseline uavhengig av BP-målet. RESULTATENE av SPRINTEN synes således å støtte hypotesen om nyrehypoperfusjon som en plausibel årsak til nyresvikt.

i vår studie observerte vi inkonsekvente resultater angående virkningen av kontor OG ambulant BP på Δ. FAKTISK, til TROSS FOR AT ABP ble opprettholdt på target eller ikke, fant vi ikke og forskjellen på Δ Mellom HN – OG HN+.

Selv om vi ikke kan utelukke at vår studie var underpowered for å oppdage en innvirkning AV ABP på Δ, er det også en økende mengde bevis som tyder på at kontor OG ambulatorisk BP kan ha en annen innvirkning på nyre-og CV-hendelser hos CKD-pasienter . Dette avviket av resultater kan også avhenge av DET FAKTUM AT I CKD individer kontor og ambulerende BP er knapt korrelert . Videre fant vi at blant pasienter som opprettholdt kontor ELLER ambulatorisk BP ved mål ved begge besøk, var 20% påvirket av hvit frakkhypertensjon og 11% av maskert hypertensjon. Vi tror at også disse avvikene i klassifisering kan bidra til å forklare de ulike resultatene vi observert for kontor OG ambulerende BP.

vår studie presenterer flere potensielle ulemper som kunne ha påvirket våre resultater. FØRST og fremst var definisjonen AV HN som vi vedtok bare presumptiv siden den ikke ble bekreftet av en diagnostisk biopsi. DERFOR kan HN+ – gruppen presentere noe etiologisk heterogenitet, og muligheten for at ulike patofysiologiske mekanismer kan ligge til grunn for nyresykdommen i denne gruppen, kan derfor ikke utelukkes helt. Vi må imidlertid også erkjenne at, som det tidligere ble gjort i større studier , er DIAGNOSEN HN vanligvis basert på kliniske egenskaper som: risikofaktorer, nyreekografibegynnsfunksjoner og tidskurs for nyresykdommen. Videre, hos pasienter med avansert CKD risiko / nytte balansen av en nyrebiopsi er ytterst usikker. Derfor foretrakk VI å definere HN ved å anvende en seleksjonsprotokoll som var basert på strenge kliniske kriterier som med rimelighet burde ha ekskludert nyresykdommer av andre ENN HN (se metodeavsnitt for detaljer).

En annen mulig kilde til bias kan stamme fra den retrospektive utformingen av studien vår. Vi tror imidlertid at dette også kan betraktes som et styrkepunkt. Vi evaluerte i vår analyse kun pasienter som var preget av en stabil klinisk tilstand der Δ Var hovedendepunktet, faktisk ekskluderte vi alle pasienter som droppet under oppfølgingen på grunn av død eller ESRD. Videre viser vår analyse et realistisk bilde av poliklinisk innstilling, hvor bare et mindretall av individer opprettholder en tilstrekkelig BP-kontroll .

Konklusjon

vår studie representerer et bevis på konseptet at BP-mål hos hypertensive CKD-pasienter kan variere i henhold til nyresykdomens etiologi. Spesielt tyder våre resultater på AT HN+ kan representere en distinkt fenotype av nyreskade der en strengere BP-kontroll kan til og med indusere en raskere nedgang i eGFR.

Disclosure Statement

forfatterne av dette manuskriptet erklærer ingen økonomisk støtte og ingen interessekonflikt.

Forfatter Kontakter

Artikkel/Publikasjonsdetaljer

Åpen Tilgang Lisens/Narkotika Dosering / Ansvarsfraskrivelse

denne artikkelen er lisensiert Under Creative Commons Navngivelse-Ikkekommersiell-Ingenbearbeidelser 4.0 Internasjonal Lisens (CC BY-NC-ND). Bruk og distribusjon for kommersielle formål samt distribusjon av modifisert materiale krever skriftlig tillatelse. Legemiddeldosering: forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at valg av legemiddel og dosering som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publiseringstidspunktet. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff. Ansvarsfraskrivelse: uttalelser, meninger og data som finnes i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere og ikke av utgivere og redaktøren(e). Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.