częstość występowania nieżytu nosa u sportowców
zgłaszana częstość występowania alergicznego nieżytu nosa (AR) w normalnej populacji różni się w zależności od kraju. W badaniu wykorzystującym definicję alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa i jego wpływu na astmę (ARIA) w populacji europejskiej częstość występowania wynosiła około 25% i wahała się od 17,0 do 28,5%.2 ponadto w ostatnich dziesięcioleciach minionego tysiąclecia zaobserwowano rosnącą tendencję występowania AR, ale w ciągu ostatnich 25 lat wydaje się, że tendencja ta zanikła.3,4 częstość występowania niealergicznego zapalenia błony śluzowej nosa (NAR) w normalnej populacji nie jest tak dobrze badana jak AR, ale stwierdzono, że stanowi 17-52% wszystkich przypadków nieżytu błony śluzowej nosa u dorosłych.5,6
nieżyt nosa u sportowców był często badany w połączeniu z astmą i chociaż istnieje wiele szacunków dotyczących częstości występowania w populacji sportowców, szacunki częstości występowania nieżytu nosa są bardzo zróżnicowane i wynoszą od 27 do 74%.7-9 ta zmienność może sugerować heterogeniczność albo populacji lub metod pobierania próbek. Ostatnio systematyczny przegląd badał częstość występowania nieżytu nosa u sportowców w trzech oddzielnych podgrupach (ziemia, woda i zimne powietrze) w zależności od środowiska, w którym spędzili najwięcej godzin treningowych.7 po tym, zakres zmniejszył się i był łatwiejszy do zinterpretowania: lekkoatleci nie byli dotknięci nieżytem nosa znacznie bardziej niż ogólna populacja, niezależnie od tego, czy byli specjalistami od wytrzymałości, czy sprintu;10 W przeciwieństwie do tego, 48.6% sportowców, którzy spędzali godziny treningowe w zimnych środowiskach, zgłosiło nieżyt nosa, którego charakterystycznym, często ciężkim objawem jest wyciek z nosa (96%).
istnieje kilka badań oceniających częstość występowania nieżytu nosa u pływaków.12-15 Surda et al.12 badano dużą kohortę, w której nieżyt nosa zgłaszano znacznie częściej u pływaków elity (45%) niż u pływaków nie elity (31%), sportowców nie pływających (32%) i osób z grupy kontrolnej (24%). Częstość występowania AR była podobna we wszystkich grupach, ale częstość występowania NAR była znacznie wyższa u pływaków elitarnych (33%) i pływaków nie elitarnych (22%) w porównaniu z sportowcami nie pływającymi i osobami kontrolnymi.12 interesującym nowym odkryciem było to, że chociaż częstość występowania AR nie została naruszona, częstość występowania NAR wzrosła u tych pacjentów. Wyniki tego badania nie potwierdzają wyników holenderskiego badania na 2359 pływających dzieci w wieku 6-13 lat, które wskazało, że uczulenie na powszechne alergeny może być skorelowane ze zwiększoną częstością pływania, zwłaszcza podczas obecności na basenie w pierwszych 2 latach życia.Jest to zgodne z prospektywnym badaniem podłużnym u dzieci brytyjskich, które nie wykazały zwiększonego ryzyka wystąpienia objawów alergicznych lub astmy u dzieci pływających.
Patofizjologia
ostre efekty ćwiczeń na nos zostały dobrze określone: zwężenie naczyń pojemnościowych powoduje wymierny wzrost objętości nosa.18 w ćwiczeniach aerobowych, nosowa wentylacja minutowa zwiększa się absolutnie, ale proporcjonalnie przyczynia się mniej niż w spoczynku, ponieważ preferencyjnie stosuje się drogi oddechowe o niskim oporze.Wpływ powtarzanych ćwiczeń na fizjologię nosa jest słabiej ustalony. Wiele środowisk i przedsięwzięć, w których zanurzają się sportowcy, może uszkodzić błonę śluzową nosa. Na przykład ćwiczenie, które odbywa się w zimnych środowiskach (np. narciarze, snowboardziści, Hokej na lodzie) wywołuje nadmierne wydzielanie gruczołów i wydzielinę z nosa u zdrowych osób (pod kontrolą przywspółczulną), a odpowiedź ta wykazuje zwiększone nasilenie u pacjentów z nieżytem nosa.20 ponadto, podczas regularnego treningu, sportowcy są wielokrotnie narażeni na alergeny, zimne powietrze i zanieczyszczenia, które mogą mieć znaczący wpływ na ich choroby alergiczne i fizjologię układu oddechowego.21 na przykład niedrożność nosa u pacjentów z nieżytem nosa zmienia schemat oddychania przez nos na oddychanie przez usta, zwiększając ekspozycję dolnych dróg oddechowych na alergeny, zanieczyszczenia lub inne niekorzystne czynniki środowiskowe. Niektóre badania wykazały, że oddychanie przez nos znacznie zmniejszyło astmę wywołaną wysiłkiem fizycznym22, ze względu na rolę nosa w nawilżaniu powietrza.23
nadal trwa debata na temat przyczynowego czynnika nieżytu nosa u elitarnych pływaków. Najczęściej akceptowaną teorią jest to, że wielokrotne narażenie na produkty uboczne chlorowania, takie jak trichloraminy (Silne utleniacze, o których wiadomo, że zakłócają szczelne połączenia nabłonkowe), może ułatwić przenikanie alergenów lub zanieczyszczeń i migrację komórek zapalnych przez barierę nabłonkową.13,24-27 doniesiono, że 1 godzina spędzona w chlorowanym basenie była wystarczająca do zwiększenia przepuszczalności nabłonka dróg oddechowych u pływaków, podczas gdy nie zaobserwowano żadnych zmian po wejściu na basen zdezynfekowany miedziano-srebrem.W porównaniu z innymi sportowcami pływacy wykazują szczególne cechy we wzorcach oddychania, charakteryzujące się niską częstotliwością oddychania, ale dużą objętością pływów, co może sprzyjać hipotezie znacznego obciążenia mechanicznego dróg oddechowych.29 Fornander et al.30 badało personel krytego basenu i zgłosiło, że 17% badanych cierpiało na objawy ze strony dróg oddechowych. Ta różnica w rozpowszechnieniu mogła rzucić więcej światła na znaczenie innych czynników, takich jak wysoka wentylacja minutowa.
poważne problemy nosorożcowe doświadczane przez bokserów mają z pewnością traumatyczne pochodzenie. Tzw. „nos boksera” jest zazwyczaj wynikiem złamania osteo-chrzęstnego nosa z oderwaniem dystalnej końcówki kości nosowych związanych z pionowymi złamaniami przegrody chrzęstnej. Ponadto nawracające urazy, często związane z irytującym stosowaniem ołówków hemostatycznych, mogą prowadzić do znaczących i ważnych zmian na poziomie błony śluzowej nosa i nosa u bokserów. W szczególności, obrzęk pourazowy, związany z odruchowym nadmiernym wydzielaniem gruczołów, może wywoływać znaczące zmiany w układzie transportu śluzowo-żółciowego, czego konsekwencją jest zwiększone ryzyko zakażeń nosorożcem u tych pacjentów.31
zmiany wydzieliny nosa wywołane wysiłkiem fizycznym podczas ćwiczeń cieszą się zaskakująco małą uwagą ze strony naukowców w tej dziedzinie, znacznie mniejszą niż te, które poświęcono ślinowym markerom funkcji immunologicznych. Wczesne badania potwierdziły, że objętość wydzieliny nosowej produkowane zwiększa się podczas wysiłku submaksymalnego.32,33 istnieje wiele dowodów potwierdzających ostre i przewlekłe obniżenie poziomu Iga śliny i białka przeciwdrobnoustrojowego podczas maksymalnego wysiłku fizycznego i ciężkich okresów treningowych.34-36 przez ekstrapolację można się spodziewać, że wydzielina z nosa będzie przebiegać według podobnego schematu. Konieczne jest jednak dalsze badanie adaptacji odporności błony śluzowej nosa w odpowiedzi na wysiłek fizyczny, aby wyciągnąć solidne wnioski.
zmiany w nosie związane z ćwiczeniami u sportowców
niedawny przegląd systematyczny dobrze opisał zmiany w nosie związane z nieżytem nosa u sportowców.Zmiany w błonie śluzowej nosa wywołane przez aktywność sportową mogą być odzwierciedlone w przeważającym nacieku neutrofilowym ze zmniejszoną aktywnością fagocytarną, pogorszeniem węchu, zmniejszoną częstością rzęsek i wydłużonym czasem transportu śluzowo-żółciowego (MCTt).13,31,38,39 zmiany te mogą być przewlekłe lub dotkliwie związane z intensywnym treningiem, a także mają wpływ na rodzaj aktywności i środowisko. Stwierdzono wydłużenie MCTt u pływaków, co można przypisać podrażnieniu chlorem.31,38 pogorszenie MCTt i zmniejszona częstotliwość uderzeń rzęsek można zaobserwować również u biegaczy po biegu na 20 km. Badanie płukania nosa uzyskane bezpośrednio po zawodach wykazało zwiększoną liczbę neutrofilów ze zmniejszoną aktywnością fagocytarną.39,40 ostre zmiany błony śluzowej nosa wywołane intensywnym wysiłkiem fizycznym u biegaczy powróciły do stanu wyjściowego w ciągu 3 dni od zawodów. U elitarnych pływaków opisywano zmniejszenie nacieku neutrofilowego i poprawę objawów klinicznych po 2 tygodniach od zaprzestania treningu lub 30 dniach stosowania klipsa nosowego.13 kilku autorów badało zmiany drożności nosa oceniane na podstawie szczytowego przepływu wdechowego przed i po wysiłku fizycznym. Co ciekawe, nie zaobserwowano znaczącej różnicy.13-15, 38
infekcje górnych dróg oddechowych u sportowców
infekcje górnych dróg oddechowych są ogromnym obciążeniem dla sportowców. Są najczęstszym powodem prezentacji lekarzom sportowym i są najczęstszym problemem medycznym spotykanym zarówno na zimowych, jak i Letnich Igrzyskach Olimpijskich.35,41,42 krzywa J odporności błon śluzowych, która proponuje depresję odporności przy intensywnym wysiłku fizycznym, została zasugerowana jako model wyjaśniający zwiększoną częstotliwość infekcji górnych dróg oddechowych u sportowców po zawodach.Potwierdzono to obserwacjami klinicznymi po ekstremalnych zdarzeniach wytrzymałościowych, przy czym ryzyko wystąpienia zakażeń górnych dróg oddechowych u uczestników po zdarzeniu jest do pięciokrotnie większe niż u pacjentów z grupy kontrolnej nieuczestniczących w badaniu.44,45 jednak badania badające specyficzne patogeny nie zidentyfikowały czynnika zakaźnego u aż 50% sportowców zgłaszających objawy zakażenia górnych dróg oddechowych.46,47 doprowadziło to do hipotezy niezakaźnej, która zakłada, że wiele objawów górnych dróg oddechowych klasycznie związanych z infekcjami (kichanie, zablokowany lub katar i kaszel) jest wtórnych do uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych, uwolnienia cytokin i obrzęku błony śluzowej, które wynikają z intensywnego wysiłku fizycznego. AR może zatem predysponować sportowca do objawów infekcji górnych dróg oddechowych, co wiąże się z kosztami treningu i dobrego samopoczucia.
jakość życia u sportowców z nieżytem nosa
osoby aktywne z objawami nosa cierpią na znaczną szkodę dla ogólnej jakości życia (QoL), co wykazano przez Walker et al., 48 who wykazało, że mieszana kohorta sportowców znacznie zwiększyła wyniki SNOT-22 w porównaniu do kontroli. Nieleczona choroba nosa stanowi znaczne obciążenie dla tych osób i może potencjalnie ograniczyć wydajność u sportowców wyczynowych.49,50
Niestety, istnieje tylko kilka badań opisujących wpływ nieżytu nosa na QoL.9,12,13,48,51 najszerzej badaną grupą są pływacy.9,12,13 zostało to po raz pierwszy opisane przez Bougaulta i wsp.U osób pływających w grupie kontrolnej stwierdzono znamiennie zwiększoną ocenę jakości życia w kwestionariuszu Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ). Jednak ta różnica w ogólnej punktacji nie została uznana za znaczącą. Co ciekawe, wyniki poprawiły się po 2 tygodniach zaprzestania treningu, co świadczy o drażniących właściwościach chloru i skutkach długotrwałego narażenia. Warto zauważyć, Gelardi et al.Po 30 dniach stosowania klipsów do nosa obserwowano również znaczną poprawę objawów ze strony nosa, ocenianą na podstawie wizualnej skali analogowej. Ostatnio Surda et al.12 wykazało znaczący wpływ pływania na całkowitą ocenę RQLQ i wszystkie subdomeny z wyjątkiem oka. Godziny spędzone w basenie miały znaczący wpływ na całkowity RQLQ i niektóre subdomeny.
podobne wyniki zaobserwowano również u sportowców nie pływających.48,51 jedno z badań, w którym mierzono wpływ dobowego budezonidu donosowego u sportowców z nieżytu nosa, wykazało znaczną poprawę wyników samooceny już po 8 tygodniach leczenia.Nie wiadomo, czy te ulepszenia przekładają się na obiektywny wzrost konkurencyjności, ale mimo to podkreślają znaczenie diagnozowania i leczenia chorób nosa w tej populacji.
nieżyt nosa i astma u sportowców
w ostatniej dekadzie zaobserwowano wzrost zrozumienia funkcjonalnej komplementarności górnych i dolnych dróg oddechowych jako jednej „zunifikowanej drogi oddechowej”. W związku z tym nieżyt nosa i astma często współistnieją, przy czym >80% astmatyków ma również nieżyt nosa i 10-40% astmatyków również ma astmę.52 obszerne i powtarzane badania sportowców zwróciły zwiększoną częstość występowania astmy, a uczestnicy sportów wytrzymałościowych zgłaszali najwyższe wskaźniki astmy.53,54 w ostatnim dziesięcioleciu powszechnie akceptowano dwa różne fenotypy astmy: astmę wywołaną wysiłkiem fizycznym i skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym. Rozróżnienie leży w tle funkcji oddechowej. Astma wywołana wysiłkiem fizycznym oznacza tło hiperreaktywności dróg oddechowych, które może być zaostrzone przez wysiłek fizyczny. W przeciwieństwie do tego, skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym oznacza hiperreaktywność dróg oddechowych, która jest wyzwalana wyłącznie przez wysiłek fizyczny. Jednym z postulowanych mechanizmów skurczu oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym jest wysuszenie dróg oddechowych w odpowiedzi na hiperpnod, z odwodnieniem nabłonka dróg oddechowych prowadzącym do uszkodzenia, co można wykazać przez zwiększone wydzielanie komórek nabłonkowych i uwalnianie mediatorów zapalnych.Zdrowy rozsądek może sugerować, że sportowcy będą podążać za podobnym wzorcem patofizjologicznym do ogólnej populacji, ale potwierdzenie nieżytu nosa współistniejącego z astmą wywołaną wysiłkiem fizycznym i/lub skurczem oskrzeli wywołanym wysiłkiem fizycznym pozostaje w dużej mierze niezainstwione.
diagnostyka i leczenie
dokument ARIA we współpracy z GA2LEN sugerował kompleksowy plan postępowania dla sportowców z nieżytu nosa:1
- wczesne rozpoznanie i diagnoza.
- testy alergiczne.
- rozpoznanie astmy towarzyszącej lub subklinicznej poprzez odpowiednie badania czynnościowe płuc.
- unikanie ekspozycji na odpowiednie alergeny (jeśli występują) i zanieczyszczenia podczas ćwiczeń.
leczenie poprawiające objawy ze strony nosa i zapobiegające skurczowi oskrzeli wywołanemu wysiłkiem fizycznym bez wpływu na wyniki sportowe przy zachowaniu zgodności z przepisami antydopingowymi.
wczesne rozpoznanie i diagnoza powinny obejmować dokładną kontrolę historii ze szczególnym naciskiem na identyfikację wywołującego objawy wyzwalacza (np., alergen, infekcja, zimne powietrze, basen lub samo ćwiczenie), nososkopia przednia lub endoskopia oraz rozważenie dalszych obrazowych metod diagnostycznych. Każdy sportowiec powinien być badany pod kątem alergii jako przyczynowego czynnika nieżytu nosa. Ten zwalidowany kwestionariusz alergologiczny dla sportowców (AQUA) jest często używany jako narzędzie przesiewowe do identyfikacji sportowców z chorobą alergiczną, a wynik >5 ma dodatnią wartość prognostyczną 0,94.55
najnowocześniejsze wytyczne, takie jak wytyczne ARIA, zapewniają lekarzom oparte na dowodach algorytmy leczenia przewlekłego nieżytu nosa. Algorytmy te składają się z krokowego podejścia opartego na czasie trwania objawów i ich nasileniu. Podstawowe zabiegi są podzielone na kilka kategorii: Leki zmniejszające przekrwienie, leki przeciwhistaminowe, chromony, antyleukotrieny, leki przeciwcholinergiczne, kortykosteroidy i immunoterapia. Obecnie najbardziej skutecznymi sposobami leczenia są miejscowe kortykosteroidy (kortykosteroidy donosowe) lub kombinacja miejscowych kortykosteroidów i aerozoli przeciwhistaminowych do nosa w zależności od obecności AR.
interwencja chirurgiczna powinna być rozważana tylko wtedy, gdy agresywne leczenie nie zdołało opanować objawów u pacjenta. Obecnie żadna pojedyncza modalność nie ewoluowała jako złoty standard leczenia nieżytu nosa.
podstawą interwencji chirurgicznej jest małżowina dolna w celu kontrolowania widocznego przekrwienia błony śluzowej nosa. Powikłania, takie jak zanikowy nieżyt nosa lub zespół pustego nosa, zniechęciły praktykujących do radykalnej turbinektomii. Techniki małoinwazyjne są bardziej korzystne, ponieważ mają mniej powikłań i zachowują anatomię rzęsek.50
badanie przeprowadzone przez Walker et al.48 wykazało dużą rozbieżność między rozpowszechnieniem nieżytu nosa a przyjmowaniem leków: 70% aktywnych uczestników opisało jeden lub więcej objawów nosowych w większości dni w roku, potencjalnie ilustrując ogromną liczbę chorób w aktywnej populacji. Pomimo tego leki były rzadko stosowane, a ponad połowa aktywnych uczestników z regularnymi objawami nosa nie stosowała żadnych leków. Najczęściej stosowanym lekiem do nosa przez sportowców był środek zmniejszający przekrwienie błony śluzowej nosa. Uciekanie się do leków obkurczających bez recepty w celu złagodzenia objawów może być utajonym wskaźnikiem samoleczenia nieżytu nosa przez sportowców. Może to być częściowo spowodowane obawą przed stosowaniem leków na receptę, które mogą zostać uznane za niezgodne z przepisami antydopingowymi. Jednak, co ciekawe, obecna lista leków zakazanych Światowej Agencji Antydopingowej (Tabela 1)56 nie zawiera konkretnego odniesienia do kortykosteroidów, które są dostarczane donosowo.48