celem nowej inicjatywy Bloomberg American Health Initiative jest doprowadzenie strategii zdrowia publicznego do pięciu trudnych wyzwań stojących przed USA. Oto bliższe spojrzenie na te kwestie.

słowa Alexandra Gelfanda

uzależnienie i przedawkowanie

przedawkowanie heroiny i syntetycznego opioidu fentanyl—leku, który jest do 100 razy silniejszy niż morfina i który może być śmiertelny nawet w małych dawkach—niszczą społeczności w całym kraju, pozostawiając zdrowie publiczne i organy ścigania w poszukiwaniu odpowiedzi.

ponadto osoby o największym ryzyku należą do najbardziej marginalizowanych i wrażliwych społeczności, takich jak pracownicy seksualni i użytkownicy narkotyków w iniekcjach—dwie grupy, które często się pokrywają, mówi Susan Sherman, PhD ’00, profesor zdrowia, zachowania i społeczeństwa, który pracuje nad profilaktyką HIV i programami interwencji w nadużywaniu substancji.

na przykład, prowadzone przez Sherman ’ s National Institute on Drug Abuse–supported research w Baltimore wykazały wysoki wskaźnik nielegalnego używania narkotyków wśród egzotycznych tancerzy, którzy często sprzedają seks w klubach ze striptizem; fentanyl jest często używany do koronkowania heroiny, co prowadzi użytkowników do jej nieświadomie. Przed opracowaniem interwencji Sherman pracuje obecnie nad badaniem mającym na celu zbadanie roli policji w środowisku zagrożeń dla pracowników seksualnych na ulicy, w tym cisgender (kobieta urodzona) i transseksualistów, z których pierwsi często są narkomanami.

zajęcie się uzależnieniem, według Shermana, wymaga zrozumienia skomplikowanej sieci zagrożeń, z którymi borykają się tacy ludzie, i zapewnienia im możliwości poprawy własnego życia, krok po kroku. Sherman bada żywotność safe consumption spaces (SCS) w Baltimore. Takie witryny zapewniają użytkownikom miejsce, w którym mogą bezpiecznie spożywać leki pod nadzorem klinicznym—”nigdy nie doszło do śmiertelnego przedawkowania w bezpiecznym miejscu konsumpcji”, mówi Sherman—łącząc je z szeregiem usług, od opieki medycznej po poradnictwo uzależnień. Chociaż nie istnieją jeszcze w tym kraju, obecnie istnieje 100 miejsc SCS w 66 miastach na całym świecie; badania pokazują, że ich ustanowienie prowadzi do zmniejszenia liczby zgonów związanych z przedawkowaniem, przyjęć do szpitali oraz zakażenia HIV i wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Sherman szuka również sposobów testowania leków, które użytkownicy mogą przynieść do takich pomieszczeń nawet śladowe ilości fentanylu.

celem, jak mówi Sherman, jest opracowanie wielopłaszczyznowego zestawu narzędzi do rozwiązywania uzależnień i przedawkowania oraz zapewnienie zintegrowanych usług, które spełniają ludzi tam,gdzie są. Takie podejście nie tylko zapewnia osobom zażywającym narkotyki godność i szacunek, na które zasługują jako istoty ludzkie—dowody wskazują, że pomoże to uratować życie.

wyzwania środowiskowe

dawno, dawno temu wyrażenie „zagrożenia środowiskowe” odnosiło się głównie do zagrożeń, takich jak toksyczne chemikalia i narażenie na promieniowanie.

te problemy nadal istnieją. Ale dzisiejsi naukowcy muszą rozważyć szersze kwestie środowiskowe w pięciu dużych kategoriach: zmiany klimatyczne, użytkowanie gruntów, energia, woda i żywność. Każdy z nich ma głębokie konsekwencje dla zrównoważonego rozwoju-oraz dla zdrowia jednostki i społeczności. I wszystkie są nierozerwalnie splecione, na dobre i na złe.

Weźmy na przykład zmiany klimatyczne i energię.

Brian Schwartz, MD, MS, profesor w dziedzinie Ochrony Środowiska i Inżynierii, zwraca uwagę, że problem energetyczny związany ze skończoną naturą konwencjonalnych paliw kopalnych doprowadził do eksploatacji niekonwencjonalnych—takich jak ropa wydobywana z piasków bitumicznych i gaz ziemny uwalniany przez szczelinowanie hydrauliczne.

proces odzyskiwania, produkcji i dystrybucji niekonwencjonalnego gazu ziemnego lub ropy naftowej z piasków bitumicznych jest bardziej brudny i bardziej energochłonny niż w przypadku ich konwencjonalnych odpowiedników, pogarszając zmianę klimatu. To z kolei może zaostrzyć niedobory wody, z którymi borykają się już niektóre amerykańskie miasta, ponieważ rosnące temperatury przyczyniają się do częstszych susz. A ponieważ woda jest wykorzystywana zarówno w produkcji energii, jak i żywności, negatywne konsekwencje wciąż się kumulują.

USA system żywnościowy opiera się na nieefektywnym wykorzystaniu ogromnych ilości wody i paliw kopalnych do produkcji wołowiny, wieprzowiny i kurczaka, powodując negatywny wpływ na środowisko i zdrowie ludzkie.

a miasta, które zostały zaprojektowane dla samochodów, a nie dla pieszych i rowerzystów, nie tylko spalają więcej węgla, przyczyniając się w ten sposób do zmiany klimatu, ale także powodują większe zanieczyszczenie powietrza i zniechęcają do ćwiczeń fizycznych, pogłębiając problemy zdrowotne.

„to są prawdziwe rzeczy wpływające na nasze życie teraz, nie tylko za 10, 20 czy 50 lat”, mówi dr Keshia Pollack, profesor nadzwyczajny w dziedzinie polityki zdrowotnej i zarządzania.

na szczęście rozwiązanie jednej kategorii wyzwań środowiskowych przynosi korzyści również w innych obszarach. „Jeden zestaw rozwiązań może rozwiązać wszystkie z nich”, mówi Schwartz.

Pollack zauważa na przykład, że polityka TRANZYTU i użytkowania gruntów, które zachęcają ludzi do mniejszego prowadzenia pojazdów—oraz do chodzenia i jazdy na rowerze—nie tylko korzystnie wpływa na środowisko, ale także poprawia zdrowie fizyczne i psychiczne.

z tego samego powodu „zielone ulice” i wysokowydajna infrastruktura, która zarządza i filtruje spływy burz, mogą sprawić, że społeczności będą bardziej odporne i zrównoważone. Ponieważ zmiany klimatu prowadzą z jednej strony do silniejszych opadów atmosferycznych, a z drugiej do większych niedoborów wody, takie rozwiązania mogą pomóc chronić zasoby wód gruntowych przed zanieczyszczeniem, jednocześnie je uzupełniając.

otyłość i system żywnościowy

wskaźniki otyłości gwałtownie wzrosły w ciągu ostatnich kilku dekad, podobnie jak związane z tym koszty—od fizycznego i psychicznego obciążenia osób po miliardy dolarów związanych z wydatkami na opiekę zdrowotną i utratę wydajności. (Oprócz wysokiego ryzyka cukrzycy i chorób serca, otyli ludzie również przegapić więcej dni w pracy.)

Wiele osób nadal postrzega otyłość jako problem kosmetyczny lub prostą porażkę samokontroli, mówi Bruce Y. Lee, MD, MBA, dyrektor wykonawczy globalnego centrum zapobiegania otyłości. Jednak dowody wskazują w innym kierunku.

„otyłość jest problemem systemowym”, mówi Lee, profesor nadzwyczajny w dziedzinie zdrowia Międzynarodowego. „Powstaje z wielu różnych systemów, które nie działają i wpływa na wiele różnych systemów.”

jest również napędzany przez oszałamiający szereg powiązanych ze sobą czynników. Częściowa lista zawiera wszystko, od naszego podstawowego metabolizmu po to, jak ćwiczymy, co jemy i reklamy, na które jesteśmy narażeni—nie wspominając o uprzedzeniach kulturowych, polityce rządowej i zachętach ekonomicznych, które wpływają na to, co ląduje na naszych talerzach.

i gdyby to wszystko nie było wystarczająco skomplikowane, mówi dr Joel Gittelsohn, profesor w dziedzinie międzynarodowego zdrowia, otyłość jest bardziej powszechna wśród niektórych grup niż innych. Mniejszości etniczne o niskich dochodach, takie jak Latynosi, Indianie amerykańscy i Afroamerykanie, doświadczają otyłości w większym stopniu niż populacja ogółem, a zatem muszą radzić sobie z wyższym odsetkiem powiązanych chorób przewlekłych.

jednak ponieważ epidemia otyłości zawiera tak długą i zawiłą listę składników, wcześniejsze wysiłki zmierzające do rozwiązania problemu poprzez wąsko ukierunkowane polityki i interwencje nie odniosły sukcesu.

jest jednak nadzieja.

społeczność zdrowia publicznego zwraca się coraz bardziej w kierunku wielopoziomowych interwencji, które dotyczą kilku czynników jednocześnie. Przykłady obejmują programy, które nie tylko nakłaniają hurtowników spożywczych do dostarczania większej ilości owoców i warzyw do miejskich sklepów spożywczych, ale także zachęcają sprzedawców do promowania tych zdrowszych opcji, jednocześnie wykorzystując zasięg społeczności i media społecznościowe, aby przekonać ludzi do gotowania i jedzenia.

naukowcy zaczęli również używać wyrafinowanych modeli komputerowych do symulacji wielu oddziałujących ze sobą części epidemii otyłości w taki sam sposób, w jaki meteorolodzy symulują złożone systemy, które napędzają klimat i pogodę. To z kolei pozwala im na wirtualne testowanie interwencji i polityk, takich jak Miejskie ulgi podatkowe dla gospodarstw rolnych, w celu przewidywania, w jaki sposób mogą naruszyć system żywnościowy—i czy mogą pomóc go naprawić.

ryzyko dla zdrowia młodzieży

badania pokazują, że młodzież jest bardziej skłonna niż dorośli do działania pod wpływem impulsu i mniej skłonna do rozważenia długoterminowych konsekwencji swoich działań. W rezultacie mają tendencję do angażowania się w wiele ryzykownych zachowań, od palenia i picia po niebezpieczny seks. I, jeśli pozostawić bez zajęcia, mówi Kristin Mmari, DrPH, profesor nadzwyczajny w populacji, rodziny i zdrowia reprodukcyjnego, te zachowania mogą mieć poważne reperkusje później.

dobrą wiadomością, mówi Mmari, która jest powiązana zarówno z Centrum Zdrowia nastolatków, jak i Centrum Zdrowia globalnego, jest to, że zdrowie publiczne ma już pewne sukcesy w obniżaniu wskaźników zażywania papierosów i ciąży nastolatków.

zła wiadomość jest taka, że zagrożenia dla zdrowia nastolatków są zazwyczaj traktowane w izolacji—na przykład poprzez ukierunkowane programy szkolne, które atakują jeden problem na raz-zamiast osiągać większe zyski poprzez zajęcie się wieloma (i często związanymi z nimi) zagrożeniami naraz.

nawet różne rodzaje danych, które zostały wykorzystane do oceny różnych zagrożeń dla zdrowia nastolatków, zostały przechowywane w oddzielnych wiadrach. Na przykład, podczas gdy naukowcy przesiewali oddzielne pule danych na temat wpływu szkół, mieszkań i mediów na młodzież, nie łączyli ich w sposób systemowy, mówi Mmari.

jednak badania wykazały, że zagrożenia dla zdrowia nastolatków—w tym tak zwane społeczne uwarunkowania zdrowia, takie jak narażenie na przemoc i brak pozytywnych wzorców do naśladowania-zwykle skupiają się wśród ludności w niekorzystnej sytuacji gospodarczej zarówno w kraju, jak i za granicą.

Co więcej, jeśli chodzi o zdrowie nastolatków, Stany Zjednoczone pozostają w tyle za innymi krajami rozwiniętymi. Po części Mmari mówi, że to dlatego, że ubóstwo jest tak silnym wyznacznikiem zdrowia nastolatków, a nierówność w tym kraju jest tak wielka.

wszystko to sugeruje, że najlepszym sposobem wspierania zdrowia nastolatków jest podejście holistyczne: takie, które odnosi się do wielu czynników, które mogą mu zagrażać lub wspierać, od środowisk domowych i szkolnych po polityki krajowe. Wskazuje również na rozwiązanie problemu w sposób kompleksowy, zintegrowany, poprzez zajęcie się wieloma różnymi zagrożeniami dla zdrowia nastolatków, które skupiają się wśród biednych, wrażliwych populacji—oraz poprzez zaangażowanie szerokiego grona członków społeczności, w tym samych nastolatków.

„myślę, że dorośli powinni bardziej słuchać młodzieży” – mówi Mmari. Nastolatki ” wiedzą, czego potrzebują.”

przemoc

zabójstwo. Napaść na tle seksualnym. Znęcanie się.

przemoc przybiera różne formy. A badania pokazują, że nie mogą temu zapobiec same organy ścigania. To sprawia, że znalezienie nowych rozwiązań jest jeszcze pilniejsze – nawet jeśli najskuteczniejsze odpowiedzi niekoniecznie są pierwszymi, które przychodzą na myśl.

„czasami nie są takie oczywiste.”mówi Daniel Webster, ScD’ 91, MPH, profesor polityki zdrowotnej i zarządzania, który kieruje Centrum Polityki i Badań nad bronią i współprowadzi Centrum Zapobiegania Przemocy wśród młodzieży.

Webster ocenia zatem potencjalne interwencje prostym pytaniem: co mówią dane?

na przykład Departament Policji w Baltimore od wielu lat stara się ograniczyć przestępczość z użyciem przemocy poprzez egzekwowanie prawa narkotykowego. Jednak badania Webstera wykazały, że takie podejście albo nie miało żadnego wpływu, albo czasami było wręcz odwrotne do zamierzonego, ponieważ zakłócenie rynku nielegalnych narkotyków może mieć niezamierzone konsekwencje wzrostu konkurencji między dealerami, prowadząc w ten sposób do jeszcze większej przemocy. Departament policji pracuje teraz z Websterem nad alternatywnymi podejściami, aby powstrzymać nielegalne posiadanie broni i usunąć najbardziej brutalnych przestępców ze społeczności.

Webster zbadał również wpływ Safe Streets, inicjatywy Departamentu Zdrowia miasta Baltimore, która opiera się na pracownikach społecznościowych, aby zapobiec strzelaninom wśród młodzieży wysokiego ryzyka. W oparciu o interwencję, która została powtórzona w dziesiątkach miast na całym świecie, Safe Streets wykorzystuje pracowników outreach do identyfikacji i budowania zaufania relacji z młodzieżą w wieku od 15 do 24 lat. Oprócz służenia jako pozytywny wzór do naśladowania i łączenia młodzieży z możliwościami edukacyjnymi w zakresie pracy, pracownicy pomocy społecznej mogą szybko interweniować w spory, które mogą prowadzić do przemocy z użyciem broni. Badania Webstera wskazują, że uczestnicy stają się bardziej otwarci na bez przemocy formy rozwiązywania konfliktów-i że średnio, bezpieczne dzielnice ulic doświadczają redukcji o 27 procent strzelanin.

ponadto Webster wskazuje na badania wykazujące, że program mający na celu zapewnienie wakacyjnych miejsc pracy nastolatkom wysokiego ryzyka w Chicago zmniejszył liczbę aresztowań za brutalne przestępstwa wśród uczestniczącej młodzieży o 43 procent w ciągu 16 miesięcy-pomimo faktu, że same prace trwały tylko 8 tygodni. Nastolatkowie, którzy uczęszczali do publicznych szkół średnich, byli zatrudnieni przez organizacje non-profit i agencje rządowe oraz mieli mentorów. Ale podczas gdy inwestycja wymagana do uruchomienia programu była stosunkowo skromna, efekt nie był.

„to są rzeczy, które musimy zrobić, aby stworzyć zmiany”, mówi Webster.