Hepatofugale veneuze Portaalstroom: van normaal naar pathologisch
A B S T R A C T
segmentaal of diffuus, een hepatofugale bloedstroom is bijna altijd pathologisch. Door de jaren heen heeft Doppler-echografie zijn positie behouden als een van de meest toegankelijke en fysiologische beeldvormingstechnieken om de richting van de portale bloedstroom te evalueren. De opsporing van een omgekeerde stroom is belangrijk aangezien het patiëntenzorg en resultaat kan veranderen.
trefwoorden
lever, hepatofugaal, hepatopetaal, hoofdpoortader
Inleiding
de lever is een van de meest vasculariseerde organen van het menselijk lichaam. Geschat wordt dat 10-15% van het totale bloedvolume van het lichaam in de lever zit. De vasculatuur levering is dubbel met ongeveer 30% van arterieel bloed en 70% van veneus bloed. Hoewel er veel variaties zijn, komt de arteriële instroom (leverslagader) meestal voort uit de coeliakie romp en zorgt voor zuurstofrijk bloed. De veneuze instroom (poortader) voorziet de lever van gedeoxygeneerd bloed dat wordt afgevoerd uit de bovenste en onderste mesenterische aderen, de miltader, de linker maagader en de blaasader (figuur 1a). De zuurstofhoudende en gedeoxygeneerde bloods mengen zich in de hepatische sinusoïden en vervolgens worden afgevoerd in de hepatische aderen en de inferieure vena cava naar de uitstroom systemische circulatie.
De term “hepatopetaal “wordt gebruikt om een bloedstroom te beschrijven die naar de lever is gericht, terwijl de term” hepatofugal ” betekent dat de bloedstroom uit de lever wordt geleid. In de normale portale veneuze circulatie, de bloedstroom is hepatopetaal en wordt gericht van het maagdarmkanaal, de milt en de alvleesklier naar de lever (figuur 1b). Op enkele uitzonderingen na is een hepatofugale stroom in het veneuze portaalsysteem altijd pathologisch. De richting van de bloedstroom kan het best worden aangetoond met behulp van Doppler-echografie, een snelle, niet-invasieve en fysiologische evaluatie. Nochtans, kan het ook door invasieve technieken zoals angiografie worden beoordeeld. Een normale portale bloedstroom bij Doppler echografie is laminair (figuur 1c). Lichte golvingen in verband met ademhalingsbewegingen en hartslagen zijn normaal en worden vaak gezien bij jongere patiënten (figuur 1d). De gemiddelde gemiddelde snelheid in de tijd varieert tussen 20 cm/s en 40 cm/s in de hoofdpoortader (MPV). Detectie van een hepatofugale portaalstroom is belangrijk, omdat is aangetoond dat deze in verband wordt gebracht met een slechtere klinische uitkomst na levertransplantatie en een over het algemeen lager overlevingspercentage bij cirrotische patiënten.
I normale hepatofugale flow
Er zijn slechts enkele zeldzame situaties waarin een segmentale omgekeerde portale flow kan worden waargenomen en als normaal kan worden beschouwd. De eerste wordt gevonden wanneer een levertransplantatiepatiënt een grote transplantatie heeft gekregen voor zijn lichaamsgrootte. In die situatie, wanneer de patiënt zich in de dorsale decubitus positie bevindt, kan een hepatofugale linker poortader worden waargenomen op Doppler-echografie. Wanneer de patiënt aan zijn linkerkant wordt gedraaid, verschuift de positie van de lever naar het centrum en verandert de hemodynamica. De vasculaire weerstand van de linker poortader daalt en de eerder hepatofugale bloedstroom wordt hepatopetaal (Figuur 2).
de tweede situatie waarin het als normaal wordt beschouwd om een segmentale hepatofugale portaalstroom te vinden is bij patiënten met een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS). Bovendien is aangetoond dat een hepatopetale stroom zeer voorspellend is voor een disfunctionele shunt, vooral als eerdere Doppler-echografie een hepatofugale stroom meldde. Het doel van een TIPS is om portale decompressie te bereiken door de lever en zijn pathologische hoge vasculaire weerstand te omzeilen. Na het creëren van een alternatieve low resistance outflow pad, zal de intrahepatische portale stroom worden omgeleid, zelfs als het betekent omkeren, om zijn weg naar de hepatische ader en de systemische circulatie te vinden. Bij Doppler-echografie kunt u een hogere snelheid in de MPV verwachten (> 40 cm/s), een piek systolische snelheid > 50 cm/s in de topografie en ten minste één hepatofugale hoofdportaalader, afhankelijk van de topografie van de topografie van de topografie (figuur 3).
figuur 1: normale anatomie en Doppler ultrasound bevindingen. a) figuur van een vooraanzicht van de arteriële en veneuze vasculatuur levering van de lever, b) figuur van de normale hepatopetale portale veneuze circulatie, c) Doppler echografie van een normale laminaire hepatopetale hoofd portaal ader en d) Doppler echografie van lichte golvingen in verband met ademhalingsbewegingen en hartslag bij een jonge patiënt. Let op de rechterkwab hyperechoic laesie (hemangioom).
Figuur 2: levertransplantatiepatiënt. Inferieure weergave van de lever met vasculaire weerstand modificaties van dorsale decubitus naar linker laterale decubitus.
II pathologische hepatofugale stroom
zoals eerder vermeld, is een retrograde stroom in het veneuze portaalsysteem, op enkele uitzonderingen na, altijd pathologisch. We zullen de verschillende oorzaken van een hepatofugale stroom beschrijven door ze in twee groepen te verdelen. De eerste groep zal focale of segmentale inversie beschrijven, terwijl de tweede groep diffuse portale flow inversie zal bespreken.
Figuur 3: TIPS. a) ultrasound beeld in B-modus, b) ultrasound beeld in Doppler van A-punten met segmentale intrahepatische hepatofugale bloedstroom en aliasing artefact van de hoge snelheid in de punten en c) normale piek systolische snelheid >50 cm/s in de punten.
III segmentale portale inversie
intrahepatische hepatofugale bloedstroom kan worden gevonden in zowel de rechter-als de linkerhepatische kwabben. De focale verandering in de bloedstroomrichting is een indicator van een Loco regionaal proces dat de vasculaire weerstand van de lever beïnvloedt.
IV Arterio-portal shunt
Arterio-portal shunts (APS) bestaan uit een abnormale verbinding tussen een hoge druk voedende slagader en een lagedruk drainerende ader. Deze shunts kunnen tumorous zijn, bijvoorbeeld in een hepatocarcinoom (figuur 4a) of een levermetastase waar ze het gevolg zijn van tumorale invasie of tumorale compressie van de leverader, of niet-tumorous, bijvoorbeeld na een trauma of een leverbiopsie in een transplantatie patiënt.
Figuur 4: Segmental portal inversie. a) figuur en Doppler echografie van een hepatocarcinoom in een cirrotische lever met een hepatofugale drainerende ader, b) figuur en B-modus echografie van een hepatische veneuze trombose en c) Doppler echografie in een geval van Budd Chiari syndroom. Let op de kleine omvang van de rechter lever, de hepatofugale hoofd poortader en de ascites.
V levertransplantatie-veneuze trombose in de lever
hepatische veneuze trombose is zeldzaam en is slechts verantwoordelijk voor ongeveer 5% van de vasculaire complicaties bij levertransplantatiepatiënten. Hoewel zeldzaam, kunnen aderobstructies optreden in de postoperatieve periode of als een vertraagde complicatie in verband met littekenweefsel. Met deze entiteit moet rekening worden gehouden bij het uitvoeren van Doppler-echografie, aangezien deze, indien onbehandeld, kan leiden tot transplantaatfalen (figuur 4b).
VI Budd Chiari syndroom
bij het Budd Chiari syndroom is de uitstroomobstructie ook gerelateerd aan de trombose van de hepatische aders of het terminale gedeelte van de inferieure vena cava . Deze obstructies zijn het gevolg van een cruoric trombus of een tumorale endovasculaire extensie. De ultrasone bevindingen hangen af van het aantal betrokken aders en de snelheid van het begin. Wanneer de obstructie wordt gevonden in een enkele locatie, Doppler echografie toont segmentale portale ader inversie terwijl wanneer de obstructie diffuus is, de echografie toont tekenen van portale hypertensie met een diffuse portale stroom inversie (figuur 4c). Naast een hepatofugale bloedstroom, Doppler echografie kan aantonen dat de afwezigheid van bloedstroom in de hepatische aderen, veno-veneuze hepatische shunts en hypertrofie van de caudate kwab en zijn drainerende ader (het enige leversegment draineren direct in de inferieure vena cava).
VII Diffuse portale inversie
Diffuse hepatofugale bloedstroom is een indicator voor portale hypertensie. De meest voorkomende oorzaak is levercirrose, maar andere etiologieën zoals congestief hartfalen en acuut leverfalen kunnen verantwoordelijk zijn voor dezelfde echografie bevindingen.
Figuur 5: Diffuse portaalinversie. a) Doppler echografie beeld van diffuse hepatofugale bloedstroom in eindstadium levercirrose, b) figuur van een cirrotische lever, c) Doppler echografie beeld van milde congestief hartfalen en b) Doppler echografie beeld van eindstadium congestief hartfalen.
VIII cirrose en portale hypertensie
Non-forward portal flow bij cirrotische patiënten is een teken van gevorderde portale hypertensie en gevorderde leverfunctiestoornissen . Deze patiënten hebben een beduidend lager overlevingspercentage dan die met een voorwaartse portaalstroom . Het mechanisme kan worden verklaard door de verandering van het parenchym, de ontwikkeling van fibrose, de toename van de vasculaire leverweerstand en de ontwikkeling van zowel kleine obstructie van de leverader als diffuse arterio-portale shunts (figuur 5a, 5b) . In de vroege stadia van cirrose daalt de maximale systolische snelheid in de MPV tot minder dan 20 cm/s. Met de tijd, en in correlatie met de progressie van de ziekte en de Child-Plug score, daalt de snelheid nog verder (
IX congestief hartfalen met tricuspidalisregurgitatie
het mechanisme bij patiënten met hartfalen is anders. Inderdaad, bij cirrotische patiënten wordt de toename van vasculaire weerstand gevonden in de lever. Bij patiënten met congestief hartfalen bevindt de toename van de vasculaire weerstand zich op het uitstroomkanaal van de lever: de leveraderen en de inferieure vena cava. Op Doppler echografie, de portale bloedstroom toont golvingen die afkomstig zijn van de overdracht van de hartslag (figuur 5c, 5d).
X acuut leverfalen
Fulminant leverfalen wordt gekenmerkt door een acuut leverletsel in afwezigheid van een onderliggende chronische leverziekte. Er zijn vele oorzaken die kunnen leiden tot acuut leverfalen en de diagnose is niet altijd duidelijk. Bij real-time Doppler-echografie kunt u een hepatofugale MPV, een afname van leverechogeniciteit en een heterogeen parenchym vinden.
XI geneesmiddelgeïnduceerde acute hepatitis
geneesmiddelgeïnduceerde acute hepatitis wordt veroorzaakt door een toxische hoeveelheid van een bepaald geneesmiddel, toxine of supplement (vitamine, kruiden). De diagnose wordt hoofdzakelijk vastgesteld op klinische geschiedenis, druggebruik geschiedenis en laboratoriumtests maar artsen kunnen galobstructie uitsluiten en een echografie voorschrijven.
XII levertransplantatie-acute cellulaire afstoting
Acute cellulaire afstoting is zeldzaam, maar blijft een belangrijke oorzaak van verhoogde mortaliteit bij levertransplantatiepatiënten . Het mechanisme is complex met een belangrijke inflammatoire infiltratie langs het portaalkanaal evenals cholangitis en endothelitis (venulitis). Hoewel de gouden standaard blijft de leverbiopsie, Doppler echografie is nuttig voor de differentiële diagnose (vasculaire en gal complicaties). In het geval van acute cellulaire afstoting is de periportale ruimte hyper echoic met een verminderde snelheid MPV of hepatofugale MPV. U kunt ook hepatomegalie opmerken, een verzwakking van de intrahepatische galwegen en een verzwakking van de intrahepatische takken van de leverslagader.
XIII sinusoïdaal obstructie syndroom
sinusoïdaal obstructie syndroom wordt gekenmerkt door een niet-trombotische occlusie van de terminale hepatische venules en de hepatische sinusoïden. De luminale vernauwing, veroorzaakt door endotheliumcelletsel en zwelling, is verantwoordelijk voor een toename van de vasculaire weerstand en dus portale hypertensie. De vroege manifestaties op Doppler-echografie zijn een verminderde snelheid hoofdportaal ader, hepatomegalie, verdikking van de galblaaswand, een snelle toename van de miltgrootte en ascites. Met de tijd, en in correlatie met de ernst van de ziekte, Doppler echografie kan portale stroom inversie tonen.
conclusie
in lijn met recente studies en een beter inzicht in de complexe vasculatuur van de lever, blijft Doppler-echografie een van de meest toegankelijke en fysiologische beeldvormingstechnieken om het veneuze portaalsysteem te evalueren. Op enkele uitzonderingen na is een hepatofugale bloedstroom, segmentaal of diffuus, altijd pathologisch en de detectie ervan is belangrijk omdat het een belangrijke rol speelt in de patiëntenzorg en het resultaat.
belangenconflicten
alle auteurs stemmen in met publicatie en rapporteren geen belangenconflicten.