Innledning

siden 2005 har det intravitreale anti-vaskulære endotelial vekstfaktor (VEGF) – legemidlet bevacizumab (AVASTIN®; Genentech, USA) og etter godkjenning agentene ranibizumab (Lucentis®; Genentech, San Francisco, CA, USA) og aflibercept (eylea®; regeneron Pharmaceuticals, Inc., Tarrytown, NY, USA) brukes til å behandle flere typer retinale vaskulære sykdommer. For tiden er choroidal neovaskularisering (CNV) på grunn av aldersrelatert makuladegenerasjon, makulært ødem på grunn av retinal veneokklusjon, diabetisk makulært ødem, CNV på grunn av patologisk nærsynthet, sekundær CNVs og retinopati av prematuritet godkjent behandlingsmål. Injeksjonsintervaller i aktive lesjoner er vanligvis 4 uker mens flere behandlingsordninger er i bruk for å utvide dette området(F. Eks.1-3 Nye legemidler som brolucizumab (Beovu®; Novartis, Basel, Sveits) og Abicipar pegol (Abicipar®, Allergan, Dublin, Irland) har allerede blitt godkjent eller er i ferd med å bli godkjent. Brolucizumab (Beovu®) ER ET lavmolekylært humanisert scFv-antistofffragment VEGF MED enkeltkjede variabler (SCFV). Dette nye stoffet binder og hemmer tre hovedisoformer AV VEGF-A (VEGF 110, VEGF 121 OG VEGF 165). I tillegg forhindrer det interaksjon MED VEGFR – 1 og VEGFR-2 reseptorproteiner, og undertrykker dermed vaskulær permeabilitet, endotelcelleproliferasjon og neovaskularisering. Brolucizumab har en høyere affinitet enn bevacizumab for human VEGF-A og en sammenlignbar affinitet til ranibizumab. Det skal administreres hver 8-12 uker.4 Abipar-Pegol har høyere affinitet og lengre intraokulær halveringstid enn ranibizumab (>13 dager vs 7,2 dager). Dette antyder at dette nye stoffet også kan brukes som terapeutisk middel med lengre varighet og mindre hyppige injeksjoner.5,6

antall pasienter som trenger EN ANTI-VEGF-behandling, forventes å øke dramatisk de kommende årene på grunn av nye indikasjoner og en aldrende befolkning.7 nylig, data fra DRCR.net Protokoll s studie har ført til godkjenning av ranibizumab for behandling av proliferativ diabetisk retinopati.8 da disse pasientene i gjennomsnitt er yngre og krever enda lengre behandlingssykluser enn våt AMD-pasienter, vil antall injeksjoner per berørt øye fortsette å øke i fremtiden. Kumulative risikoer ved hyppige injeksjoner er resultatet.

de tre godkjente legemidlene fremstilles, lagres og distribueres i fire forskjellige beholdere. Ranibizumab leveres i to mulige beholdere. Først og fremst er endosehetteglasset introdusert på markedet, som trekkes inn i en sprøyte kort tid før injeksjon i operasjonssalen. Siden 2013 har en ferdigfylt sprøyte vært tilgjengelig I Eu, som også ble godkjent AV US Food And Drug Administration (FDA) i 2016. I Sentral-Europa er den ferdigfylte sprøyten for tiden den mest brukte sprøyten.9,10 Brolucizumab og aflibercept leveres for øyeblikket som opprinnelig ranibizumab som et endosehetteglass som trekkes opp i en sprøyte umiddelbart før injeksjon. En ferdigfylt sprøyte, som brukt mot ranibizumab, vil bli brukt mot brolucizumab I Europa. I August 2019 annonserte Regeneron en ferdigfylt sprøyte som skulle være tilgjengelig innen utgangen av året 2019 i USA.11 Bevacizumab er ennå ikke godkjent som et intravitrealt legemiddel. Produsenten forventes ikke å søke godkjenning. Bevacizumab tas derfor fra større hetteglass, som brukes og godkjennes for systemisk kjemoterapi, ved å blande apotek og deretter fylles i flere sprøyter. Disse sprøytene må oppbevares i kjøleskap på ca. 2°C til 8°C før bruk12 (Figur 1). Teoretisk, noen av disse behandlingstrinnene (compounding, påfylling, utilsiktet fryse og tine) bærer en økt risiko for aggregat og partikkel generasjon.

Figur 1 Eksempler på tre forskjellige intravitreale injeksjoner sprøyter. Venstre: filterkanyle og hetteglass med aflibercept Med Braun sprøyte med plugin 30g nål, midten: ranibizumab sprøyte MED luer lock 30g nål design, høyre: lavt volum tap sammensatte apotek 30g staket på nål sprøyte.

på grunn av de høye kostnadene ved intravitreale anti-VEGF-legemidler separerer apotek over hele verden alle disse stoffene for å kunne bruke hele mengden aktive ingredienser i hetteglassene eller sprøytene. De godkjente legemidlene tas dermed fra transport-eller injeksjonsbeholdere med så lite tap som mulig for å gjøre dem tilgjengelige for kirurger i enda lavere tapssprøyter. I tredjelandes land blir bevacizumab noen ganger ompakket direkte av oftalmiske kirurger, noe som medfører ytterligere risiko på grunn av mangel på standardisering og suboptimale forhold.

For tiden er det ingen verdensomspennende standarder i sprøytepreparering. Forurensning kan lett oppstå, og dette avhenger av mange faktorer. Selv volumet av EN ANTI-VEGF injeksjon kan variere opptil 25% på grunn Av de forskjellige sprøytesystemene som vist Av Loewenstein et al.13

denne gjennomgangen oppsummerer tidligere studier om risikofaktorer og bivirkninger av anti-VEGF injeksjoner og deres mulige løsninger.

Mulige Bivirkninger Fra Intravitreale Injeksjoner

Forhøyet Intraokulært Trykk

etter intravitreal injeksjon oppstår en kortvarig økning i IOP ofte, noe som kan forklares ved injeksjon av væskevolumet i glasslegemet.14,15 de beskrevne langsiktige iop-økningene er tydelig demonstrert i ulike store studier og saksrapporter og sakserier, men mekanismen er ennå ikke endelig avklart. For første gang rapporterte Bakri Et al16 en langsiktig ØKNING i IOP etter ranibizumabinjeksjoner, som krevde medisinsk behandling hos en liten serie på fire pasienter, og Kahook et al rapporterte lignende funn hos seks pasienter.17 i løpet av årene har flere andre studier blitt publisert med varierende antall pasienter som rapporterte forekomsten av langsiktig ØKNING i IOP etter behandling med injeksjoner med bevacizumab, ranibizumab eller aflibercept.17-30

En av studiene med flest pasienter (retrospektiv analyse AV STUDIEDATA FRA VIEW 1 og 2 fra totalt 2457 pasienter) viste en signifikant høyere økning i IOP i øynene etter ranibizumabbehandling enn hos pasienter etter afliberceptbehandling.31

I 2016 Gjennomførte Zhou Et al en meta-analyse av 5 randomiserte kontrollerte studier (rct) hos 1428 pasienter og 8358 pasienter fra 17 ikke-Rct.32 risikoen for en vedvarende økning i IOP etter ikke å ha ekskludert eksisterende drderamus-pasienter var høyere enn risikoen etter å ha ekskludert eksisterende drderamus-pasienter. I ikke-Rcter var den samlede prevalensen av forhøyet IOP 4,7% uavhengig av diagnostiske kriterier. Zhou et al fant en samlet prevalens av forhøyet IOP i 8.3% med kriterier for iop over 22 mmHg og 5 mmHg over baseline på 2 besøk under oppfølging. I tillegg kan de vise at antall intravitreale anti-VEGF-injeksjoner er forbundet med økt risiko for vedvarende økning i IOP (i denne studien mer enn 29 injeksjoner). Til slutt beregnet Zhou en 2 ganger risiko for å utvikle forhøyet IOP etter gjentatte intravitreale injeksjoner av anti-VEGF-midler.32

dessverre har alle publiserte studier som evaluerte økning i IOP etter anti-VEGF-injeksjoner blitt evaluert i ettertid og er derfor av begrenset verdi.

for å forklare den klinisk signifikante iop-økningen etter anti-VEGF-behandling, ble det fremsatt flere hypoteser. Disse inkluderer teorien om mekanisk traumer av trabekulært meshwork på grunn av tilbakevendende iop-topper forårsaket av injeksjonene og en reduksjon i vandig humorutstrømning på GRUNN AV VEGF-blokkering, muligens forårsaket av inhibering av nitrogenoksidsyntese eller ved betennelse eller obstruksjon av silikonmikrodropletter eller proteinaggregater med høy molekylvekt.33-35 en mulig toksisk effekt AV anti-VEGF-legemidlene på trabekulært meshwork ble også postulert, men selv ved mye høyere doser enn klinisk brukt, er det ingen toksisk effekt i laboratorietester.36

de forskjellige molekylære størrelsene (bevacizumab har en molekylvekt på 149 kDa, aflibercept på 115 kDa og ranibizumab på 48 kDa) ble også antatt å være årsaken til økt intraokulært trykk. I denne teorien antas det at stoffene akkumuleres i trabekulært meshwork hovedsakelig etter langvarig gjentatt administrasjon, noe som fører til reduksjon av utløpsmulighetene via direkte eller indirekte obstruksjon. En direkte hindring kan også skyldes akkumulering av silikonoljedråper eller proteinaggregater fra nålespissene og sprøytene som brukes.12,35,37 i en laboratorieanalyse av ompakket bevacizumab fra tre forskjellige sammensatte apotek I USA, var Kahook et al i stand til å oppdage proteinaggregater samt partikler ≥1 µ.12

wen et al utført to analyser for å undersøke om langvarig eksponering for anti-VEGF terapi er en risikofaktor for en reduksjon i utstrømningen anlegget og hvis pasienter med okulær hypertensjon var mer sannsynlig å oppleve en betydelig reduksjon i utstrømningen anlegget fra anti-VEGF behandling.38 studieresultatene fra 40 undersøkte pasienter viste en moderat reduksjon av utstrømning i øynene med et høyt antall injeksjoner (≥20) sammenlignet med deres ikke-injiserte medøyne. Disse funnene tyder på at økende antall anti-VEGF-injeksjoner er forbundet med en beskjeden nedgang i utstrømningsanlegget i gjennomsnitt. Hos pasienter med okulær hypertensjon ved baseline viste det injiserte øyet konsekvent nesten 2 ganger reduksjon i utstrømning sammenlignet med det ikke-injiserte øyet. Fra disse dataene konkluderte Wen et al med at okulær hypertensjon er en ekstra risikofaktor for fasilitetsreduksjon som respons på anti-VEGF-behandling. Den eksakte mekanismen for utstrømningsreduksjon er fortsatt ukjent.

Intraokulær Betennelse og Endoftalmitt

siden intravitreal administrering foregår under sterile kirurgiske forhold I de fleste land, har risikoen for kirurgiske komplikasjoner blitt sterkt redusert, med bakteriell endoftalmitt som langt den mest ødeleggende.

Flere små serier av intraokulær inflammasjon etter intravitreale injeksjoner av anti-VEGF som presenterer som uveitt er beskrevet i litteraturen.39 ikke-infeksiøs vitritis Er rapportert Av Williams et al. hos 0,10% etter 66 356 bevacizumab injeksjoner, 0,02% etter 26 161 ranibizumab injeksjoner og 0,16% etter 8071 aflibercept injeksjoner.40 en ekte immunreaksjon mot anti-VEGF-stoffet i seg selv kan være forklaringen på de sporadiske tilfellene der en rechallenge resulterer i en tilbakevendende uveitthendelse. De grupperte tilfellene som er beskrevet i litteraturen, skyldes imidlertid sannsynligvis et problem i forberedelses-eller leveringsprosessen.

To store populasjonsbaserte studier har blitt publisert de siste årene som analyserer endoftalmittfrekvensen etter intravitreal injeksjon.41,42

Baudin et al evaluerte forekomsten av akutt endoftalmitt etter intravitreal injeksjon av kortikosteroider eller anti-VEGF-midler i en landsdekkende studie I Frankrike. Med bare anti-VEGF-injeksjonene i betraktning ble 1,67 millioner injeksjoner evaluert fra den franske medisinske administrative databasen. Den totale insidensen av endoftalmitt var 0,020%, mens insidensen av endoftalmitt av ferdigfylte ranibizumabsprøyter var bare 0,013%. Den ferdigfylte sprøyten med ranibizumab hadde derfor redusert frekvensen av endoftalmitt med 40% sammenlignet med ranibizumab i hetteglass og med 46% for aflibercept i hetteglass.41

Storey et al analysert 243 754 injeksjoner av ranibizumab i 10 sentre I USA (2016 til 2017) Og Japan (2009 til 2017).42 den mistenkte frekvensen av endoftalmitt med en injeksjon av ranibizumab i et hetteglass var 0,026%, frekvensen av kulturpositiv endoftalmitt var 0,013%. Frekvensen av mistenkelig endoftalmitt i ferdigfylte sprøyter som inneholdt ranibizumab var 0,015% og 0,0026% for kulturpositiv endoftalmitt.

alle populasjonsbaserte studier har mange begrensninger som begrenser tolkningen av resultatene, ikke minst på grunn av studiedesign og metode for datainnsamling. Likevel er disse de mest omfattende dataene som noensinne er publisert om dette emnet. Begge studiene tyder på at frekvensen av endoftalmitt kan reduseres betydelig med ferdigfylte sprøyter.41,42

hovedårsaken til redusert risiko for endoftalmitt ved bruk av ferdigfylte sprøyter skyldes manglende behov for overføring av legemiddel til en annen sprøyte, og dermed redusere manipulasjonene. Dette resulterer i forbedret sikkerhet. Denne grunnen er i samsvar med publiserte endoftalmitt-serier assosiert med ompakket bevacizumab.43,44

Bande et al gjennomførte en meta-analyse for å undersøke om profylaktisk administrering av antibiotika reduserer endoftalmittfrekvensen betydelig. Dette kunne ikke bekreftes av analysen; tvert imot viste gruppen med antibiotikaadministrasjon en høyere grad av endoftalmitt (1,7 ganger). Også plasseringen av operasjonen (operasjonsstue eller poliklinikk) spilte ikke en rolle i endofthalmitis-frekvensen. Ifølge den nåværende studiesituasjonen kan peri – eller postoperativ administrering av antibiotika derfor forlates. Begge funnene har implikasjoner for pasientkomfort, samt for kostnader og effektivitet av intravitreal legemiddeladministrasjon.45

Silikonoljedråper og Proteinaggregater

i tillegg til den aktive ingrediensen injiseres andre uønskede partikler i øyet. Disse inkluderer silikonoljedråper som løsner seg fra det indre belegget på sprøyteveggene (Figur 2). Produksjonsprosessen av de fleste kommersielt tilgjengelige sprøyter er avhengig av silikonisering av den indre overflaten av sprøytesylinderen, noe som letter redusert kraft for å starte bevegelsen av stempelet og dets påfølgende gliding.46 videre kan transport og lagring føre til aggregering av proteinpartikler i sprøytene.

Figur 2 prepapillær silikonoljedråpe etter 30 intravitreale injeksjoner av anti-vegf-middel hos en pasient Med Våt Amd.

I American Academy Of Ophthalmology årlige undersøkelse presentert på 2018 Chicago Annual Meeting, ble 1019 oftalmologer (AMERIKANSKE Amerikanske og internasjonale) spurt om de hadde sett silikonoljedråper etter intravitreale injeksjoner av bevacizumab i løpet av det siste året. En 60,4% AV AMERIKANSKE Amerikanere og 27% av de internasjonale deltakerne svarte ja på dette spørsmålet, men uten at silikonoljedråpene var symptomatiske for pasientene. En 5,2% AV USA Amerikanske og 1.4% av de internasjonale oftalmologene har imidlertid allerede måtte utføre vitrectomies på grunn av symptomatiske silikonoljevesikler og 1,8% (USA) og 0,7% (internasjonalt) av de intervjuede oftalmologene svarte at noen pasienter har søkt søksmål.

det har vært kjent i noen tid at hvis silikonolje forblir i øyet i mer enn 12 til 18 måneder, kan den bli fanget av trabekulært meshwork og mü-cellene i netthinnen; dette antas også å forårsake en økning i intraokulært trykk.47

Som allerede nevnt, Rapporterte Kahook et al allerede i en laboratorieanalyse av partikler ≥1 µ og proteinaggregater i ompakket bevacizumab fra tre forskjellige sammensatte apotek i USA.12 Khurana et al. har estimert forekomsten av antatte intraokulære silikonoljedråper etter intravitreal bevacizumab-injeksjon i studiepopulasjonen I USA med insulinsprøyter til å variere fra 0,03% (3230 injeksjoner) til 1,7% (3402 injeksjoner) ved forskjellige tidsperioder.48 Bakri et al var i stand til å oppdage silikonoljedråper i 15 av 1529 injeksjoner i pasientpopulasjonen I USA (0,1%).35

På Den Annen Side Var Melo et al i stand Til å oppdage en meget høy andel på 68-76% med silikonoljedråper i glasslegemet etter intravitreale injeksjoner i Brasil. Jo større antall injeksjoner, desto høyere var sannsynligheten for å finne silikonolje. Oppmerksomhet er allerede trukket her til de klare forskjellene i sprøytesystemene som brukes i Brasil.49

Flere studier har vist at flikking eller omrøring av sprøytene resulterer i en høy mengde silikonoljedråper inne i sprøytene.37,50

forfatterne gjennomførte videre undersøkelser av partikkelantallet i to bevacizumab sprøyter fylt av forskjellige sammensatte apotek (Universitet og Eksternt), samt aflibercept hetteglasset og ranibizumab klar til bruk sprøyte tilgjengelig i Tyskland. Transportruten ble også tatt i betraktning.51

resultatene viste at kvaliteten på den ompakket bevacizumab fra universitetets apotek, aflibercept-hetteglasset og den silikoniserte ranibizumab-glasssprøyten var svært lik. En mye høyere partikkelbelastning (sett i undersøkelse ved lys obscuration) ble funnet i bevacizumab ompakket av det eksterne sammensatte apoteket. En årsak til høyere partikkelantall kan være staked-in nål, som bare ble brukt for ompakket narkotika.

innholdet i den ferdigfylte sprøyten med ranibizumab viste det laveste antallet proteinbaserte submikronpartikler i de fleste analysemetoder, selv om det bør bemerkes at konsentrasjonen av proteiner i ranibizumab-oppløsningen forventes å være lavest.

Ranibizumab viser høyeste kvalitet når det gjelder proteinbaserte submikronpartikler i de fleste analysemetoder som brukes. Imidlertid bør man huske på at proteinkonsentrasjon i ranibizumab er den laveste. I fremtidige studier som sammenligner ranibizumab ferdigfylt sprøyte med aflibercept hetteglass, kan i det minste korrelasjonen mellom partikkeltall antatt I VIEW 1 og VIEW 2 studieanalyser ikke lenger tas som grunnlag. Resultatene viste at ompakking ikke automatisk fører til dårligere kvalitet når det gjelder partikkelbelastning sammenlignet med «originale» produkter. Likevel ble det funnet at signifikante forskjeller allerede var observert i to bevacizumab-produkter ompakket fra forskjellige sammensatte apotek.

alternativer For Å Redusere Kontaminasjon og Bivirkninger

Knapt noe sprøytesystem er godkjent for intravitreale injeksjoner unntatt den ferdigfylte sprøyten med ranibizumab og aflibercept. For tiden vil det ikke være godkjent sprøytesystem for administrering av bevacizumab uten tilsvarende godkjenning av legemidlet.

Moisseiev et al kunne demonstrere at ulike typer sprøyter, til tross for å ha samme merking, leverer forskjellige volumer og dermed avviker vesentlig fra verdiene som kirurgen ønsker å administrere under injeksjonen.52 de tre sprøytemodellene som ble testet i denne studien injiserte et signifikant høyere volum enn den tilsiktede 50 µ. I den beskrevne studien viste sprøyteutformingen med lavt dødrom den høyeste reproduserbarheten av det leverte volumet. Sampat et al fant også signifikante avvik mellom 3,8% og 6% fra det planlagte injeksjonsvolumet på 0,05 mL ved undersøkelse av syv forskjellige sprøytesystemer.53 dette viser at det er nesten umulig å injisere nøyaktig samme mengde anti-VEGF i øyet. Siden forskjellige sprøyter har forskjellige lange slaglengder, bør kortest mulig slaglengde velges for å minimere silikonslitasje på sprøytens indre vegger.

Sammenlignet med utformingen av den påsatte sprøyten, har sprøyter med luer-kjegle en signifikant lavere forekomst av intravitreale silikonoljedråper som vist i studien «Standardbehandling versus Kortikosteroid I REtinal Veneokklusjon» (SCORE). Forfatterne tilskriver dette til det økte gjenværende rommet i nålnavet med luer-kjeglen.47

luer Lock-sprøyter beholder et restvolum på ca. 50 µ inne i sprøyten. Dette forhindrer at restvolumet, som sannsynligvis inneholder den største mengden silikonoljedråper fra veggene i den belagte sprøyten, injiseres i øyet. I kontrast har den staked-on sprøyteutformingen ingen slik gjenværende plass, så» nal » silikonolje injiseres i øyet hvis stemplet skyves helt ned i sprøytenes fat.47

derfor bør sprøyter uten påsatte nåler brukes for maksimal reduksjon av silikonoljepartikler, selv om disse sprøytene ikke er de mest reproduserbare i form av det nøyaktige volumet.

i laboratoriestudien Av Liu et al ble både ompakket bevacizumab sprøyter fra sammensatte apotek og direkte prøver av bevacizumab og ranibizumab hetteglass testet for innholdet av sub-synlige partikler og proteinaggregater.37 flere interessante mekaniske, temperaturavhengige og tidsmessige effekter på individuelle bevacizumab sprøyter ble undersøkt. Simulere støt ved 20 ganger å kaste en kjøleboks med sprøyter over 1,2 m til bakken, økte antall partikler i mikrostrømbilder 4,5 ganger. (silikonoljepartikler og proteinaggregater ble ikke differensiert). Gjentatt frysing, som kan oppstå med en smal posisjonering på en kaldpakke, førte også til en sterk økning i partikkelantallet; ved 5 ganger frysing/tining syklus ble partikkelantallet økt 7,5 ganger. Eksponering for lys i 8 uker økte partikkelantallet med 2,5 ganger. Lagring over 12 uker under optimale forhold viste ingen signifikant endring i partikkelnummer.

Lys, mekaniske støt samt gjentatt frysing og tining øker andelen partikler i bevacizumab sprøyter, noen ganger betydelig. Sprøyter skal derfor transporteres beskyttet mot lys. Lange transportruter øker uunngåelig risikoen for gjentatte mekaniske støt og bør derfor unngås, spesielt hvis transporttjenesten ikke er spesialisert på transport av følsomme medisinske varer. Ved pakking av transportkasser må det utvises forsiktighet for å sikre at sprøytene ikke kan komme i direkte kontakt med frosne kjølepakker og skal pakkes så støtsikker som mulig.Khurana et al beskrev en økning i forekomsten av intravitreale silikonoljedråper over en 7-måneders periode observert i deres praksis i 2016.48 ANDRE AMERIKANSKE leger har rapportert lignende funn. I løpet av den aktuelle tiden kan en endring i de brukte insulinsprøytene forklare økte silikonoljedråper, men det var ingen informasjon gitt fra produsenten.

Kirurger kan ikke overvåke og kontrollere hele produksjonsprosessen. Derfor er det viktig å ha et pålitelig apotek for hånden, som informerer kirurgen ved endringer i produksjonsprosessen, slik at kirurgen umiddelbart kan oppdage mulige abnormiteter.den ferdige sprøyten for ranibizumab introdusert Av Novartis i 2013 har allerede en rekke fordeler som skiller den fra enkle insulinsprøyter. Disse inkluderer et ikke-reaktivt borosilikatglass for optimalisert lagringsstabilitet, et ikke-uttrekkbart stempel og et såkalt» støttet silikoniseringsprosess » glass som reduserer mengden silikon på innsiden av sprøyten og dermed også overføring av silikonoljedråper til injeksjonsløsningen. Dette tillater en lagringsperiode på opptil 3 år.

Sammenlignet med hetteglass med separat medfølgende sprøyter og filterkanyler, har ferdigfylte sprøyter mange fordeler. Disse inkluderer nøyaktighet, rimelig, forbedret bekvemmelighet, sikkerhet og sterilitet. Men fordelene er enda mer vidtrekkende: bruk av ferdigfylte sprøyter reduserer risikoen for nålestikkskader som kan oppstå når du tar medisiner fra hetteglass, forbedrer doseringsnøyaktigheten og reduserer doseringsfeil. Økonomisk sett er den reduserte overfyllingen av sprøyten også fornuftig fordi minimering av narkotikaavfall betyr at kostnadene kan reduseres. Ytterligere fordeler med den ferdige sprøyten er de betydelige tidsbesparelsene ved tilberedning av sprøytene, men også raskere eliminering av luftbobler fra stoffene som skal injiseres. Den ferdige sprøyten forenkler injeksjonen betydelig, slik at i noen land kan injeksjoner av ikke-oftalmologer også utføres lettere, raskt og trygt.54,55

imidlertid er glasssprøyter som den godkjente ranibizumab ferdigfylte sprøyten utsatt for brudd og har en relativt stor vekt sammenlignet med plastsprøyter.Lode et al har nylig publisert en metode for påfylling AV anti-VEGF-legemidler i silikonoljefrie plastsprøyter i Norge.56 i testen som ble utført, kunne en stabilitet av anti-VEGF-legemidlene over 1 uke påvises. Videre studier er nødvendige for å gjøre denne ønskelige fyllingsmetoden tilgjengelig for andre land.

Konklusjon

de beskrevne studiene viser hvor viktig det er at oftalmologer som behandler pasienter med intravitreale injeksjoner, må være oppmerksomme på mulige endringer og beskrevne funn. Overvåking av pasienter med kjent forhøyet intraokulært trykk, som okulær hypertensjon eller pasienter med kjent glaukom, anbefales sterkt. Større, prospektive studier er nødvendig for å bedre forstå de nøyaktige konsekvensene av langvarig terapi med anti-VEGF-legemidler. Videre bør forekomsten av silikonoljedråper i glasslegemet etter flere anti-VEGF-injeksjoner observeres nøye. Pasienter bør også informeres, i tillegg til de kjente andre risikoene, om at akkumulering av silikonoljedråper kan forårsake synshemming. Håndtering av anti-VEGF sprøyter bidrar betydelig til antall injiserte partikler og bør derfor håndteres med forsiktighet. Valget av sprøyter som brukes, bør diskuteres og modifiseres med sammensatte apotek i samsvar med egenskapene som er skissert i denne artikkelen. I fremtiden vil ferdigfylte silikonfrie plastsprøyter med nøyaktig volumdispensering for optimal pasientbehandling være ønskelig.