4) HVA ER DE RIKTIGE MEDISINSKE BEHANDLINGER FOR PAD hos PERSONER med DIABETES?

behandling av systemisk aterosklerose assosiert med PAD

de fleste kardiovaskulære risikofaktorer for PERSONER med PAD er lik de for personer med diabetes alene. Selv om det er lite prospektive data som viser at behandling av disse risikofaktorene vil forbedre kardiovaskulære utfall hos personer med BÅDE PAD og diabetes spesifikt, støtter konsensus sterkt slike tiltak, gitt at BÅDE PAD og diabetes er forbundet med betydelig økt risiko for kardiovaskulære hendelser.

Royking.

Sigarettrøyking Er den viktigste modifiserbare risikofaktoren for utvikling og forverring AV PAD. HOS PASIENTER med PAD er tobakksbruk forbundet med økt progresjon av aterosklerose samt økt risiko for amputasjon (20). Dermed er tobakksopphør rådgivning og unngåelse av alle tobakksprodukter helt avgjørende.

Glykemisk kontroll.

Hyperglykemi kan være en kardiovaskulær risikofaktor hos personer med PAD; imidlertid mangler bevis for fordel for tett glykemisk kontroll i forbedring AV PAD. I UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) reduserte intensiv glykemisk kontroll diabetesrelaterte endepunkter og diabetesrelaterte dødsfall (21). Det var imidlertid ikke forbundet med en signifikant reduksjon i risikoen for amputasjon på GRUNN AV PAD. Faktisk var den store reduksjonen i uønskede endepunkter på grunn av forbedret mikrovaskulær snarere enn makrovaskulære endepunkter. En ekstra advarsel er at selv om det er sannsynlig at mange pasienter med PAD ble inkludert i UKPDS-studien, var forekomsten AV PAD ikke definert, derfor kan konklusjoner fra denne studien ikke direkte relateres til pasienter med diabetes og PAD. Likevel, god glykemisk kontroll (a1c<7.0%) bør være et mål for terapi hos alle pasienter med PAD og diabetes for å forhindre mikrovaskulære komplikasjoner.

Hypertensjon.

Hypertensjon er forbundet med utvikling av aterosklerose, så vel som med en to – til tredoblet økt risiko for claudication (22). I UKPDS ble diabetesendepunkter og risiko for slag betydelig redusert, og risikoen for MI ble ikke signifikant redusert ved tett blodtrykkskontroll (23). Risiko for amputasjon på GRUNN AV PAD ble ikke redusert. Generelt har effekten av behandling av hypertensjon på aterosklerotisk sykdom eller kardiovaskulære hendelser ikke blitt direkte evaluert hos pasienter med BÅDE PAD og diabetes. Likevel støtter konsensus fortsatt sterkt aggressiv blodtrykkskontroll (<130/80 mmHg) hos pasienter med PAD og diabetes for å redusere kardiovaskulær risiko.RESULTATENE fra STUDIEN Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) viste at ramipril, EN ACE-hemmer, signifikant reduserte frekvensen av kardiovaskulær død, MI og slag hos et bredt spekter av høyrisikopasienter uten hypertensjon (24). Av de 9.297 pasientene i denne studien hadde 4.051 PAD. Pasienter med PAD hadde en tilsvarende reduksjon i kardiovaskulære endepunkter sammenlignet med DE uten PAD, og viste dermed at ramipril var effektiv til å redusere risikoen for fatale og ikke-fatale iskemiske hendelser blant alle pasienter. DEN potensielle fordelen MED ACE-hemmere er ikke undersøkt i prospektive, randomiserte studier hos pasienter med PAD. Slike forsøk er nødvendig før det gis konkrete behandlingsanbefalinger vedrørende BRUK AV EN ACE-hemmer som et unikt farmakologisk middel ved BEHANDLING AV PAD.

Dyslipidemi.

selv om behandling av dyslipidemi reduserer kardiovaskulær morbiditet og mortalitet generelt, har ingen studier direkte studert behandling av lipidforstyrrelser hos pasienter med PAD. I en meta-analyse av randomiserte studier hos pasienter med PAD og dyslipidemi som ble behandlet av en rekke terapier, leng et al. (25) rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i dødelighet og ingen endring i ikke-fatale kardiovaskulære hendelser. Alvorlighetsgraden av claudicatio ble imidlertid redusert ved lipidsenkende behandling. I en undergruppeanalyse av Den Skandinaviske Simvastatin Survival Study (4S) var simvastatinreduksjonen forbundet med 38% reduksjon i risiko for nye eller forverrede symptomer på claudicatio intermittens (26,27). I Hjertebeskyttelsesstudien ble voksne med koronar sykdom, annen okklusiv arteriell sykdom eller diabetes tilfeldig allokert til å få simvastatin eller placebo (28). En signifikant reduksjon i koronar dødelighet ble observert hos PERSONER MED PAD, men reduksjonen var ikke større enn effekten av stoffet på andre undergrupper. Selv om det ikke foreligger data som viser direkte fordeler ved behandling av dyslipidemi hos personer med BÅDE PAD og diabetes, bør dyslipidemi hos diabetespasienter behandles i henhold til publiserte retningslinjer, som anbefaler ET MÅL LDL-kolesterolnivå <100 mg/dl. Etter denne retningslinjen er det vår tro på at lipidsenkende behandling ikke bare kan redusere kardiovaskulære dødsfall, men kan også redusere utviklingen AV PAD i diabetes.

Platehemmende behandling.

Antiplatelet Trialists’ Samarbeid gjennomgikk 145 randomiserte studier i et forsøk på å evaluere effekten av langvarig behandling med antiplatelet midler (i de fleste tilfeller aspirin) (29).

denne metaanalysen kombinerte data fra > 100 000 pasienter, inkludert ∼70 000 høyrisikopasienter med tegn på kardiovaskulær sykdom. En 27% reduksjon i odds ratio (OR) i det sammensatte primære endepunktet (MI, slag og vaskulær død) ble funnet for høyrisikopasienter sammenlignet med kontrollpersoner. Men når en undergruppe av >3000 pasienter med claudicatio ble analysert, var effekten av platehemmende behandling ikke signifikant. Dermed er bruk av aspirin for å forhindre kardiovaskulære hendelser og død hos pasienter med PAD ansett som tvetydig; imidlertid anbefales aspirinbehandling for personer med diabetes (30).

Klopidogrel Versus Aspirin hos Pasienter Med Risiko For Iskemiske Hendelser (CAPRIE) studien evaluerte aspirin versus klopidogrel i >19 000 pasienter med nylig slag, HJERTEINFARKT eller STABIL PAD (31). Studieresultatene viste at 75 mg klopidogrel per dag var assosiert med en relativ risikoreduksjon på 8,7% sammenlignet med fordelene med 325 mg aspirin per dag for et sammensatt endepunkt(MI, iskemisk slag og vaskulær død). Mer slående, i en undergruppeanalyse av >6000 pasienter MED PAD, var klopidogrel assosiert med en risikoreduksjon på 24% sammenlignet med aspirin. Klopidogrel ble vist å være like godt tolerert som aspirin. Basert på disse resultatene ble klopidogrel godkjent Av Food And Drug Administration (FDA) for reduksjon av iskemiske hendelser hos alle pasienter med PAD. I CAPRIE-studien hadde omtrent en tredjedel av pasientene i PAD-gruppen diabetes. Hos disse pasientene var klopidogrel også bedre enn aspirinbehandling.

oppsummert bør pasienter med diabetes være på platehemmende middel (f.eks. aspirin eller klopidogrel) i henhold til gjeldende retningslinjer (30). De med diabetes og PAD kan ha nytte mer ved å ta klopidogrel.

behandling av symptomatisk PAD

Medisinsk terapi for intermitterende claudicatio foreslår for tiden treningsrehabilitering som hjørnesteinsterapi, samt potensiell bruk av farmakologiske midler.

Trening rehabilitering.

siden 1966 har mange randomiserte kontrollerte studier vist fordelene med veiledet trening hos personer med PAD (32,33). Disse programmene krever minst 3 måneder med intermitterende tredemølle tre ganger per uke. Treningsterapi har minimal assosiert sykelighet og vil sannsynligvis forbedre den kardiovaskulære risikofaktorprofilen. I nesten alle studier har imidlertid ikke-overvåkede treningsregimer vist mangel på effekt i å forbedre funksjonell kapasitet.

Farmakologiske terapier.

Pentoxifylline, et hemorheologisk middel, ble godkjent AV FDA i 1984 for behandling av claudication. Resultatene av postapprovalforsøk tyder imidlertid på at det ikke øker gangavstand i klinisk meningsfylt grad.Cilostazol, en oral fosfodiesterase TYPE III-hemmer, var det andre stoffet for Å få FDA-godkjenning for behandling av intermittent claudication. Det er påvist betydelige fordeler ved å øke maksimal gangtid i seks av åtte randomiserte kontrollerte studier, i tillegg til å forbedre funksjonell status og helserelatert livskvalitet (34). Bruk av dette legemidlet er kontraindisert hvis noen grad av hjertesvikt er tilstede på grunn av bekymringer om arytmier. I en enkelt studie var pentoksifyllin dårligere sammenlignet med behandling med cilostazol (35). Basert på ovenstående er cilostazol det valgte stoffet hvis farmakologisk terapi er nødvendig for behandling AV PAD hos pasienter med diabetes.

Forebyggende fotpleie.

alle pasienter med diabetes og PAD bør få forebyggende fotpleie med regelmessig tilsyn for å minimere risikoen for å utvikle fotkomplikasjoner og lemmertap (18).

behandling av iskemisk fot

CLI manifestert av hvile smerte, sårdannelse, eller koldbrann i foten av en person med diabetes bebuder lem tap og krever umiddelbar behandling. Den hyppige forekomsten av nevropati påvirker sterkt den kliniske presentasjonen. Tilstedeværelsen av nevropati blunter smerteoppfattelse, noe som gir en senere presentasjon med mer alvorlige lesjoner enn hos den ikke-diabetiske pasienten. I en ond syklus øker TILSTEDEVÆRELSEN AV PAD nerveiskemi, noe som resulterer i forverret nevropati. I tillegg kan slike arterielle lesjoner utvikle seg uoppdaget i lange intervaller på grunn av den distale fordeling, noe som gjør alvorlighetsgraden av DEN underliggende PUTEN ofte undervurdert. Følgelig er diabetespasienter med PAD mer sannsynlig å presentere med avansert sykdom sammenlignet med ikke-diabetespasienter (36).

den» neuroiskemiske » foten – MED PUTE og nevropati – er mer utsatt for traumatisk sårdannelse, infeksjon og gangren. Hver komplikasjon krever spesifikk behandling samt behandling av den underliggende iskemien.

i motsetning til plantar plassering av nevropatiske sår, er iskemiske sår ofte sett rundt kantene på foten, inkludert apices av tærne og baksiden av hælen. De er vanligvis forbundet med en sentral hendelse: traumer eller bruk av uegnet sko. Viktige aspekter ved konservativ behandling er debridering, avlastning av såret, passende dressinger og supplerende sårhelingsteknikker (37).

Rask og rettidig henvisning av pasienten til passende fotpleie og vaskulære spesialister er kritisk.

Debridement.

Debridement bør fjerne alt rusk og nekrotisk materiale for å gjøre infeksjon mindre sannsynlig. Den foretrukne metoden er hyppig skarp debridering med en skalpell, normalt utført på sykehusets seng eller i ambulant innstilling. Indikasjoner for kirurgisk debridement inkluderer tilstedeværelse av nekrotisk vev, lokalisert svingning og drenering av pus eller crepitus med gass i det myke vevet på røntgen.

Fottøy.

med den neuroiskemiske foten er hovedmålet å beskytte foten mot trykk og skjær. Sår kan forhindres i å helbrede hvis pasienten bærer tette sko eller slip-on stiler. Det er viktig at skoen ikke gjør skade. En sko som er tilstrekkelig lang, bred og dyp, og festes med blonder eller stropp høyt på foten, kan være alt som trengs for å beskytte fotens marginer og tillate helbredelse av sårene. Det kan imidlertid være nødvendig å gi spesielle fottøy, for eksempel sandaler eller seler.

Bandasjer.

nonadherent bandasjer bør dekke diabetiske fotsår til enhver tid. Ingen enkelt ideell dressing finnes, og det er ingen bevis for at noen dressing er bedre for diabetessår enn noen annen. Imidlertid er følgende egenskaper ønskelige: enkel fjerning fra foten og evne til å imøtekomme trykk på å gå uten å løsne seg. Okklusive dressinger kan redusere risikoen for infeksjon.

behandling av infeksjon

selv om sår ofte blir smittet, er tegn og symptomer på fotinfeksjon redusert hos diabetespasienter. De tidlige varselsignalene på infeksjon kan være subtile på grunn av nedsatt nevroinflammatorisk respons. Videre kan det være vanskelig å skille mellom erytem av cellulitt og rubor av iskemi. Rødheten av iskemi, som er mest markert på avhengighet, vil forsvinne ved heving av lemmen, mens cellulitt vil forbli uavhengig av fotposisjon. Infeksjoner i diabetisk fot er ofte polymikrobielle; bredspektret antibiotika er først indikert. Alvorlige infeksjoner krever intravenøs antibiotikabehandling og akutt vurdering av behovet for kirurgisk drenering og debridering.

både våt og tørr gangren kan forekomme i den neuroiskemiske foten. Våt gangren er forårsaket av en septisk arteritt, sekundær til mykvevsinfeksjon eller sårdannelse. Gass i det myke vevet er et alvorlig funn som krever en umiddelbar tur til operasjonen for åpen drenering av alle infiserte rom og intravenøse bredspektret antibiotika. Det er viktig å understreke at medisinsk behandling av infeksjon med antibiotika alene ikke er tilstrekkelig til å løse de fleste diabetiske fotinfeksjoner.Snitt og drenering Er den grunnleggende grunnsetning for behandling for nesten alle infeksjoner i diabetessår. Noen ganger amputasjon av en tå, tær, eller ray (s) kan være nødvendig å etablere drenering. Berging av diabetisk fot er vanligvis mulig, men kan kreve aggressiv debridement og revaskularisering. Postoperativt kan det være betydelig vev underskudd eller eksponering av bein eller sene. Under slike omstendigheter skal foten revaskulariseres som indikert, og bløtvevsunderskudd kan repareres ved rekonstruktiv kirurgi på et siste stadium. En vakuumassistert sårlukkingsanordning gir aktuelt subatmosfærisk trykk som er mest nyttig i iscenesatte prosedyrer.

Tørr gangren er sekundær til en alvorlig reduksjon i arteriell perfusjon og forekommer ved kronisk kritisk iskemi. Revaskularisering bør først utføres etterfulgt av kirurgisk debridering. Hvis revaskularisering ikke er mulig, bør kirurgisk debridering eller amputasjon vurderes hvis nekrotisk tå eller et annet nekroseområde er smertefullt eller hvis sirkulasjonen ikke er alvorlig svekket. Ellers nekrose bør tillates å autoamputate som en kirurgisk prosedyre kan føre til ytterligere nekrose og et høyere nivå av amputasjon.

Indikasjoner for revaskularisering

indikasjonene for revaskularisering av lemmer er å deaktivere claudication eller CLI (hvilesmerter eller vevstap) brytning til konservativ terapi. Deaktivering av claudication er en relativ, ikke absolutt indikasjon, og krever betydelig pasientkonsultasjon. Man må veie eksisterende symptomer mot risikoen for prosedyren og forventet effekt og holdbarhet. Selv om de fleste iskemiske lemmer kan revaskulariseres, kan noen ikke. Mangel på et mål fartøy, utilgjengelighet av autogen vene, eller irreversible koldbrann utover midfoot kan utelukke revaskularisering. Hos slike pasienter må man velge mellom langvarig medisinsk behandling og primær amputasjon.

To generelle teknikker for revaskularisering eksisterer: åpne kirurgiske prosedyrer og endovaskulære inngrep. De to tilnærmingene er ikke gjensidig utelukkende og kan kombineres, slik som iliac angioplastikk kombinert med infrainguinal overflatevene bypass. Risiko, forventet nytte og holdbarhet av hver må vurderes. I begge tilnærming, grundig teknikk, fleksibilitet og oppfinnsomhet av dommen, og beredskapsplaner er viktig. Passende pasientforberedelse, intra-prosedyre overvåking og postprocedure omsorg vil minimere komplikasjoner.

Endovaskulær intervensjon er mer hensiktsmessig hos pasienter med fokal sykdom, spesielt stenose av større proksimale kar, og når prosedyren utføres for claudication. Åpne prosedyrer har blitt utført for alle lesjoner og har en tendens til å ha større holdbarhet. Åpne prosedyrer er imidlertid forbundet med en liten, men konsistent sykelighet og dødelighet. Valget mellom de to modaliteter i en enkelt pasient er en kompleks beslutning og krever team konsultasjon.Aortoiliac sykdom er tradisjonelt og effektivt behandlet med protese aortofemoral bypass, men er i økende grad mottagelig for endovaskulær angioplastikk og stenting. Selv om perkutan angioplastikk og stenting har oppnådd sine beste resultater i aortoiliakarene, gir åpen revaskularisering sannsynligvis resultater som er mer holdbare når diffus aortoiliak sykdom eller okklusjon er tilstede.

Stenoser av overfladisk femoral arterie kan behandles med en endovaskulær tilnærming, men restenose er vanlig. Mer holdbare resultater vises oppnåelig med åpen bypass til popliteal arterien, spesielt ved hjelp av overflatevene. Hvorvidt nyere endovaskulære teknikker, som stenter for å forhindre restenose, vil påvirke det langsiktige resultatet av endovaskulær styring av overfladiske femorale arterieokklusjoner, forblir spekulativ.Bypass til tibial eller pedal fartøy med autogen vene har en lang track record i lem berging og er fortsatt den mest forutsigbare metoden for å forbedre blodstrømmen til truet lem. Prosedyren er trygg, holdbar og effektiv. Under kneet bypass står for 75% av infrainguinal prosedyrer hos pasienter med diabetes, med den fremre tibial / dorsalis pedis arterie det vanligste målfartøyet. Faktisk har kirurgisk bypass med større saphenøs vene blitt den valgte prosedyren for pasienter med diabetes og tibial sykdom.Fremskritt i endovaskulær terapi, spesielt mindre instrumentering og standardisering av trombolytisk terapi for periprocedural tromboser, har tillatt mer aggressiv bruk av tibial angioplastikk. Til tross for denne økte bruken forblir effekten av tibial angioplastikk usikker. Likevel kan det gi et middel til å «kjøpe tid» for å tillate en pasient å helbrede og gjenopprette fra en lem-truende situasjon.

morbiditeten og dødeligheten av vaskulære kirurgiske prosedyrer hos pasienter med diabetes har forbedret seg betydelig med en protokoll med preoperativ risikovurdering og perioperativ risikostyring, spesielt ved bruk av β-blokkere. Resultatene er nå sammenlignbare med de av ikke-diabetiske vaskulære pasienter. Valget av preoperative koronar bypass grafts (CABGs) oppfordres ikke, da risikoen for to prosedyrer (CABG og ben bypass) overstiger risikoen for ben bypass alene. BESLUTNINGEN FOR CABG bør baseres på de samme indikasjonene som for den ikke-operative pasienten.Regelmessig postoperativ oppfølging er obligatorisk fordi de fleste sene revaskulariseringsfeil involverer progresjon av intimal hyperplasi ved områder med anastomose, veneskade, ventilsteder eller angioplastikk. Historie, klinisk eksamen, OG ABI er enkle og effektive metoder for å oppdage store restenose, men kan gå glipp av tause lesjoner som kan utvikle seg til plutselige tromboser hvis ukorrigert. Disse lesjonene oppdages best ved tosidig ultralyd. I tillegg vil ∼50% av pasientene med CLI i ett lem utvikle truet lemmertap i kontralateralt lem, noe som understreker behovet for kontinuerlig risikofaktorreduksjon og nøye overvåking av sirkulasjon i nedre lem.Større amputasjon i den nevroiskemiske foten er nødvendig og indikeres bare når det er overveldende infeksjon som truer pasientens liv, når hvilesmerter ikke kan kontrolleres, eller når omfattende nekrose sekundært til en stor arteriell okklusjon har ødelagt foten. Ved hjelp av disse kriteriene, bør antall store lem amputasjoner være begrenset.De fleste amputasjoner kan forebygges og lemmer berges gjennom en multiarmed behandling av antibiotika, debridering, revaskularisering og iscenesatt sårlukking. På den annen side kan amputasjon gi en hensiktsmessig retur til en nyttig livskvalitet, spesielt hvis et lengre behandlingsforløp forventes med liten sannsynlighet for helbredelse. Diabetespasienter bør ha full og aktiv rehabilitering etter amputasjon. Beslutninger bør gjøres på individuell basis med rehabiliterende og livskvalitet problemer vurdert høyt.