szukasz wytycznych dotyczących analizy efektywności kosztowej QUERI?
czym jest analiza opłacalności?
analiza opłacalności jest narzędziem wspomagającym decyzje o tym, jaka opieka medyczna powinna być oferowana. Jest to metoda porównywania kosztów i skuteczności dwóch lub więcej alternatyw. Takie porównania są przydatne, gdy jedną z rozważanych alternatyw jest opieka standardowa, ponieważ pozwala to decydentowi rozważyć, czy innowacja jest lepsza niż status quo.
celem analizy opłacalności jest określenie, czy wartość interwencji uzasadnia jej koszt. Efektywność kosztowa to coś więcej niż określenie kosztów, ale także przypisanie wartości do wyniku.
aby ułatwić porównanie różnych interwencji, Standardowa Metoda analizy opłacalności została opracowana przez grupę zadaniową ekspertów zorganizowaną przez USA. Public Health Service (PHS) (Gold, Siegel, Russell, &).
grupa zadaniowa PHS wydała następujące zalecenia:
- koszty powinny być szacowane z perspektywy społeczeństwa. Należy wziąć pod uwagę wpływ interwencji na wszystkie koszty, nie tylko bezpośredni koszt interwencji, ale także jej wpływ na wydatki na opiekę zdrowotną i koszty ponoszone przez pacjentów.
- koszty i korzyści powinny być dyskontowane według stawki rocznej wynoszącej 3%, aby odzwierciedlić niższą wartość ekonomiczną opóźnionego wydatku i wyższą wartość korzyści, która jest realizowana wcześniej.
- gdy wpływ interwencji na koszty i korzyści nie jest w pełni zrealizowany w okresie badania, modelowanie powinno być wykorzystane do oszacowania kosztów i korzyści w całym okresie życia pacjenta.
- grupa zadaniowa opisała również metody szacowania istotności statystycznej wyników oceny opłacalności. Należy pamiętać, że gdy efektywność kosztowa jest hipotezą badania podstawowego, wariancja kosztów i wyników, wraz z ich kowariancji, wpłynie na wielkość próby.
analiza opłacalności nie jest jednolicie stosowana w systemie opieki zdrowotnej. Decydenci często przyjmują nowe metody leczenia, nie wiedząc, czy są one opłacalne. Nawet po zbadaniu opłacalności decydenci mogą nie być w stanie zinterpretować danych lub mogą nie zgadzać się z wynikami. Pomimo tego ograniczenia efektywność kosztowa jest coraz częściej wykorzystywana do informowania decydentów opieki zdrowotnej.
druga grupa zadaniowa PHS zmieniła te zalecenia w 2016 r. Opis głównych zmian wprowadzonych przez drugą grupę zadaniową znajduje się w artykule biuletynu HERC „Major Changes to cea Guidelines” (dostępnym na życzenie). Aby uzyskać przegląd zaleceń Grupy Zadaniowej PHS 2016, zobacz seminarium HERC Cyber „zalecenia dotyczące prowadzenia analizy opłacalności z drugiego panelu dotyczącego analizy opłacalności w zdrowiu i medycynie”, które wygłosił Douglas Owens, MD, MS w styczniu 21, 2020.
badania opłacalności dwóch interwencji
gdy wybór jest pomiędzy innowacją a standardową opieką, analityk stosuje najpierw zasadę silnej dominacji. Przy zastosowaniu tego zobowiązania preferowana może być albo innowacja, albo standardowa Opieka. Silna dominacja sprzyja strategii, która jest zarówno bardziej skuteczne i mniej kosztowne. Silna dominacja występuje tylko wtedy, gdy innowacja jest bardzo dobra (działa lepiej i oszczędza koszty) lub bardzo zła (działa gorzej i kosztuje więcej).
Gdy skuteczniejsza innowacja jest bardziej kosztowna, silna dominacja nie daje wskazówek. Decydent musi zdecydować, czy większa skuteczność uzasadnia koszty jej osiągnięcia.
z tego powodu grupa zadaniowa PHS zaleciła, aby badania opłacalności wykorzystywały rok życia skorygowany o jakość (quality-Adjusted Life Year-QALY) jako miarę wyników.QALY odzwierciedla zarówno Ilość, jak i jakość życia (Torrance & Feeny, 1989). Jest to najbardziej rozpowszechniona metoda pomiaru wartości interwencji medycznej.
dostosowanie jakości życia opiera się na ocenie jakości życia pacjenta lub społeczeństwa związanej z różnymi stanami zdrowia. Oceny, znane również jako” preferencje „lub” narzędzia”, są w skali od zera (reprezentujący śmierć) do jednego (reprezentujący doskonałe zdrowie). Istnieje kilka metod uzyskiwania tych ocen. Metoda Time-Trade-Off pyta osobę wykonującą ocenę, ile zdrowego życia są gotowi zrezygnować, aby wyleczyć się z tego stanu. Standardowa Metoda hazardu pyta ich, ile ryzyka śmierci są gotowi ponieść, aby wyleczyć się z choroby. Health Utilities Index (HUI) i EuroQoL to dwa powszechnie stosowane instrumenty służące do zbierania informacji na temat jakości życia. Metody oceny ekonomicznej jakości życia znajdują się w przewodniku HERC, Preference Measurement in Economic Analysis, a także w seminarium HERC cyber pt. „Introduction to Effectiveness, Patient Preferences, and Utilities” z 11 marca 2020 roku.
gdy im skuteczniejsza innowacja jest również bardziej kosztowna, decydent musi zdecydować, czy większa skuteczność uzasadnia koszty jej osiągnięcia. Odbywa się to poprzez obliczenie przyrostowego stosunku opłacalności. Jest to różnica w kosztach podzielona przez różnicę w wynikach. Współczynnik ten jest najbardziej przydatny, gdy wyniki są wyrażone w QALYs, ponieważ QALY jest wynikiem, który można porównać w różnych typach interwencji.
współczynnik efektywności kosztowej jest miarą tego, jak skutecznie proponowana interwencja może przynieść dodatkowe korzyści. Dzięki zastosowaniu tej standardowej metody można porównać opłacalność alternatywnych innowacji, pomagając płatnikom opieki zdrowotnej zdecydować, jakie zmiany powinni przyjąć. Celem decydenta jest przyjęcie wszystkich interwencji, które reprezentują skuteczne sposoby wytwarzania QALYs i odrzucenie interwencji o zbyt wysokich współczynnikach.
grupa zadaniowa PHS nie zaleciła standardu określającego, co stanowi opłacalną interwencję, czyli jak niski musi być stosunek opłacalności, aby interwencja została przyjęta. Gdy wyniki są mierzone w QALY ’ s, współczynnik ten może być porównany ze współczynnikami innych innowacji (jeśli zastosowano standardowe metody). Pomocna może być wiedza na temat stopniowej opłacalności zatwierdzonych interwencji. Zaobserwowano, że amerykański system opieki zdrowotnej przyjmuje zabiegi, które kosztują mniej niż $50,000 na rok życia skorygowany o jakość (Owens, 1998). Kryteria oceny opłacalności są różne w różnych systemach opieki zdrowotnej i w różnych krajach.
porównanie wielu interwencji
w niektórych badaniach porównujących wiele wzajemnie wykluczających się interwencji stosuje się dodatkową zasadę dominacji (Kamlet, 1992). Podobnie jak w przypadku porównania dwóch interwencji, analityk stosuje najpierw zasadę silnej dominacji. Każda z konkurencyjnych interwencji jest wykluczona, jeśli jest to kolejna interwencja, która jest zarówno bardziej skuteczna, jak i mniej kosztowna.
analityk może wtedy zastosować zasadę przedłużonej dominacji (czasami nazywanej „słabą dominacją”). Lista interwencji, przycięta silnie zdominowanych alternatyw, jest uporządkowana według skuteczności. Każda interwencja jest porównywana z kolejną najskuteczniejszą alternatywą, obliczając Przyrostowy stosunek opłacalności. Rozszerzona dominacja wyklucza każdą interwencję, która ma Przyrostowy stosunek efektywności kosztowej, który jest wyższy niż w przypadku bardziej efektywnej interwencji. Decydent preferuje bardziej skuteczną interwencję przy niższym współczynniku przyrostowej efektywności kosztowej. Zatwierdzając bardziej skuteczne interwencje, QALY ’ s można kupić bardziej efektywnie. Wyjaśnia to poniższy przykład.
przykład metody wielokrotnych interwencji
oto hipotetyczny przykład porównania wielu wzajemnie wykluczających się interwencji. Tabela podaje koszt w dolarach i wyniki w QALY ’ s dla standardowej opieki i 5 innowacji. W pierwszej tabeli możemy wykluczyć interwencję A. jest ona silnie zdominowana przez interwencję B, która kosztuje mniej i daje lepsze wyniki.
| Intervention | Cost | Effectiveness |
|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 |
| D | $35,000 | 4 |
| C | $25,000 | 3 |
| B | $10,000 | 2 |
| A | $12,000 | 1.5 |
| Opieka Standardowa | $5,000 | 1 |
następnie stosujemy zasadę rozszerzonej dominacji. Interwencje są wymienione w kolejności skuteczności. Przyrostowy stosunek kosztów do efektywności każdej interwencji jest ustalany poprzez porównanie go z kolejną najskuteczniejszą interwencją.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness Ratio |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 10,000 |
| C | $25,000 | 3 | 15,000 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $10,000 | 1 | _ |
możemy użyć rozszerzonej dominacji, aby wykluczyć interwencję C. Ma Przyrostowy stosunek opłacalności $15,000 na QALY. W celu przyjęcia C, decydent musiał podjąć decyzję o przyjęciu interwencji ze wskaźnikiem efektywności kosztowej w wysokości 15 000 USD za QALY. W takim przypadku decydent wolałby interwencję D. większą liczbę QALY można uzyskać po niższym koszcie za QALY.
końcowa tabela wskazuje interwencje i ich wskaźniki opłacalności po zastosowaniu zasad dominacji. Teraz decydent może wybrać spośród interwencji, decydując o tym, ile wart jest QALY. Jeśli QALY nie jest warte nawet $5,000 dla decydenta, to żadna z innowacji nie generuje wystarczającej wartości do przyjęcia; jeśli QALY jest warte więcej niż $ 20,000 dla decydenta, wtedy interwencja e zostanie przyjęta.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 12,500 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $5,000 | 1 | _ |
To samo odkrycie spowoduje. Zasady dominacji mogą być stosowane, gdy wyniki są mierzone w jednostkach innych niż QALY ’ S. wymaga to założenia, że środki odzwierciedlają najważniejszy wpływ leczenia na zdrowie. Na przykład, jeśli lek zapobiega śmierci, a skutki uboczne są znane jako niewielkie, wyniki mogą być miarami pod względem lat życia przeżycia.
QALY ’ S są preferowaną miarą wyników, ponieważ mają potencjał, aby umożliwić analizę w celu zrównoważenia śmiertelności z jakością życia, w tym korzyści z leczenia i skutków ubocznych.
identyfikowanie usług opieki zdrowotnej, które nie są opłacalne
Instytut Medycyny oszacował, że w 2009 r.w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej (United States Institute of Medicine, 2012) świadczono niepotrzebne usługi o wartości 210 miliardów dolarów (United States Institute of Medicine, 2012).
ostatnie wysiłki na rzecz rozwiązania tego problemu koordynowane są przez American Board of Internal Medicine Foundation i Consumer Reports. Inicjatywa „Choosing Wisely”pierwotnie obejmowała 9 towarzystw specjalizujących się w medycynie, z których każde wskazało pięć przykładów opieki o niepewnej wartości (Cassel &. Gość, 2012). Do 2020 r. w sumie 70 towarzystw specjalizujących się w medycynie opublikowało ponad 400 zaleceń dotyczących nadużywanych testów i zabiegów.
wcześniejsze wysiłki również wskazywały na nieskuteczne i nieefektywne usługi. W 2008 roku Instytut Medycyny wymienił nieskuteczne metody leczenia szeroko stosowane w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej (United States Institute of Medicine, 2008). Rand Corporation opracowała własną listę nieodpowiednich usług, w tym hospitalizacji, chirurgii i leczenia farmaceutycznego (Schuster, McGlynn, & Brook, 2005). Naukowcy z New England Healthcare Institute (NEHI) zidentyfikowali 460 badań opublikowanych w recenzowanej literaturze między 1998 a marcem 2006 r., które zidentyfikowały odpady lub nieefektywność (New England Healthcare Institute, 2008). W przeglądzie rejestru Tufts cost-Effectiveness zidentyfikowano usługi o niskiej wartości, które mogą być wyłączone z zakresu ubezpieczenia opartego na wartości (Neumann, Auerbach, Cohen, & Greenberg, 2010). Krajowy panel organizacji opieki zdrowotnej ustanowił krajowe priorytety dla amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej, w tym konkretną listę nieodpowiednich usług (National Priorities Partnership, 2008). Amerykańska grupa robocza College Of Physicians zidentyfikowała 37 przykładów sytuacji klinicznych, w których testy diagnostyczne i przesiewowe nie dają bardzo wysokiej wartości (Qaseem et al., 2012).
te analizy udokumentowały obecność nieefektywności w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej, ale mają pewne ograniczenia. Stanowią one wykazy poszczególnych opracowań, a nie syntezę literatury na dany temat. W rezultacie mogą istnieć wyrównawcze dowody na to, że wymieniona usługa jest skuteczna lub opłacalna. Nie wszystkie te wysiłki opisują siłę materiału dowodowego. Nie jest zatem możliwe określenie, które ustalenia opierają się na najsilniejszych dowodach. Istnieje również potrzeba uszeregowania tych usług według całkowitych kosztów, aby ustalić priorytet działania.
wysiłki mające na celu rozwiązanie problemu istniejącej opieki, która nie jest opłacalna, zostały nazwane programami „dezinwestycji” lub „de-implementacji”. Elshaug zaproponował program dla australijskiego planu zdrowia i zawierał kryteria identyfikacji i priorytetyzacji interwencji kandydatów (Elshaug et al., 2009). Podobne propozycje wysunęły NICE w Wielkiej Brytanii, aby zidentyfikować kandydujące terapie dezinwestycyjne przez Brytyjską narodową służbę zdrowia (Pearson & Littlejohns, 2007). NICE opracowało listę nieodpowiednich terapii.
dodatkowe zasoby
pomiar kosztów do analizy opłacalności
pomiar preferencji: lata życia skorygowane o jakość (QALYs) i VR-36/VR-12
Cassel, C. K.,& gość, J. A. (2012). Mądre wybieranie: pomaganie lekarzom i pacjentom w podejmowaniu mądrych decyzji dotyczących ich opieki. JAMA, 307(17), 1801-1802.
Elshaug, A. G., Moss, J. R., Littlejohns, P., Karnon, J., Merlin, T. L.,& Hiller, J. E. (2009). Identyfikacja istniejących usług opieki zdrowotnej, które nie zapewniają stosunku jakości do ceny. Med J Aust, 190(5), 269-273.
Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Opłacalność w zdrowiu i medycynie. New York: Oxford University Press; 1996. Zob. s. 285 et. seq.
Kamlet MS. a framework for cost-utility analysis of government healthcare programs: Office of Disease Prevention and Health Promotion, Public Health Service, U. S. Department of Health and Human Services; 1992.
partnerstwo priorytetów krajowych. (2008). Krajowe priorytety i cele: dostosowanie naszych wysiłków w celu przekształcenia amerykańskiej opieki zdrowotnej.
Neumann, P. J., Auerbach, H. R., Cohen, J. T., & Usługi niskowartościowe w projektowaniu ubezpieczeń opartych na wartości. Am J Manag, 16(4), 280-286.
New England Healthcare Institute. (2008). Ile badań będzie trzeba? Zbiór dowodów na to, że nasz system opieki zdrowotnej może być lepszy.
Interpretacja analiz opłacalności . J Gen Intern Med, 13, 716-717.
Parsonage M, Neuburger H. Health Econ 1992; 1: 71-6.
Pearson, S.,& Littlejohns, P. (2007). Realokacja zasobów: w jaki sposób Narodowy Instytut Zdrowia i doskonałości klinicznej powinien kierować wysiłkami dezinwestycyjnymi w krajowej służbie zdrowia? J Health Serv Res Policy, 12(3), 160-165.
Qaseem, A., Alguire, P., Dallas, P., Feinberg, L. E., Fitzgerald, F. T., Horwitch, C., et al. (2012). Właściwe stosowanie badań przesiewowych i diagnostycznych w celu wspierania wysokiej wartości, świadomej kosztów opieki. Ann Intern Med, 156(2), 147-149.
Schuster, M. A., McGlynn, E. A.,& Jak dobra jest jakość opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych? Milbank Q, 83 (4), 843-895.
Torrance, G. W., & Feeny, D. (1989). Narzędzia i lata życia dostosowane do jakości. Int J Technol, 5 (4), 559-75.
(2008). Knowing what works in health care: a roadmap for the nation: National Academy Press.
). (2012). Best Care at Lower Cost: The Path to continuous Learning Health Care in America: National Academies Press.