w skrócie

angiodysplazja przewodu pokarmowego jest stosunkowo częstą zmianą błony śluzowej i podśluzówkowej przewodu pokarmowego, spowodowaną niewielkimi wadami rozwojowymi naczyń lub ektazją, która jest częścią normalnego procesu starzenia. Wraz z uchyłkowatością jest jedną z najczęstszych przyczyn niewyjaśnionego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i niedokrwistości z niedoboru żelaza u pacjentów w wieku powyżej 60 lat, przy czym większość jest w wieku powyżej 70 lat. Szacuje się, że od 5 do 6% wszystkich epizodów krwawienia z przewodu pokarmowego jest wynikiem angiodysplazji. Nie ma upodobań seksualnych ani rasowych.

zmiany są często wielokrotne i chociaż do 80% dotyczą jelita grubego wstępującego, mogą wystąpić w dowolnym miejscu w obrębie przewodu pokarmowego. Gdy inne części toru przewodu pokarmowego są dotknięte, pacjenci są zwykle młodsi niż 50 lat, a zmiany są zwykle spowodowane wrodzonymi wadami rozwojowymi. Chociaż jawne krwawienie z powodu angiodysplazji może być znaczące, zwykle jest sporadyczne i bezbolesne. U pacjentów w podeszłym wieku najbardziej oczywistymi objawami wynikającymi z angiodysplazji są osłabienie, zmęczenie i duszność spowodowane niedokrwistością.

u niektórych pacjentów nie ma objawów jawnego krwawienia bezpośrednio z jelita grubego, zamiast tego u takich pacjentów mogą występować ciemne lub czarne, smoliste stolce. U innych pacjentów mogą wystąpić sporadyczne krwawienia z jasnoczerwoną krwią z odbytnicy. Chociaż krwawienie zwykle ustaje samoistnie u ponad 90% pacjentów, zwykle powraca. Śmiertelność z powodu angiodysplazji, chociaż rzadko, jest związana z nasileniem krwawienia i ma wpływ na wiek pacjenta, niestabilność hemodiamiczną i obecność innych współistniejących chorób.

angiodysplazja wraz z uchyłkowatością i gruczolakorakiem jelita grubego powinna być częścią diagnostyki różnicowej, gdy u pacjenta występuje niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza i/lub dodatnie badanie krwi utajonej w kale (FOBT). Jednakże, ponieważ krwawienie z powodu angiodysplazji może być sporadyczne, FOBT może czasami być ujemny. Angiodysplazja może być również przypadkowym stwierdzeniem u nawet 1% pacjentów w podeszłym wieku podczas rutynowych badań kolonoskopowych zalecanych przez American College of Gastroenterology.

jakie badania należy zlecić, aby potwierdzić mój DX kliniczny? Ponadto, jakie testy kontrolne mogą być przydatne?

nie ma specyficznych badań laboratoryjnych, które wskazywałyby na angiodysplazję. Istnieje jednak szereg testów wskazujących na obecność przewlekłego lub ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego. Około 10% pacjentów z angiodysplazją obecną z niedokrwistością z niedoboru żelaza, a tym samym, morfologia krwi (CBC) i poziom żelaza w surowicy byłoby przydatne. Ponadto u 10-15% pacjentów z angiodysplazją stwierdza się okresowe dodatnie wyniki leczenia FOBT.

diagnostykę angiodysplazji wykonuje się zwykle metodą endoskopii, kolonoskopii lub esophagogastroduodenscopy (EGD), chociaż zmiany mogą być trudne do zidentyfikowania. Przy odpowiednim przygotowaniu miski czułość kolonoskopii w wykrywaniu angiodysplazji przekracza 80%. Jest rozpoznawany przez wiśniowo-czerwone płaskie uszkodzenie(s) składające się z rozszerzonych naczyń krwionośnych, które promieniują z naczynia centralnego. Wokół zmiany może być również widoczna blada śluzówka halo, która zwykle ma średnicę 2-10 mm. Ważne jest, aby pamiętać, że stosowanie meperydyny (Demerolu) w celu uspokojenia i analgezji może przejściowo zmniejszać przepływ krwi w błonach śluzowych, co zmniejsza wrażliwość kolonoskopii w celu wykrycia angiodysplazji.

stwierdzono również, że u pacjentów, którzy otrzymywali meperydynę, podawanie naloksonu może nasilać zmiany spowodowane angiodysplazją. Niestety, podawanie naloksonu może powodować dyskomfort u pacjenta, gdy procedura jest przedłużona przez interwencję terapeutyczną.

stosunkowo nowa technika, enteroskopia pigułkowa, była dużym postępem w diagnostyce zaburzeń krwawienia w torze przewodu pokarmowego, zwłaszcza w małej misce, do której trudno jest dotrzeć tradycyjną endoskopią. Dzięki tej technice pigułka zawierająca kamerę wideo i nadajnik radiowy jest połykana, a zdjęcia jelita cienkiego są wysyłane do odbiornika noszonego przez pacjenta. Jednakże, w przypadku zidentyfikowania zmiany, nadal wymagane są dodatkowe techniki diagnostyczne/terapeutyczne, takie jak enteroskopia z podwójnym balonem, która jest techniką obejmującą długą kamerę endoskopową i overtube wypełnioną balonami.

w przypadkach z ujemnym wynikiem endoskopowym, ale z dużym klinicznym podejrzeniem angiodysplazji, może być konieczna selektywna angiografia tętnic krezkowych. Jednak technika ta jest przydatna tylko wtedy, gdy aktywne krwawienie występuje podczas testu, a zatem ma czułość tylko 58-86%.

czy są jakieś czynniki, które mogą mieć wpływ na wyniki badań?

niedokrwistość z niedoboru żelaza wystąpi w każdej chwili, gdy pacjent nie ma wystarczającej ilości żelaza do produkcji hemoglobiny. Jako takie, każdy stan, który powoduje utratę krwi, takie jak wrzód trawienny, przepuklina rozworu przełykowego, rak jelita grubego lub brak lub niezdolność do wchłaniania żelaza w diecie pacjenta, doprowadzi do zmniejszenia zapasów żelaza, co prowadzi do niedokrwistości hipochromowej, mikrocytowej. Krwawienie z przewodu pokarmowego może być również wynikiem regularnego stosowania aspiryny lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

test FOBT może mieć fałszywie dodatni wynik, jeśli pacjenci nie stosują specjalnych diet (tj. bez mięsa i bez warzyw, takich jak rzepa i chrzan, które mają aktywność peroksydazy) i unikać nadmiaru (>250 mg/dobę) witaminy C przez co najmniej 72 godziny przed badaniem. Jak wspomniano, aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą powodować krwawienie w torze przewodu pokarmowego i należy unikać przez 7 dni przed badaniem. Ponadto w przypadku tego testu uzyskanie zgodności pacjenta może być trudne, ponieważ zaleca się stosowanie 3 oddzielnych próbek stolca w odstępie co najmniej 1 dnia w celu uzyskania optymalnych wyników. Dodatni FOBT powstaje poprzez obserwację zmiany koloru w obecności dodanego nadtlenku wodoru, gdy peroksydaza we krwi kału katalizuje utlenianie gwajaku.

test immunochemiczny kału, zwany także immunochemicznym testem krwi utajonej (iFOBT), jest nowszym testem, który wykrywa również krew utajoną w stolcu. Test ten jest specyficzny dla ludzkiej hemoglobiny, która znajduje się w krwinkach czerwonych i nie reaguje z hemoglobiną zwierzęcą. IFOBT odbywa się zasadniczo w ten sam sposób, co FOBT, ale pacjentom może być to łatwiejsze, ponieważ nie ma ograniczeń dietetycznych. Jednak pacjenci powinni nadal powstrzymywać się od przyjmowania aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. IFOBT jest również mniej prawdopodobne, aby reagować na krwawienie z części górnego odcinka przewodu pokarmowego, takich jak żołądek.

jakie wyniki badań laboratoryjnych są absolutnie potwierdzające?

złotym standardem w diagnostyce angiodysplazji jest endoskopia, kolonoskopia lub EGD.

u pacjentów z chorobą von Willebranda zgłaszano dodatkowe problemy o znaczeniu klinicznym

krwawienia ze zmian naczynioruchowych w górnym i dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Ponieważ zarówno choroba von Willebranda, jak i angiodysplazja mają podstawową wadę śródbłonka, zaproponowano związek między tymi dwoma zaburzeniami. Jednak, podobnie jak u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek wymagających dializy, koagulopatia jest bardziej prawdopodobne, odpowiedzialny za krwawienie niż rzeczywisty związek.

angiodysplazja była również związana ze zwężeniem aorty, chociaż krwawienie jest prawdopodobnie spowodowane podstawową niezdiagnozowaną angiodysplazją i wynikiem defektu hematologicznego, takiego jak znaczne zmniejszenie/brak multimerów czynnika von Willebanda o wysokiej masie cząsteczkowej, a nie faktycznym łączeniem. Pacjenci z CREST, postać twardziny układowej (twardzina), może mieć również większą częstość występowania angiodysplazji w całym torze przewodu pokarmowego.

błędy w wyborze testu

jak wspomniano, endoskopia, kolonoskopia lub EGD, jest uważana za złoty standard w diagnostyce angiodysplazji. Mogą wystąpić błędy, jeśli pacjent nie jest odpowiednio przygotowany, co utrudni obserwację błony śluzowej górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego.