det er en typisk travel lørdag kveld i DIN ED. Det neste diagrammet du plukker opp er en 15 år gammel mann med hoste kortpustethet og brystsmerter i en dag. Han er høy, med normale vitale og uten nød, og du merker redusert pustelyder på høyre side. Bryst Røntgen bekrefter det: pneumothorax.

en detaljert veiledning for innføring av småborekateter for behandling av pneumothorax i beredskapsavdelingen.

det er en typisk travel lørdag kveld i DIN ED. Det neste diagrammet du plukker opp er en 15 år gammel mann med hoste kortpustethet og brystsmerter i en dag. Han er høy, med normale vitale og uten nød, og du merker redusert pustelyder på høyre side. Bryst Røntgen bekrefter det: pneumothorax. Når du begynner å tenke på hvordan du best kan håndtere ham, er traumerteamet paged overhead. EMS bringer inn en 40 år gammel kvinnelig fotgjenger som ble rammet av en bil. Hun har normale vitale tegn og klager over smerter i venstre ribben og kortpustethet. På utvidet rask eksamen oppdager du ingen lunge skyve til venstre, og din mistanke om traumatisk pneumothorax er bekreftet av brystet X-ray. Selv om du er ekspert på konvensjonell torakostomi, lurer du på om det finnes andre, kanskje mindre smertefulle eller traumatiske metoder for å lindre pneumothoraces av disse to stabile pasientene.

Innledning

tube thoracostomi. Men i de senere år, retningslinjer og uttalelser Fra American College Of Chest Physicians (ACCP) og British Thoracic Society (Bts) understreke verdien av observasjon, gjenta bildebehandling og rask oppfølging for stabile, asymptomatiske pasienter uten underliggende lungesykdom eller traumer. EN ACCP konsensus uttalelse ytterligere avklart observasjon i 3-6 timer i en asymptomatisk pasient med MINDRE enn 3 cm PTX uten progresjon på påfølgende utvidelse PÅ CXR kan trygt slippes ut med rask oppfølging og gjenta radiografi innen 48 timer. Hos pasienter som ikke kvalifiserer for konservativ behandling, er alternativ behandling enkel aspirasjon hos utvalgte kandidater (stabile pasienter med primær spontan pneumothorax), og i økende grad småborede brystrør med Heimlich-ventiler for et bredere utvalg av pasienter.Småbore brystrør – også referert til som pigtailkatetre – brukes til å lindre både spontan og i noen tilfeller traumatisk pneumothorax. Disse pigtails er plassert Med En Seldinger kateter-over-wire teknikk svært lik den sentrale venekateter innsetting. Fordeler ved perkutan plassering av små borebrystrør er: mindre smerte, ikke behov for vevsdisseksjon, mindre arrdannelse og ikke behov for suturering ved fjerning av brystrør. Teknikken reduserer risikoen for komplikasjoner og forkorter (eller eliminerer) sykehusopptak.

Venstre: FOR PTX er optimal plassering i sikkerhetstrekanten, avgrenset av sidekanten av brystmuskelen, latisimus dorsi sidekanten og en linje langs det femte intercostalområdet på nippelnivået.

Høyre: Bedøv huden og dypere vev med stadig større nåler satt inn over det overlegne aspektet av ribben for å minimere skade på nevrovaskulært bunt som beveger seg langs det dårligere aspektet av ribben.Brystrør har tradisjonelt blitt plassert for å evakuere pneumothoraces, hemothoraces og pleural effusions samt gi pleurodesis. Mens rapid tube thoracostomy fortsatt er foretrukket hos en ustabil pasient, er pigtail katetre Med Heimlich ventiler i økende grad foretrukket for store borebrystrør i behandlingen av pneumothoraces og enkle pleural effusions på grunn av deres mindre traumatiske mindre smertefulle innsetting og lavere kostnader. De tilbyr også redusert risiko for blødning hos antikoagulerte pasienter eller de med blødende diatese.Småbore katetre (6-12 F) ble sammenlignet med tradisjonelle storbore katetre (20-32 F) i en nylig retrospektiv studie av BRITISKE pasienter med spontane pneumothoraces (Benton 2009). Vellykket oppløsning ble sett i samme hastighet for begge gruppene (80-88%), men de store borepasientene hadde en høyere komplikasjonsrate (32%) med flere infeksjoner (24%). Den ledende komplikasjonen blant pasienter med småborekateter var løsrivelse (21%).

Festing av et småborekateter til En Heimlich-ventil gir en ekstra fordel. Heimlich-ventilen er en enveis fladderventil som gjør at luft kan gå ut av thoraxen med utånding, men lukkes for å forhindre pneumothoraxutvidelse under innånding. En mindre retrospektiv studie av Kanadiske pasienter med spontane pneumothoraces som fikk 8 f småborede katetre med Heimlich-ventiler (Hassani 2009) viste lignende suksess – og komplikasjonsrater til Benton-studien, og bemerket videre at 81% av pasientene som fikk denne intervensjonen ble tømt direkte fra ED.

en restrospektiv gjennomgang av 221 traumepasienter på et traumesenter på nivå 1 som krevde plassering av brystrør eller pigtailkateter for traumatisk pneumothorax av traumeteamet (EP & kirurger) som innledende pasientbehandling viste ingen signifikante forskjeller i bruk av mekaniske ventilasjoner, antall rørdager og ANTALL ICU-dager (Kulvatunyou 2011). Faktisk viste en annen retrospektiv gjennomgang av 202 stabile traumepasienter fordelene med pigtailkatetre til brystrør. I denne studien ble pigtails og brystrør plassert for lignende indikasjoner (pneumothorax, hemothorax, empyema og effusjon) og generelle komplikasjonsrater var like blant de to gruppene, bortsett fra frekvensen av fibrothorax som var signifikant lavere for pigtails enn brystrør (Rivera 2009). Til tross for disse og flere andre studier som sammenligner pigtailkatetre til brystrør, må videre forskning, spesielt prospektive studier, utføres for å ytterligere karakterisere indikasjoner på pigtails versus brystrør.siden væskestrømmen er avhengig av rørets indre diameter og væskeviskositet, har pigtails generelt vært begrenset til drenering av luft eller tynne, frittflytende væsker. Dermed er optimale kandidater for pigtails stabile pasienter som presenterer ED med pneumothorax eller ny pleural effusjon. I tilfelle av pleural effusjon kan en lateral decubitus CXR oppnås for å vurdere bevegeligheten og dermed viskositeten til effusjonen som pigtails preform bedre med mindre viskøse væsker.

fjern sprøyten fra nålen og pass ledevaieren inn akkurat nok til å fjerne nålen. Det meste av styrekabelen skal henges ut. Hvis det settes for langt, vil det være vanskelig å lede pigtailkateteret overlegent inn i brystets topp.

Pigtailkateter hos pediatriske pasienter

litteraturen som evaluerer brystrør med stor versus liten boring hos pediatriske pasienter, er mindre robust enn hos voksne. Men flere studier (Dull 2002, Kuo 2013) tyder på at, som hos voksne, pigtails har lignende effekt og komplikasjoner priser til konvensjonelle bryst rør i behandling av spontane pneumothoraces.

Venstre: Lag et lite snitt i huden ved siden av ledningskabelen akkurat som i sentral linjeinnsetting, og før deretter dilatoren over ledningen og inn i pleuralrommet. Du bør føle dilatatoren «gi vei» når du er inne. Kontroller at ledningskabelen beveger seg fritt inn og ut av dilatatoren gjennom hele denne prosessen for å unngå å knuse ledningen.

Høyre: Fjern sprøyten fra nålen og pass ledevaieren inn akkurat nok til å fjerne nålen. Det meste av styrekabelen skal henges ut. Hvis det settes for langt, vil det være vanskelig å lede pigtailkateteret overlegent inn i brystets topp.

Case Konklusjoner

begge pasientene får perkutant plassert pigtail katetre. Prosedyrene utfolder seg med minimal ubehag, og de setter pris på deres mobilitet og forbedring av symptomer. Som deres pneumothoraces løse, de slippes hjem Med Heimlich ventiler og omfattende instruksjoner for vedlikehold (holde den omkringliggende huden ren, holde uttaket uhindret) og har klinikk oppfølging arrangert for pigtail fjerning noen dager senere.

Trinn for Trinn

1. Plasser pasienten i enten lateral liggende stilling eller liggende, med sengens hode opp 40-45 grader (best for pneumothorax) eller i sittestilling for bakre tilgang til effusjoner bakover.
2. Bestem det beste stedet for innsetting. FOR PTX er optimal plassering i sikkerhetstrekanten, avgrenset av sidekanten av brystmuskelen, latisimus dorsi-sidekanten og en linje langs det femte intercostalområdet på nippelnivået. Innføring her minimerer risikoen for skade på nerver, kar og organer. For effusjoner kan plasseringen endres basert på plasseringen av væsken på ultralyd (US). Selv om det hittil ikke er gjort studier som sammenligner ultralydveiledning med blind plassering av pigtails katetre, har studier med thoracentese vist reduserte komplikasjoner med ultralydveiledning.
3. Steriliser og drapere.
4. Mål det lille borekateteret (6-12f) mot brystet for å bestemme hvor langt det skal settes inn for plassering i det overlegne aspektet av brystet med alle sidehull i pleurhulen. Husk at pigtails lett kan trekkes tilbake, men kan ikke settes inn videre etter at prosedyren er fullført.Bedøv huden og dypere vev med stadig større nåler satt inn over det overlegne aspektet av ribben for å minimere skade på nevrovaskulært bunt som beveger seg langs det dårligere aspektet av ribben. Bedøv til parietal pleura. Pleura er spesielt følsom; vær sjenerøs med bedøvelse på dette stedet.
5. Legg finder-nålen med noen få ml sterilt vann slik at du kan visualisere aspirasjon av luft under innsetting. Sett nålen over det overlegne aspektet av ribben mens du trekker tilbake. En gang i pleuralrommet vil sprøytestempelet gi plass til aspirerende bobler i pneumothorax og pleuralvæske i effusjoner.
6. Fjern sprøyten fra nålen og før ledevaieren inn akkurat nok til å fjerne nålen. Det meste av styrekabelen skal henges ut. Hvis det settes for langt, vil det være vanskelig å lede pigtailkateteret overlegent inn i brystets topp.
7. Fjernet nålen slik at ledningen var på plass. Lag et lite snitt i huden ved siden av ledningstråden, akkurat som i sentral linjeinnsetting, og pass dilatoren over ledningen og inn i pleuralrommet. Du bør føle dilatatoren «gi vei» når du er inne. Kontroller at ledningskabelen beveger seg fritt inn og ut av dilatatoren gjennom hele denne prosessen for å unngå å knuse ledningen.
8. Pass pigtailen og dens trokar over ledningen, og sørg for at det siste sidehullet er innenfor pleuralrommet.
9. Fjern trokaren og ledevaieren, la pigtailkateteret være på plass, og sy pigtail til brystveggen på samme måte som konvensjonelle brystrør.
10. Plasser heimlich-ventilen på enden av pigtailkateteret og la den enten være åpen for luft eller koble til vanntetning med suging.
11. Få en bekreftende røntgen etter at prosedyren er fullført. Hele prosedyren bør ta 10-15 minutter.
12. en demonstrasjon av torakostomi med liten boring fra Al Sacchetti:http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

1. Benton IJ, Benfield GF. Sammenligning av en stor og liten kaliber rør avløp for håndtering av spontane pneumothoraces. Respir Med. 2009 Oktober;103 (10): 1436-40.
2. Kjedelig KE, Fleisher GR. Pigtail katetre versus storborede brystrør for pneumothoraces hos barn behandlet i beredskapsavdelingen. Pediatr Emerg Omsorg. 2002 August; 18 (4): 265-7.
3. Gammie JS et al. Pigtailkatetrene for pleural drainages: et mindre invasivt alternativ til tube thoracostomi. JSLS. 1999 Jan-Mar; 3 (1): 57-61.
4. Hassani B, Foote J, Borgundvaag B. Poliklinisk behandling av primær spontan pneumothorax i akuttmottaket på et samfunnssykehus ved hjelp av et småborekateter og En Heimlich-ventil. Acad Emerg Med. 2009 Juni; 16 (6): 513-8.
5. Jones PW, et al. Ultralydstyrt thoracentese: er det en sikrere metode? Bryst. 2003 Februar; 123 (2): 418-23.
6. Kulvatunyou N, et al. En prospektiv randomisert studie av 14-franske pigtailkatetre vs 28f brystrør hos pasienter med traumatisk pneumothorax: innvirkning på smerte på rørstedet og feilfrekvens. ØST Årlig Kirurgisk Montering, Muntlig papir 12, Jan 17, 2013.
7. Kulvatunyou N, Vijayasekaran A, Hansen A, Et al. To års erfaring med å bruke pigtailkatetre til å behandle traumatisk pneumothorax: en skiftende trend. J Traumer. 2011 November; 71 (5): 1104-7.
8. Kuo HC, et al. Småborede pigtailkatetre for behandling av primær spontan pneumothorax hos unge ungdommer. Emerg Med J. 2013 Mar; 30 (3): e17.
9. Lover D et al. Bts retningslinjer for innsetting av et brystavløp. Thorax. 2003 Mai; 58 Tillegg 2: ii53-9.
10. Liu YH, et al. Ultralydstyrte pigtailkatetre for drenering av ulike pleurale sykdommer. Am J Emerg Med. 2010 Oktober;28(8):915-21.
11. Repanshek ZD, Ufberg JW, Vilke GM, Chan TC, Harrigan RA. Alternative Behandlinger Av Pneumothorax. J Emerg Med. 2013 Februar; 44 (2): 457-466.
12. Rivera L, O ‘ Reilly EB, Sise MJ, et al. Liten kateter tube thoracostomy: effektiv i å håndtere brysttrauma hos stabile pasienter. J Traumer. 2009 Februar; 66 (2): 393-9
13. Thomsen TW, et al. Thoracentese, Videoer I Klinisk Medisin. N Engl J Med. 2006 Oktober 12;355(15):e16.

Dr. J. Michael Guthrie, Ben Azan Og George Lim er beboere på Mount Sinai Avdeling For Akuttmedisin