orthostatische intolerantie is een verwarrend onderwerp. Sommige verwarring komt voort uit recente appreciatie van de klinische varianten van de voorwaarde, wat komt voort uit het opkomende begrip van zijn diverse onderliggende pathofysiologieën, en wat komt voort uit zijn nomenclatuur, die minstens elk jaar lijkt te veranderen.

De term orthostase betekent letterlijk rechtop staan. Orthostatische intolerantie (Oi) kan worden gedefinieerd als “de ontwikkeling van symptomen terwijl rechtop, tijdens het staan die worden verlicht door ligfiets.”Hoewel het gebruik van een term zoals orthostatische intolerantie logischerwijs de aanwezigheid van tekenen en symptomen impliceert wanneer rechtop, variaties in de bloedstroom en Bloeddruk (BP) Regulatie worden ook gevonden wanneer liggende of zittende, maar deze kunnen speciale apparatuur vereisen om te detecteren en daarom kan niet gemakkelijk waarneembaar zijn totdat orthostatische stress wordt duidelijk.

staan vereist het samenspel van bloedvolume -, fysische, neurologische, humorale en vasculaire factoren die de effecten van gravitationele veneuze pooling compenseren. Onder normale omstandigheden hebben acute humorale veranderingen weinig te maken met de eerste reactie op rechtop staan, maar kunnen een belangrijke rol spelen tijdens chronische orthostatische intolerantie of relatief laat tijdens rechtop staan. Veranderingen in dergelijke factoren kunnen ook de rust-of tonische respons beïnvloeden en kunnen dus de algehele vasculaire regulatie beïnvloeden door middel van achtergrondeffecten.

als de symptomen in rugligging ontstaan, is er geen OI. Voorbijgaande OI wordt vaak ervaren tijdens dehydratie of infectieziekte. Typische tekenen en symptomen zijn onder meer: bewustzijnsverlies of minder cognitieve tekorten (geheugenverlies, verminderde redeneren en concentratie); visuele problemen; licht gevoel in het hoofd; hoofdpijn; vermoeidheid; ofwel verhogingen van de BP (hypertensie), dalingen van de BP (hypotensie); zwakte; misselijkheid en buikpijn; zweten; tremulousness; en inspanningsintolerantie. Tenzij in gevaar (bijvoorbeeld op een klif staan), is OI niet dodelijk. Sommige Oi bevindingen, zoals misselijkheid en zweten hebben direct betrekking op autonome activering. Echter, verlies van bewustzijn, ernstige duizeligheid, en neurocognitieve verlies betrekking hebben op centrale zenuwstelsel (CNS) dysfunctie en verplichten ligfiets.

CZS-symptomen worden veroorzaakt door een veranderde bloedstroom in de hersenen, waarbij mogelijk de hersenstam betrokken is. De snelheid van de cerebrale bloedstroom (CBF) wordt in onderstaande afbeelding getoond voor twee veel voorkomende vormen van OI, vasovagale syncope (VVS) en postural tachycardie syndroom (POTS). Cerebrale autoregulatie kan worden gecompromitteerd zoals bij POTS en VVS en kan worden verminderd door hyperventilatie en hypocapneic cerebrale vasoconstrictie. Onvrijwillige posturale hyperventilatie, meestal hyperpneu, wordt waargenomen bij alle VVS-patiënten en 50% van de POTS-patiënten in ons laboratorium. Trigeminus, sympathische of parasympathische zenuwactiviteit kan ook de orthostatische CBF beïnvloeden.

verlaagde CBFv gemeten door transcraniële doppler ultrasound treedt op tijdens een VVS (bovenpaneel) en bij posturaal tachycardie syndroom (POTS) (Onderpaneel). Tijdens VVS neemt CBF eerst geleidelijk af en daarna abrupter naarmate de patiënt acuut het bewustzijn verliest. In potten is CBF vrij uniform verminderd; er is geen verlies van bewustzijn, hoewel licht in het hoofd typisch is.

orthostatische intolerantie is niet altijd het gevolg van autonome of andere compenserende disfunctie en kan het gevolg zijn van ontoereikende reacties van compenserende mechanismen op omgevingsstressoren. Iemand die uitgedroogd is kan bijvoorbeeld niet in staat zijn om op te staan zonder resulterende orthostatische hypotensie, maar er is geen autonome dysfunctie aanwezig en daarom is neurogene orthostatische hypotensie niet aanwezig; in plaats daarvan kunnen de autonome en andere regulerende systemen het verlies van circulerend bloedvolume niet voldoende compenseren.

aan de andere kant wordt neurogene OI, waarbij adrenerge vasoconstrictie defect is, geassocieerd met primair autonoom falen; patiënten met verwante ziekten kunnen niet blijven staan en hebben detecteerbare autonome afwijkingen in alle houdingen. Daarom, Oi omvat elke aandoening met bloedstroom, hartslag, en cardiorespiratoire Regulatie ontoereikendheid die aantoonbaar in de rechtop positie, maar kan ook abnormale bevindingen in alle posities. Onder dergelijke omstandigheden is OI vaak de meest voor de hand liggende manifestatie van een meer wijdverbreide stoornis in integratieve neurovasculaire fysiologie.

de verschillende soorten OI worden besproken in de volgende paragrafen.

initiële orthostatische hypotensie

orthostatische hypotensie (OH) wordt gedefinieerd als een aanhoudende verlaging van de systolische BP20 mmHg of diastolische BP>10 mmHg binnen 3 minuten na het opstaan of na het kantelen van de kop tot ≥60o. de noodzaak van een aanhoudende verlaging sluit initiële orthostatische hypotensie (IOH) uit. Deze definitie is relatief recent en is in 2011 door een consensuspanel samengesteld. Daarvoor was er geen consistente definitie van OH. Niet-neurogene OH kan worden veroorzaakt door drugs, uitdroging, bloedverlies, leeftijd en ziekten die secundair acute of chronische hypovolemie veroorzaken. Neurogene OH wordt geïdentificeerd met autonoom falen als gevolg van onvoldoende afgifte van noradrenaline uit sympathische vasomotorische neuronen die leiden tot vasoconstrictor falen. Neurogene OH is zeldzaam in de jonge omdat de meeste oorzaken van autonoom falen worden verworven met de leeftijd ofwel als een primaire (bijv., puur autonoom falen, PAF) of secundaire (diabetes) ziekte. Autonoom falen kan primair zijn met pre-ganglionische, post-ganglionische, of beide(bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson) vormen van sympathische dysfunctie. Er bestaan echter aangeboren genetische varianten zoals familiale Dysautonomie (Riley-Day syndroom) en de uitzonderlijk zeldzame dopamine beta-hydroxylase deficiëntie (DBH deficiëntie). Autonoom falen kan auto-immuun zijn en kan zich voordoen met het post-infectieuze Guillain-Barre syndroom hoewel autonome disfunctie lijkt weinig effect op de uiteindelijke uitkomst te hebben. Autonoom falen wordt meestal verworven als een secundair aspect van systemische ziekte zoals diabetes. Sympathische cardiale denervatie is een centraal aspect van de ziekte van Parkinson, en kan worden gevonden in andere vormen van autonoom falen. Hartparasympathische innervatie is ook vaak defect, wat resulteert in een gestage daling van de bloeddruk met weinig reflex tachycardie tijdens orthostatische uitdaging zoals weergegeven in de afbeelding hieronder.

neurogene orthostatische hypotensie. Arteriële bloeddruk (bovenste paneel) daalt gestaag tijdens rechtop staan, terwijl de hartslag (onderste paneel) is slechts licht verhoogd.

niet-neurogeen OH komt relatief vaak voor bij jongeren. Het kan worden veroorzaakt door drugs of hypovolemie (bijv., uitdroging, bloeding). Het is veruit de meest voorkomende vorm van OH in de jongeren. Er is geen storing van de autonome functie, maar eerder onvolledige ans compensatie voor excessieve niet-autonome stressoren.

neurogene OH (NOH) betekent een ernstige autonome ziekte. Het wordt geïdentificeerd met echte autonome vasoconstrictor falen als gevolg van de ontoereikende afgifte van noradrenaline van sympathische zenuwen en HR kan niet adequaat toenemen met staande.

posturaal tachycardie syndroom

posturaal tachycardie syndroom (POTS) wordt gedefinieerd door de dagelijkse symptomen van orthostatische intolerantie (OI) geassocieerd met overmatige rechtopstaande tachycardie maar niet met hypotensie (zie afbeelding hieronder).

Diagram met representatieve hartslag (bovenste paneel) en gemiddelde arteriële druk (kaart-onderste paneel) tijdens rechtop kantelen bij een patiënt met posturaal tachycardie syndroom (POTS). De hartslag neemt toe, terwijl de kaart stabiel is tijdens het kantelen in potten.

excessieve tachycardie bij volwassenen wordt gedefinieerd als een rechtopstaande toename in HR van meer dan 30 SPM of een hartslag van meer dan 120 SPM. Bedenk dat de normale HR-respons op orthostase een toename van HR is, terwijl patiënten met autonoom falen vaak geen significante toename van HR hebben wanneer ze rechtop staan. Grotere hartslagverhogingen worden waargenomen bij de jongen met potten, wat belangrijk is om te weten in het vermijden van overdiagnose. Symptomen van OI moeten gelijktijdig zijn met de overmatige tachycardie. Geen symptomen, geen potten. Tachycardie en gelijktijdige symptomen worden zeer vaak waargenomen tijdens extreem langdurige orthostatische tests, die daarom moeten worden vermeden als de specifieke diagnose van POTS moet worden gemaakt. POTS is vaak onderverdeeld in subgroepen aangeduid “neuropathische POTS”, waarin wordt aangenomen dat gedeeltelijke sympathische denervatie of adrenerge hypoactiviteit aanwezig is, en “hyperadrenerge POTS”, waarin rechtop adrenerge overactiviteit domineert het beeld.

neuropathische potten

zoals oorspronkelijk beschreven, worden neuropathische potten veroorzaakt door een verminderde sympathische adrenerge vasoconstrictie in de onderste ledematen, geassocieerd met een verminderde norepinefrine-overloop in het been en een verminderde vasoconstrictie van de onderste ledematen. Er is vaak verhoogde bloedstroom (“hoge stroom”) in de onderste ledematen, zelfs terwijl liggende. Een andere neuropathische variant heeft een normale onderste extremiteit hemodynamiek (“normale stroom”) maar verminderde regionale sympathische adrenerge vasoconstrictie in de splanchnische circulatie. Neuropathische potten kunnen een auto-immune autonome neuropathie vertegenwoordigen. Bij rechtop staande neuropathische POTS-patiënten is de herverdeling van bloed naar de afhankelijke vasculatuur dus groter dan normaal, wat baroreflex gemedieerde tachycardie en vasoconstrictie veroorzaakt. De cardiale baroreflex respons is ook afgestompt in potten. Centrale hypovolemie kan ook resulteren in hyperpneu en hypocapnie in bijna 50% van de patiënten door middel van een baroreflex gemedieerd mechanisme.

Hyperadrenerge potten

de tachycardie van hyperadrenerge potten wordt veroorzaakt door verhoogde pre-synaptische of post-synaptische adrenerge potentiëring. Dit kan centrale sympathische activiteit en verhoogde sympathische zenuwactiviteit omvatten. Verhoogde sympathische activiteit in liggende houding is gemeld, maar niet universeel. Tot op heden heeft ons laboratorium slechts een verhoogde rechtopstaande spiersympathische activiteit waargenomen bij één POTTENPATIËNT. Een oorzaak van hyperadrenerge potten is verhoogde synaptische noradrenaline. De norepinefrine transporter deficiëntie heterozygoot is het eerste voorbeeld van dit mechanisme, maar is gevonden Als een autosomale mutatie in slechts één stamboom. Minder ernstige, mogelijk epigenetische norepinefrine transporter (NET) deficiëntie is onlangs ook aangetoond en kan een bredere prevalentie hebben.

alternatieve overwegingen van het mechanisme zijn onder meer modulatie van de adrenerge synaps door middel van verbeterde norepinefrine synthese en afgifte, en verhoogde post-synaptische affiniteit, die kan worden gemoduleerd door lokale en humorale transmitters. Zo verminderen en versterken bijvoorbeeld de wederzijdse werking van stikstofmonoxide (NO) en angiotensine-2 respectievelijk de adrenerge activiteit. De rol van NO als remmende neurotransmitter is nu bekend. Nitrerge NO die vrijkomt uit zenuwen met parasympathische activiteit werkt op pre-synaptische en post-synaptische plaatsen om adrenerge transductie te verminderen, het proces waarbij een sympathische zenuwimpuls vasculaire gladde spiercontractie veroorzaakt. Dit omvat vermindering van de afgifte en binding van noradrenaline uit de neurovasculaire synaps, interferentie met postsynaptische neurotransmissie, chemische denaturering van noradrenaline en downregulatie van adrenerge receptoren.

omgekeerd tonen studies naar sympathicoexcitatie aan dat angiotensine-2 Via AT1-receptoren werkt om de productie van reactieve zuurstof (ROS) en stikstof in de hersenen bij pre – synaptische sympathische neuronen te verhogen en in de periferie te werken waar zij pre-en postsynaptische augmentatie van sympathische transductie en upregulatie van adrenerge receptoren produceren. Bovendien wordt de afgifte en binding van noradrenaline vergemakkelijkt, evenals de effecten van noradrenaline, in aanwezigheid van angiotensine-II. Dit hangt sterk af van de vorming van ROS, die ook vermindert NO, vaak loskoppelen stikstofmonoxide synthase. Dit mechanisme treedt op in een variant van” hyperadrenerge potten”geassocieerd met tachycardie, bleekheid, vasoconstrictie (“lage stroom”) en absolute hypovolemie, zelfs terwijl liggende. Nee, plasmarenine en serumaldosteron zijn verlaagd, terwijl Plasma angiotensine-2 verhoogd wordt door een defect in ACE-2.

posturale syncope (vasovagale syncope, acute OI, simple faint)

Syncope (flauwvallen) wordt gedefinieerd als “volledig bewustzijnsverlies als gevolg van voorbijgaande globale cerebrale hypoperfusie gekenmerkt door snel optreden, korte duur en spontaan volledig herstel.”De meeste syncope wordt veroorzaakt door systemische hypotensie en verminderde cerebrale bloedstroom. Het is mogelijk dat een cerebrovasculair accident zich op dezelfde manier kan voordoen, hoewel het nooit is gemeld in de kindergeneeskunde. Syncope kan worden veroorzaakt door orthostatische hypotensie (OH), die al is besproken. OH wordt gemakkelijk uitgesloten door een 3 minuten durende staande test (zie onderstaande figuur).

onmiddellijke orthostatische hypotensie (IOH) bij stand. Er is een kortstondige daling van de bloeddruk (BP – bovenste paneel) en verhoging van de hartslag (HR – onderste paneel). De daling van de bloeddruk is binnen 20 seconden opgelost. De patiënt had een voorbijgaande licht gevoel in het hoofd.

Syncope is verdeeld onder cardiovasculaire syncope, vaak aritmische of structurele cardiopulmonale ziekte, en reflex of neuraal gemedieerde syncope. Cardiogene syncope kan levensbedreigend zijn en heeft een slechte prognose, tenzij de cardiale pathofysiologie wordt behandeld. Cardiogene syncope is niet OI omdat ligfiets niet specifiek verbetering veroorzaakt. Reflex syncope heeft een goede prognose. Reflex syncope omvat vasovagale syncope en situationele syncope met inbegrip van carotis sinus syncope, die in wezen onbekend is voor pediatrie. Deglutition, ontlasting, mictie, en hoest syncope worden zelden waargenomen in de jonge; en haarverzorging en adolescente stretch syncope varianten zijn bijzonder aan adolescentie. Flauwvallen tijdens het sporten werpt een “rode vlag” voor cardiogene syncope en verdere sportactiviteit moet worden beperkt tot cardiale evaluatie is voltooid. Niettemin, de meest voorkomende oorzaak van oefening-gerelateerde syncope bij de jonge isVVS. Cardiogene syncope, hoewel meestal niet positief gerelateerd, kan niet automatisch worden ontslagen na een eerste flauwte. Daarom moeten de eerste en volgende episodes voorafgaand aan cardiovasculaire evaluatie als dringend worden behandeld. Als flauwvallen vervolgens niet-cardiogeen blijkt te zijn dan wordt de urgentie verminderd en eenvoudige manoeuvres volstaan vaak om acuut met de omstandigheden om te gaan. Cardiologen zijn vaak betrokken bij vroege evaluatie van syncope, omdat de eerste beoordelingen moeten bepalen of de aandoening van cardiale of niet-cardiale etiologie is. Hartziekten, wanneer gevonden, worden specifiek behandeld. Cardiale syncope kan eerst manifesteren tijdens de oefening, die zet de meest fysiologische stress op coronaire, systemische, en pulmonale circulaties en op de algehele hartfunctie. Inspanningsgerelateerde syncope of syncope met cardiale symptomen (bijv. tachycardie, pijn op de borst) wijst op een zoektocht naar onderliggende hartziekte. Echter, oefening-gerelateerde syncope in de Jonge is meestal niet cardiogeen en thefysiologie kan lijken op eenvoudige flauw.

echter, zelfs wanneer neurocardiogene hypotensie een rol speelt, kunnen de pathofysiologie en de klinische voorgeschiedenis complexer zijn, met veranderingen in de ademhaling met dyspneu en chemoreflex-en baroreflex-disfunctie die kunnen wijzen op door inspanning veroorzaakte hartziekte. Toch, ondanks de relatieve mate van bezorgdheid die gepaard gaat met flauwvallen bij de jonge atleet, zijn de meeste van dergelijke episodes niet-cardiogeen van oorsprong. Toch mag dit de noodzaak om dergelijke patiënten voor potentieel dodelijke hartziekte te evalueren niet uitsluiten. Cardiogene syncope wordt elders goed beschreven en wordt hier niet besproken.

posturale syncope en emotionele of fobische syncope omvatten VVS, de grootste subgroep binnen de categorie reflexsyncope. Het regionaal of systeembrede verlies van vasodilatatie is een element in alle VVS, ten minste als terminale gebeurtenis; het kan niet altijd te wijten zijn aan verlies van sympathische zenuwactiviteit. Posturale syncope is acute OI en ongeveer twee derde van de patiënten zijn vrouwelijk, terwijl tienerjongens met dit de neiging om lang, dun,en snel groeiende. Verlies van bewustzijn wordt vaak voorafgegaan door een prodrome van OI symptomen, in het bijzonder licht gevoel in het hoofd, misselijkheid, zweten, zwakte, en wazig zien. Traditioneel werd aangenomen dat posturale syncope te wijten was aan reflexen van een hypercontractiel, onder gevuld hart analoog aan de Bezold-Jarisch reflex. Het tegendeel is bewezen; een dergelijke stimulans zou van korte duur zijn. Door het uitladen van de baroreceptor werden in de originele experimenten van Oberg en Thoren bij de stervende kat zeer weinig afferente zenuwen opgewekt. VV ‘ s kunnen voorkomen bij een ventriculaire denervatie ontvanger van een transplantatie en het hart is noch leeg, noch hypercontractiel voorafgaand aan syncope. Tot nu toe begrijpen we de pathofysiologie van simple faint nog niet helemaal.

in de meest voorkomende variant van posturaal flauwte die optreedt bij jonge patiënten, bestaat posturaal flauwte uit drie stadia (zie de afbeelding hieronder), die sterk lijken op de veranderingen in de bloedsomloop die worden waargenomen tijdens bloedingen.

hartslag (bovenste paneel) en gemiddelde arteriële druk (kaart – onderste paneel) tijdens rechtop kantelen bij een representatieve posturale syncope patiënt. Veranderingen tijdens het kantelen treden op in drie fasen: tijdens de eerste fase (1), Na initiële hypotensie, stabiliseert de kaart iets hoger dan de rustdruk terwijl de hartslag toeneemt. Tijdens de tweede fase (2) begint de kaart geleidelijk te dalen, terwijl de hartslag blijft stijgen. Merk op dat de toename van de hartslag van liggende naar rechtop voldoet aan tachycardie criteria voor postural tachycardie syndroom (POTS). Tijdens de derde fase (3), de kaart en vervolgens hartslag dalen abrupt en snel als verlies van bewustzijn supervenes.

Na initiële orthostatische hypotensie en herstel van circulatoire homeostase stabiliseert de BP terwijl de HR toeneemt in stadium 1. BP stability onderscheidt postural faint van true OH. BP vertoont vaak ritmische schommelingen tijdens deze fase aangeduid als “Mayer golven” met een geschatte 10-seconde periode (0,1 Hz). Vergelijkbare periodiciteit wordt gedeeld door schommelingen in de hartslag, sympathische zenuwactiviteit en perifere weerstand. De fluctuaties zijn de gesloten lus tijd voor sympathische baroreflex respons (d.w.z. de tijd die nodig is voor detectie en compensatie voor BP veranderingen). Oscillaties worden geaccentueerd tijdens centrale bloed volume reducties zoals voorkomen tijdens orthostase. Tijdens deze fase neemt de totale perifere weerstand toe om de BP in stand te houden bij een verminderde cardiale output (zie de afbeelding hieronder).

hemodynamische en neurovasculaire veranderingen tijdens rechtop kantelen bij een representatieve gezonde vrijwilliger. Het linkerpaneel toont van boven naar beneden: arteriële druk, spiersympathische zenuwactiviteit (msna) van de peroneale zenuw, hartslag (HR) en cardiale output. Het rechterpaneel toont van boven naar beneden: totale perifere weerstand (TPR), cerebrale bloedstroomsnelheid (CBFv) door transcraniële doppler ultrasound, beroerte volume en een vagale index berekend uit de respiratoire sinus aritmie component van het frequentiespectrum van HR variabiliteit. Tijdens rechtop kantelen met 275 seconden (s) neemt de systolische, diastolische en arteriële druk licht toe, terwijl de polsdruk afneemt met een afname van het slagvolume met ongeveer 40%. HR neemt toe zodat het hartminuutvolume slechts met 20% afneemt door de toename in HR. CBFv daalt met 5-10%. Zowel de totale perifere vasculaire weerstand als de spiersympathische zenuwactiviteit nemen toe, terwijl de vagale index afneemt, wat respectievelijk de sympathische activering en parasympathische terugtrekking weerspiegelt.

tijdens fase 2 neemt de bloeddruk langzaam af naarmate de baroreflex de HR verder verhoogt. De daling van de BP is meestal gerelateerd aan een verminderde cardiale output, hoewel sympathische activiteit en perifere arteriële resistentie behouden blijven. Daarna nemen weerstand en drukschommelingen af ondanks aanhoudende sympathicoexcitatie. Hyperpneu en hypocapnie komt in dit stadium bij de meeste patiënten voor. Bij sommige patiënten wordt Stadium 2 afgekort. Dit geldt vooral voor patiënten met convulsieve syncope bij wie episodes abrupt optreden in combinatie met asystolie.

convulsieve of asystolische syncope (zie de afbeelding hieronder) onderscheidt zich van epilepsie door verminderde EEG-activiteit bij de eerste en door bijna onmiddellijke verdwijning van opisthotonische houdingen door ligfiets. Ondanks de schijn, asystolische flauwtes zijn niet cardiogeen, maar reflex gemedieerd en zijn een relatief ongewone vorm van eenvoudige vasovagale flauwvallen die ook kan worden gevonden in fobisch flauwvallen.

een asystolisch zwak. Elektrocardiogram (bovenste paneel) en Bloeddruk (BP) (onderste paneel) bij een patiënt die een asystolie ervaren tijdens flauwte. Dit is episodisch, relatief zeldzaam, en niet gerelateerd aan intrinsieke sinusknoop ziekte. Asystolisch flauwvallen worden geassocieerd met opisthotonische houdingen en zijn soms aangeduid als convulsieve syncope.

verschillende mechanismen zijn voorgesteld voor VVS bij sommige patiënten. VVS-patiënten met een verlaagde BP in rust hadden een verminderde tyrosinehydroxylase-en NE-synthese, en een groep normotensieve patiënten had een overmaat netto. Een selectief tekort aan splanchnische vasoconstrictie en venoconstrictie is ook aangetoond. Prodromal OI symptomen beginnen tijdens de Fase 2 en clinici kunnen daarom een diagnose van potten in het laboratorium instellen. Klinische geschiedenis biedt de beste manier om patiënten met acute episodische flauwtes met lange periodes vrij van symptomen (posturale syncope) te onderscheiden van potten, waarbij symptomen chronisch aanwezig zijn; inderdaad, het prodrome van eenvoudige flauwte en de tekenen en symptomen van potten zijn vergelijkbaar omdat ze vergelijkbare initiële pathofysiologie kunnen hebben – overmatige vermindering van het centrale bloedvolume resulterend in reflex tachycardie. Posturale flauwvallen, overeenkomend met bleke en vasoconstricte, hyperadrenerge POTS-patiënten worden in het algemeen niet waargenomen. Voor het grootste deel, in onze ervaring, POTS patiënten hebben dag-tot-dag symptomen, maar niet flauwvallen, terwijl syncope patiënten hebben episodische flauwvallen, maar niet dagelijkse symptomen. Dit onderscheid is met de tijd minder duidelijk geworden. Dus, sommige chronische Oi (POTS) patiënten flauwvallen, en sommige episodische flauwvallen hebben ook onderliggende dagelijkse symptomen van OI. Het flauwvallen van POTTENPATIËNTEN in het laboratorium moet echter voorzichtig worden bekeken en kan op zich niet worden beschouwd als bewijs van flauwvallen in de echte wereld. Een” real-world ” klinische geschiedenis compatibel met flauwvallen is verplicht.

in de laatste fase, fase 3, Vallen CBF, BP en HR snel in die volgorde, ogenschijnlijk tartend BP–CBF causaliteit. Soortgelijke effecten worden vaak waargenomen in alle soorten niet-lineaire systemen wanneer een voldoende sterk extern signaal gekoppelde signalen insluit. Zo blijkt uit recent werk dat zowel cardiovagale als sympathische baroreflex efferent armen beschadigd zijn voordat ze flauwvallen, en Mayer golven verdwijnen. Op dezelfde manier wordt cerebrale autoregulatie verstoord met entrainment van CBF, BP en HR door een extrinsiek signaal, dat hyperpneic ademhaling kan zijn. Waarom de integriteit van baroreflex verloren gaat is nog niet bekend, maar dit resulteert in abnormale BP-HR en BP-MSNA functionele relaties, zodat HR, BP en sympathische zenuwactiviteit allemaal afnemen, wat resulteert in bradycardie, hypotensie en sympathische stilte. De flauwte wordt geassocieerd met uitgesproken systemische vasodilatatie terwijl CBF daalt met dalende BP. Recent werk daagt de noodzaak van sympathieke stilte uit als de precipitator van de finalhypotension. Hoewel vasodilatatie altijd optreedt, kan de sympathische baroreflex falen met of zonder sympathische stilte vanwege een verlies van de functionele relatie tussen bloeddruk en sympathische activering. Verlies van functionele verbindingen tussen BP en sympathische zenuwactiviteit, maar niet de hartslag, treedt op bij patiënten met vasodepressor syncope waar vasodilatatie zonder bradycardie optreedt. Hoewel er sprake is van verlies van de sympathische efferente baroreflex die progressief verlies van compenserende vasoconstrictie veroorzaakt, blijft de cardiovagale baroreflex intact.

potten en posturale syncope worden beide geassocieerd met hyperpneic hyperventilatie. Hyperpneu en resulterende hypocapnie gaan bij vrijwel elke vasovagale syncope-patiënt vooraf aan bewusteloosheid. Hypotensie en bradycardie kunnen worden verklaard door de pulmonale stretchreflex die niet wordt belemmerd door compenserende baroreflex-effecten. De oorzaak van hyperpneu is onduidelijk, maar kan betrekking hebben op de ventilatoire efferent arm van de arteriële baroreflex. Soortgelijke bevindingen van hyperpneu worden gevonden in ongeveer 50% van POTS patiënten met centrale hypovolemie die niet flauwvallen.

zeer frequente of extreem langdurige syncope kan wijzen op psychogene syncope of conversiereacties. Deze zijn gemakkelijk te onderscheiden van echte syncope in het laboratorium, omdat er geen hypotensie of verminderde CBF, maar aanvallen kunnen echt zijn voor de patiënt. Sommige patiënten kunnen bonafide VV ‘ s hebben gehad die werden afgewisseld met frequentere psychogene episodes als aangeleerde of geconditioneerde respons. Een school van denken suggereert dat dergelijke patiënten daadwerkelijk ervaren de symptomen van echte VVS zonder de tekenen.

orthostatische intolerantie komt vaak voor, maar wordt vaak verkeerd begrepen. Het onderzoek van de voorwaarde is een evoluerend gebied van integrative fysiologische studie. Posturale VVS wordt geïdentificeerd met acute orthostatische intolerantie. Ondanks zijn alomtegenwoordigheid, weten wetenschappers nog niet waarom sommige mensen flauwvallen. POTS wordt geïdentificeerd met chronische orthostatische intolerantie. Potten, echter, blijft een heterogene entiteit, waarschijnlijk van uiteenlopende etiologieën. Totdat een beter begrip is bereikt, blijft behandeling meer giswerk dan wetenschap.