Abstract

Pilonidal sykdom Er en kronisk hud og subkutan infeksjon som kommer fra sentrum av natal kløft, ofte strekker seg til baken. Det er mer vanlig hos menn enn kvinner og oppstår vanligvis mellom puberteten og 40 år. En vanlig teori er at pilonidal sykdom er forårsaket av inngrodd hår i midten av spalten, noe som resulterer i betennelse og infeksjon som strekker seg til baken. Presentasjon av pilonidal sykdom kan variere fra en asymptomatisk cyste, eller midtlinjen groper til kronisk betent cyste, store åpne sår i midtlinjen, lang drenering sinus kanalen, eller en akutt abscess. Bare i svært sjeldne tilfeller er bildebehandling nødvendig. Behandling avhenger av sykdomsmønsteret. En akutt abscess behandles med drenering og antibiotika, mens en kompleks eller tilbakevendende infeksjon behandles kirurgisk med enten eksisjon av en cyste eller unroofing av en sinus kanal. Rekonstruktiv klaff teknikker Som Bascom cleft lift prosedyre, Karydakis klaff, rhomboid, Eller Z-plasty kan gjøres for å redusere risikoen for tilbakefall ved å forlate mindre arrvev og flatere regionen mellom baken. Nyere data har antydet at av midtlinjen snitt nedleggelse kan føre til en lavere risiko for tilbakefall.1 Her presenterer vi saken om en mannlig pasient som tidligere hadde hatt klaffoperasjon for pilonidal sykdom, men opplevde tilbakefall og utvikling av sinusvei. På grunn av sykdommens omfattende natur er det nødvendig med en dyp klaff for å mobilisere vev og lukke det eventuelle såret.

Case Oversikt

Bakgrunn

Pilonidal sykdom, som kommer fra det latinske «pilus» som betyr » hår «og» nidus «som betyr» reir», er karakterisert som tilstedeværelse av sinus traktater eller natal kløft » groper.»Trodde først å være en arvelig sykdom, er det nå anerkjent som sekundær til hårsekken obstruksjon og påfølgende cyste dannelse og mulig brudd med etableringen av sinus traktater eller abscesser. Selv om det først ble beskrevet på 1800-tallet, kom mye av de opprinnelig rapporterte dataene om sykdommen under Andre Verdenskrig, da nær 80.000 amerikanske soldater ble behandlet for sykdommen. Kalt» Jeep riders’ sykdom», kirurgisk behandling var forbundet med dramatisk dårlige resultater og førte til den historisk gunstige konservative tilnærmingen. I en kohortstudie over 17 år krevde bare 23 av 150 tilfeller (ca. 15%) en operasjon, og for de som presenterer en akutt abscess, kan over 60% av pasientene håndteres med enkel snitt og drenering.2 nesten utelukkende å presentere først hos unge voksne, menn fortrinnsvis over kvinner, har den en beregnet forekomst på 26 per 100 000 individer.3 Tilnærminger til behandling varierer betydelig, noe som fører til en tilhørende inkonsekvens i utfall og tilbakefall som varierer fra 0-46% når man vurderer alle teknikker sammen.4

Pasientens Fokuserte Anamnese

vår pasient presenterte den tilbakevendende pilonidale sykdommen etter å ha mottatt en beskrevet spalteløftprosedyre ved et annet anlegg. Postoperativt utviklet han en tidlig gjentakelse med en tilhørende lang sinusvei. Bare pasienter som mislykkes konservativ behandling henvises til kirurgi. Pasienter blir bedt om å bruke hibiclens løsning for å vaske spalten i dusjen daglig og utføre hårfjerning i spalten to ganger per måned. Vanligvis kreves minst 3 måneders ikke-operativ behandling før planlegging av kirurgi for å sikre at pasientene er i samsvar med konservativ behandling og for å se om konservativ behandling mislykkes.

Fysisk Eksamen

en pre-op fysisk eksamen utføres to uker før planlagt operasjonsdato for å sikre at det ikke er akutt infeksjon. Pasientene evalueres vanligvis minst 2 ganger over en periode på minst 3 måneder for å se om kirurgi virkelig er berettiget og for å utelukke andre forhold som Crohns sykdom eller hidradenitt suppurativa. På undersøkelsestidspunktet bør barbering av håret rundt gluteal spalten utføres, og pasientene skal forsynes med antibakteriell såpe som skal brukes daglig.

Imaging

typisk er en historie og fysisk undersøkelse sammen tilstrekkelig for diagnose av en pilonidal cyste, uten behov for ytterligere avbildning eller laboratorieevaluering.

Naturhistorie

for pasienter med asymptomatisk sykdom er observasjon med barbering og oppmerksomhet på hygiene alene tilstrekkelig da de fleste pasienter ikke vil oppleve sykdomsprogresjon. Symptomatisk sykdom kan imidlertid klassifiseres og behandles i henhold til nivået av vevsaffeksjon. De med en akutt pilonidal abscess kan i utgangspunktet behandles med enkel snitt og drenering med helbredelse ved sekundær intensjon. Pasienter med tilbakevendende infeksjoner vurderes for en endelig operasjon i fremtiden hvis det ikke er medisinsk behandling. For mer kompleks sykdom, inkludert pasienter med sinus traktater, drenering, eller tilbakefall, kirurgisk excision med off-midtlinjen nedleggelse bør tilbys hvis medisinsk behandling mislykkes. Medisinsk terapi inkluderer lokal hygiene med hibiclens og hårfjerning, samt ett eller flere kurs av bredspektret antibiotika som Augmentin.

Behandlingsalternativer

Behandlingsalternativer er mange og kontroversielle, noe som fører til at mange kirurger som er mindre kjent med pilonidal sykdom utsettes for gamle eller utdaterte teknikker. Brede kategorier for behandling inkluderer excision med åpen helbredelse, midline closure teknikker, off-midline nedleggelser og begrensede excisions. I tillegg har nye, minimalt invasive tilnærminger begynt å dukke opp som alternativer til tradisjonell kirurgisk behandling.Excision med åpen helbredelse ved sekundær intensjon er den vanligste tilnærmingen og studeres ofte i motstykke med excision og primær lukning.5 selv om helbredende priser er raskere med primær lukning, øker risikoen for tilbakefall også.

midline closure innebærer en komplett excision med primær lukning med mål om å akselerere sårheling. Denne tilnærmingen er imidlertid plaget av sårdehiscens, tilbakefall og infeksjon, mest sannsynlig på grunn av den høye spenningen som er plassert på såret med aktivering av gluteal muskler og et miljø som er gunstig for bakteriell vekst. Som sådan, er det mest sannsynlig lite eller ingen plass for denne teknikken med fremme av av midtlinjen klaff nedleggelser.6

Off-midline nedleggelser, bidrar til å behandle sykdom ved å flate gluteal kløft og redusere hår opphopning og irritasjon og kan utføres via En rekke teknikker, inkludert Karydakis klaff, Limberg, Bascom kløft heis, Og V-Y avansement klaff. En gjennomgang artikkel fra 2010 Av Humphries et al. I Kirurgiske Klinikker I Nord-Amerika tilbyr en teknisk gjennomgang av de ulike tilnærminger og interesserte lesere oppfordres til å referere til denne artikkelen for mer detaljer.7 Kort sagt er de forskjellige tilnærmingene i stor grad sammenlignbare, og utvalget påvirkes hovedsakelig av kirurgens preferanse og erfaring; Selv Om Limberg-og Karydakis-klaffene fortsatt er de mest studerte til dags dato. For tilbakevendende sykdom spesielt, men som i tilfellet presentert her, Bør Bascom cleft lift-prosedyren vurderes.8

Begrensede eksisjonsteknikker har vist løfte om å ha lav sykelighet med akseptable tilbakefall og kosmese. I motsetning til snitt og drenering, eksisjon av hele sinus eller deroofing og utskrapning uten fullstendig eksisjon kan være et utmerket alternativ for pasienter med begrenset sykdom, men som med enkel eksisjon, den største ulempen til denne tilnærmingen er forsinket sårheling med sekundær intensjon.

Til Slutt, mens ikke helt studert, nye teknikker som fibrin lim,9 fenol behandling,10 endoskopisk tilnærminger,11 pit plukking,12 og negative trykk bandasjer viser løfte. For pasienter som ikke er i stand til eller uvillige til å tolerere en operasjon, eller de som ønsker en rask retur til arbeidstid, kan disse tilnærmingene bli mer relevante etter hvert som flere data kommer fram. Også, mens data er begrenset, rapporterer mange av disse teknikkene 80-85% kur rate. Av de 15% som feiler, er en spaltløft indikert. Forfatterne har notert et mønster i sin egen praksis at langsiktig sykdomshåndtering ofte oppnås gjennom ikke-invasive midler hos 85% av våre pasienter

Begrunnelse for Behandling

Behandling av pilonidale sykdomssentre rundt symptombehandling og psykososiale hensyn som er relevante for den unge demografiske oftest berørte. Morbiditeten forbundet med smerte og lavere livskvalitet må balanseres mot andre livskvalitet tiltak som er relevante for denne gruppen, inkludert retur-til-arbeid ganger, smerte forbundet med selve operasjonen, tid til sårheling, risiko for tilbakefall som krever intervensjon, og risiko for komplikasjoner.8 Vurdering av disse faktorene kan endre behandlingsmetoden, da ulike tilnærminger gir et spekter av risiko vs. fordeler som beskrevet ovenfor. For pasienter med akutt abscess, snitt og drenering, er alt som trengs for å oppnå et tilbakefall fritt utfall i nær 60% av pasientene, og er primært ment å redusere smerte og risiko for sepsis.13

Spesielle Hensyn

Pasienter med tilbakevendende sykdom etter kirurgisk behandling er mest sannsynlig å kreve en kompleks, klaffbasert rekonstruksjon og bør henvises til en spesialist som er kjent med behandling av tilbakevendende sykdom.

Diskusjon

her presenterer vi tilfelle av tilbakevendende pilonidal sykdom behandlet Med En Bascom-spalteløftprosedyre.

målet med denne prosedyren er å fjerne alt det syke vevet og utslette spalten med en off-midline klaffdannelse. Før innsnitt injiseres en lokalbedøvelse rundt det operative feltet og et elliptisk snitt blir gjort. Snittet kommer så nær midtlinjen som mulig på den berørte siden og utfører lateralt på den berørte siden for å omfatte alt det syke vevet. For denne spesielle prosedyren, midtlinjen snittet ble flyttet litt lateralt i påvente av arrvev være til stede og forstyrrer disseksjon. Hemostase er kritisk gjennom hele prosedyren, da det svært vaskulære og betente vevet her øker risikoen for hematomdannelse og påfølgende infeksjon.disseksjonen svinger mot den berørte siden, og mønstergjenkjenning her er nøkkelen når det gjelder å identifisere en fargeendring fra sunt, gult fett til sykt, lilla eller brunt vev. Det er viktig å fjerne alt det syke vevet samtidig som det sikres at nok sunt vev blir etterlatt for å lette sårheling.

etter fjerning av det syke vevet fortsetter disseksjonen ned til gluteus maximus-muskelen for fascial frigjøring og klaffdannelse. Igjen, for dette svært vaskulære området, er grundig hemostase kritisk for forebygging av postoperativ hematom. Hvis en fascial utgivelse ikke er nok til å maksimere spenningsreduksjon eller trekke klaffen over, kan hud-eller subkutane fettflapper også opprettes for å lukke klaffen og minimere spenningen. Som en generell regel er en 5cm utgivelse tilstrekkelig, men erfaring og intraoperativ evaluering vil selvsagt diktere mindre endringer eller justeringer for å sikre tilstrekkelig klaffdekning og spenningsfrigjøring. For å redusere spenningen, er det ofte nødvendig med en 2-3 cm full tykkelse fasciocutaneus-frigjøring på den upåvirkede siden for å lukke såret. Mens dette reduserer spenningen, bringer det også snittet nær midtlinjen. Kirurgen må passe på å gjøre så lite mobilisering som mulig på den upåvirkede siden, samtidig som spenningen minimeres.

Før oppstart av lukking, er en 10-Blake avløp plassert i den nyopprettede potensielle plass som vil bli fjernet mellom dag 5-10 typisk. Lukkingen skjer i fem lag, som begynner med et dypt lag som involverer dypfett og enhver frigjort, intakt fascia ved hjelp av en 2-0 polydioxanon (PDS) sutur for å dra nytte av monofilamentets reduserte infeksjonsrisiko. Når det første laget er samlet sammen og spenningen er redusert, brukes det andre laget AV PDS sutur i det dype laget for å forsterke og ytterligere heve og bringe snittet av midtlinjen. Grundig utførelse, når man nærmer seg dette dype laget, er av største betydning for å fullt ut løfte og utrydde spalten. Det dype laget følges deretter av et lag på 2-0 Vicryl i den dype dermis, og legger stor vekt på den kaudale enden av spaltløftet. 3-0 Vicryl på en liten nål brukes til å reapproximate dermis som ikke er perfekt justert med 2-0 Vicryl. Suturene er kuttet kort for å minimere «spytte» fra snittet. Det endelige laget av lukning er en 3-0 Monokryl for fullstendig tilnærming og spenningsreduksjon.

såret er kledd I Steri-Strips og polstret med gasbind og fluffed dressinger. Pasienten blir bedt om å ta svampebader bare og å forlate dressinger og avløp på plass til første avtale 5-6 dager etter operasjonen. Inntil dette besøket blir pasienten bedt om ikke å legge noe press på såret annet enn ved bruk av badet. Avløpet fjernes vanligvis når dreneringen er serøs og mindre enn 30cc per dag.Monokrylstingene fjernes ved det to ukers postoperative besøket, og pasienten er barbert av alt hår i det omkringliggende området, noe som er en kritisk komponent for å holde såret rent og fri for tilbakefall. Ved en måneds postoperativ besøk får pasienter lov til å gjenoppta alle normale aktiviteter uten begrensninger dersom såret har helbredet på riktig måte. Det er forventet at ca 80-85% av pasientene vil utvikle seg uten noen komplikasjoner overhodet, og 10-15% av pasientene vil ha noen mindre sår åpning som kan administreres på kontoret. Oppfølgingsbesøk vil fortsette på tre måneder, seks måneder og ett års mark, hvoretter pasienten kan slippes ut.

Utstyr

ingen spesialutstyr ble brukt til denne operasjonen.

Avsløringer

Ingenting å avsløre.

Samtykkeerklæring

pasienten nevnt i denne videoartikkelen har gitt sitt informerte samtykke til å bli filmet og er klar over at informasjon og bilder vil bli publisert på nettet.

Sitater