pierwotnie opublikowane w styczniu 2018 r.przez naukowców z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco. Paul MacDowell, PharmD, BCPS, Ann Cabri, PharmD i Michaela Davis, MSN, RN, CNS. Podkłady PSNet są regularnie sprawdzane i aktualizowane, aby mieć pewność, że odzwierciedlają aktualne badania i praktykę w dziedzinie bezpieczeństwa pacjentów.

Tło

błędy w lekach były kluczowym celem poprawy bezpieczeństwa, ponieważ raporty Batesa i współpracowników w latach 90.scharakteryzowały częstotliwość zdarzeń niepożądanych leków (ADEs) i związek między błędami w lekach a ADEs u pacjentów hospitalizowanych. Jak opisano w powiązanych informacjach o błędach w przyjmowaniu leków i niepożądanych zdarzeniach lekowych oraz o roli farmaceuty w bezpieczeństwie leków, proces przyjmowania leków jest bardzo złożony, z wieloma etapami i punktami ryzyka błędu. Ten elementarz skupi się na błędach podawania leków związanych z pielęgniarkami.

błędy w podawaniu leków są zazwyczaj uważane za niepowodzenie w jednym z pięciu „praw” podawania leków (właściwy pacjent, lek, czas, dawka i droga). Te pięć „praw” zostało historycznie włączone do programu nauczania pielęgniarstwa jako standardowe procesy zapewniające bezpieczne podawanie leków. Najnowsza Literatura podkreśla jednak, że podawanie leków jest częścią złożonego procesu stosowania leków, w którym multidyscyplinarny zespół opieki współpracuje, aby zapewnić świadczenie opieki skoncentrowanej na pacjencie. W związku z tym podkreślono, że pięć „praw” nie zapewnia bezpieczeństwa administracji jako samodzielnego procesu. W związku z tym zaproponowano cztery dodatkowe „prawa” obejmujące właściwą dokumentację, działanie/powód, formę i odpowiedź.1 wraz z rozwojem nowoczesnych systemów opieki zdrowotnej, nacisk na projektowanie systemów (tj. technologię & kliniczne procesy pracy) stał się priorytetem uzupełniającym proces podawania leków. Związane z systemem Przyczyny błędów podawania leków mogą obejmować nieodpowiedni trening, czynniki rozpraszające, zawiłe procesy i błędną konfigurację systemu.2

pomimo wysiłków na rzecz redukcji błędów poprzez wdrażanie nowych technologii i usprawnianie procesów, błędy w podawaniu leków pozostają powszechne. W przeglądzie 91 bezpośrednich badań obserwacyjnych błędów lekarskich w szpitalach i zakładach opieki długoterminowej badacze oszacowali medianę błędów na poziomie 8% -25% podczas podawania leków. Podawanie dożylne miało wyższy wskaźnik błędów, a szacowana mediana (w tym błędy w czasie) wahała się od 48% do 53%.

znaczna część błędów w podawaniu leków występuje u hospitalizowanych dzieci. Wynika to w dużej mierze ze złożoności dawkowania pediatrycznego opartego na masie ciała, który obejmuje dawki leków oparte na obliczeniach masy ciała, a czasami wzrostu. Zmienność wag stosowanych do obliczeń może zwiększyć błędy w dawkowaniu leku.6 biorąc pod uwagę tę zmienność, przygotowanie dawki jest wyjątkowo trudne w populacjach pediatrycznych, co zwiększa ryzyko niewłaściwego podania dawki.

poza szpitalem pacjenci i opiekunowie są również narażeni na wysokie ryzyko popełnienia błędów. Błędy w domu są zgłaszane do wystąpienia w tempie między 2-33%. Niewłaściwa dawka, brakujące dawki i niewłaściwe leki są najczęściej zgłaszanymi błędami w podawaniu. Czynniki przyczyniające się do błędu pacjenta i opiekuna to niska umiejętność czytania ze zdrowiem, słaba komunikacja dostawca–pacjent, Brak umiejętności czytania ze zdrowiem i uniwersalne środki ostrożności w poradni.

zapobieganie

zarówno strategie nisko -, jak i zaawansowane technologicznie zostały zaprojektowane w celu zapewnienia bezpiecznego podawania leków i dostosowania do dziewięciu praw podawania leków. Wiele strategii low-tech obsługuje wszystkie dziewięć praw, w tym stosowanie standaryzowanych strategii komunikacyjnych i niezależnych przepływów pracy double check.

rozwiązania Low-tech

Standaryzowana komunikacja: Standardy komunikacji w systemie opieki zdrowotnej są stosowane w celu zapewnienia właściwych leków. Napis Tall man jest używany w różnych elektronicznych rejestrach zdrowotnych (EHRs), etykietowaniu produktów i zasobach informacji o lekach, aby ostrzec czytelników, aby „wyglądali podobnie, brzmiali podobnie” nazwy leków. Ponadto wspólna Komisja zaleca standardowe skróty i konwencje numeryczne.3 wykaz „nie stosować” zawiera ogólne normy dotyczące wyrażania dawek liczbowych. Należy zauważyć, że początkowe i końcowe liczby dziesiętne (tj. 0,2 mg i 2,0 mg) są odradzane ze względu na możliwość błędnego odczytania (tj. 20 mg).3

edukacja pacjentów: aby zmniejszyć ryzyko błędu w domu, ważne jest, aby pracownicy służby zdrowia stosowali jasne strategie komunikacyjne i rutynowo zapewniali edukację pacjentom, zwłaszcza gdy schematy leczenia są modyfikowane.4 powiązany elementarz dotyczący umiejętności czytania i pisania na temat zdrowia przedstawia niektóre trudności napotykane przez pacjentów i członków rodziny w zrozumieniu ich schematów leczenia, a także interwencje w celu poprawy komunikacji i zrozumienia.

edukacja pacjentów jest kluczowym elementem zarządzania lekami, szczególnie w przypadku leków wysokiego ryzyka, takich jak terapia przeciwzakrzepowa. Pacjenci są rutynowo szkoleni w celu zapewnienia zrozumienia wskazań do terapii, zamierzonych wyników oraz objawów przedmiotowych i podmiotowych zdarzeń niepożądanych. Aby pomóc złagodzić błędy niewłaściwej dawki, kolory tabletek warfaryny są standaryzowane przez ich siłę we wszystkich producentach. Pacjentom często zaleca się podwójne sprawdzenie koloru tabletki po otrzymaniu nowego wkładu na receptę. Jeśli recepta się nie zmieniła, kolor tabletki też nie powinien.

optymalizacja przepływu pracy pielęgniarki w celu zminimalizowania potencjału błędów: w placówkach opieki zdrowotnej powszechne są czynniki rozpraszające podczas procesu podawania leków i związane ze zwiększonym ryzykiem i nasileniem błędów. Minimalizacja przerw w podawaniu leków i budowanie kontroli bezpieczeństwa dzięki znormalizowanym przepływom pracy to kluczowe strategie ułatwiające bezpieczne podawanie. Istnieje wiele wyzwań związanych z prawdziwą strefą wolną od zakłóceń; badanie oceniające wykonalność pakietu” nie przerywaj ” wykazało, że jest on umiarkowanie skuteczny, ale ma ograniczoną akceptowalność i trwałość. Obszary zwiększonego podawania leków wysokiego ryzyka, takie jak oddział intensywnej terapii lub oddział ratunkowy, mogą mieć zmniejszoną zgodność ze strefami nieprzerwanego działania ze względu na przepływy pracy i częstotliwość podawania leków oraz zdarzenia miareczkowania. Systemy opieki zdrowotnej powinny określać obszar, w którym pielęgniarki przygotowują leki, aby zapewnić minimalne zakłócenia (np. sale lekowe, Wózki lekarskie).

ponadto strategie takie jak niezależne podwójne kontrole są częścią optymalizacji bezpieczeństwa leków poprzez przepływ pracy pielęgniarki. Instytut bezpiecznych praktyk lekarskich (Ismp) zaleca również rozsądne stosowanie niezależnych podwójnych kontroli z udziałem dwóch różnych pielęgniarek w celu przechwycenia błędów przed podaniem kluczowych leków o wysokiej gotowości.4 procesy podwójnej kontroli wymagają całkowicie niezależnej oceny przez drugą pielęgniarkę przed podaniem. Badania Campbell et al. sugeruje, że 93% błędów może zostać wykrytych za pomocą tego przepływu pracy, ale tylko wtedy, gdy jest wykonywane jako prawdziwe niezależne podwójne sprawdzenie. Ze względu na dodatkowe obciążenie czasowe związane z pracą pielęgniarską, te podwójne kontrole powinny być strategicznie ukierunkowane na leki i procesy najwyższego ryzyka. Niezależne podwójne kontrole powinny obejmować „chodzenie” lub śledzenie przewodów infuzyjnych od pompy infuzyjnej do dostępu naczyniowego, aby upewnić się, że zamierzony lek jest dołączony i podawany we wlewie.

niektóre leki są dostępne w określonym formacie, aby zapewnić prawidłową trasę podczas podawania. Na przykład automatyczny wstrzykiwacz epinefryny (EpiPen) do leczenia anafilaksji jest dostarczany w gotowym do użycia wstrzykiwaczu. Urządzenie to, stosowane do iniekcji domięśniowej w nagłych wypadkach, nie łączy się z linią dożylną (IV), zapobiegając w ten sposób niezamierzonemu podaniu drogą dożylną. Podobnie, łączniki Enfit i strzykawki do rurki doustnej/g-tube/ng pomagają zapobiegać przypadkowemu połączeniu i podawaniu leków doustnych do linii dożylnej.

kolejnym ważnym narzędziem edukacyjnym dla systemów opieki zdrowotnej jest stosowanie audytów przepustek leków lub rund bezpieczeństwa leków. Sesje z udziałem menedżerów instytucji i ekspertów klinicznych służą jako metoda walidacji prawidłowej indywidualnej praktyki i są okazją do zapewnienia edukacji „just in time”. Audyty procesu administracyjnego nie tylko potwierdzają przestrzeganie protokołów, ale mogą wskazywać procesy systemowe, które mogą wymagać poprawy w celu ułatwienia przestrzegania przepisów przez pielęgniarki.

: Niektóre klasy leków mają większe prawdopodobieństwo, aby spowodować uszkodzenie pacjenta, gdy zaangażowany w błąd administracji. Przykłady tych” high alert ” leki obejmują leki przeciwzakrzepowe, insuliny, opioidy, i chemioterapeutyków. ISMP zaleca wieloprocesorowe podejście do ograniczania ryzyka przy użyciu tych środków. Strategie mające na celu ograniczenie możliwości wystąpienia błędu administracyjnego obejmują protokołowane przepisywanie, uproszczone instrukcje, solidną dokumentację i stosowanie znormalizowanych praktyk administracyjnych, takich jak Podwójna weryfikacja pielęgniarki przy łóżku. Systemy opieki zdrowotnej są zachęcane do opracowania solidnych wytycznych dotyczących stosowania tych środków.

standaryzowane etykiety, jasne wymagania dotyczące przechowywania i różne strategie wspomagania decyzji klinicznych są stosowane w celu zapewnienia prawidłowego doboru leków i techniki podawania. Pojawienie się samego leku może służyć jako cenne zabezpieczenie. Na przykład jeden rodzaj kropli do oczu (prostaglandyny) ma turkusową nakrętkę na butelce, we wszystkich producentach, podczas gdy inny zupełnie inny rodzaj kropli do oczu ma różową nakrętkę (sterydy). Ta wyróżniająca cecha może być pomocna zarówno dla opiekunów, jak i pacjentów, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że pacjenci z niedowidzeniem często używają tych kropli. Podobne techniki są stosowane w etykietowaniu instytucjonalnym. Jeśli lek jest dostarczany w spójny sposób z określonym oznakowaniem, może to również zmniejszyć błąd. Apteczne zestawy ratunkowe często wykorzystują znormalizowane etykiety i instrukcje z tego powodu. Zapewnienie, że niektóre leki są dostarczane tylko w „zestawie aptecznym” jest jedną ze strategii pomagających standaryzować proces i zmniejszyć ryzyko błędów podczas podawania.

rozwiązania High-Tech

rozwiązania High-tech powszechnie stosowane w systemach ochrony zdrowia obejmują: skanowanie kodów kreskowych leków w celu zapewnienia właściwego leku, opaski na ramię pacjentów w celu potwierdzenia właściwego leku i właściwego pacjenta oraz inteligentne pompy infuzyjne do podawania dożylnego w celu potwierdzenia właściwej szybkości podawania (pochodna właściwej dawki i drogi) dzięki technologii, która hamuje nadmierne i niedożywienie miareczkowanych kropli podczas programowania pompy.

podawanie leków z kodem kreskowym: Przy odpowiednim stosowaniu technologia podawania leków z kodami kreskowymi (bcma) redukuje błędy w ustawieniach systemu opieki zdrowotnej, wykorzystując etykietowanie pacjentów, leków i dokumentacji medycznej z kodami kreskowymi w celu elektronicznego powiązania właściwej dawki odpowiedniego leku z właściwym pacjentem we właściwym czasie. Badanie błędów leków bez pomiaru czasu w systemie z kompleksową technologią kodów kreskowych / elektronicznej administracji medycznej wykazało 41% zmniejszenie błędów i 51% zmniejszenie potencjalnych niepożądanych zdarzeń leku. W badaniu tym zmniejszono również o 27% błędy w czasie. Jednak BCMA podlega wielu problemom użyteczności i obejściom, które mogą pogorszyć jego skuteczność w praktyce. Użytkownicy mogą napotkać blokady w przepływie pracy Baff-R, na przykład, gdy opaska na ramię pacjenta nie jest czytelna, lek nie jest oznaczony lub nie znajduje się w systemie lub wadliwe działanie sprzętu skanującego. Holenderskie badanie wykorzystujące bezpośrednią obserwację w czterech szpitalach wykazało, że pielęgniarki stosowały obejścia w celu rozwiązania blokad przepływu pracy Baff w ponad dwóch trzecich podawania leków, a obejścia były związane z trzykrotnie wyższym ryzykiem błędu w leczeniu.

inteligentne pompy infuzyjne: zastosowanie inteligentnych pomp infuzyjnych lub pomp infuzyjnych z Oprogramowaniem do redukcji błędów dawki (Ders) znacznie wzrosło w ostatnich latach. Według sondażu z 2017 r. 88% szpitali w Stanach Zjednoczonych korzystało z inteligentnych pomp infuzyjnych. Chociaż inteligentne pompy oferują wiele korzyści w zakresie bezpieczeństwa, są również podatne na problemy z implementacją i czynnikami ludzkimi, takimi jak trudne interfejsy użytkownika i złożone wymagania programistyczne, które stwarzają możliwości poważnych błędów. Korzystanie z biblioteki leków w celu zapewnienia dokładnego programowania pomp jest kluczowym etapem przepływu pracy; niestosowanie biblioteki leków w zamierzony sposób może negować korzyści płynące z technologii smart pump. Dowody sugerują zmienne stosowanie biblioteki leków zgodnie z przeznaczeniem; w jednym badaniu odnotowano stosowanie w zakresie od 62% do 98%.

biorąc pod uwagę złożoność ręcznego programowania pomp, postęp technologiczny pozwala na interoperacyjność inteligentnej pompy z EHR, co pozwala na wstępne wypełnienie ekranu inteligentnej pompy infuzyjnej informacjami z EHR. Dzięki połączonemu systemowi wstępnie napełnionych inteligentnych pomp mogą być potrzebne dodatkowe zasoby, aby system działał jak najlepiej. Wyzwania obejmują dostosowanie DERS w inteligentnej pompie do większości aktualnych praktyk szpitalnych, zapewnienie standaryzacji w różnych obszarach opieki i urządzeniach oraz gromadzenie danych i ciągłe doskonalenie jakości.

niektóre nowe technologie wspomagają opiekuna w ocenie prawidłowej odpowiedzi pacjenta na lek. Na przykład, niektóre pompy analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCAs) mogą być połączone z końcowym monitorem CO2 pływowym. Jeśli zostanie wykryte zatrzymanie CO2, powyżej ustalonego progu, może to wskazywać na sedację i depresję oddechową. Na podstawie tego wyzwalacza pompa może zatrzymać infuzję PCA, co z kolei może zmniejszyć możliwość dalszego pogorszenia czynności oddechowych. Chociaż jest to pomocne narzędzie, ręczna ocena reakcji pacjenta na leczenie farmakologiczne nadal ma ogromne znaczenie.

aktualny kontekst

etapy ścieżki leczenia są złożone i wzajemnie powiązane. Branża opieki zdrowotnej wykorzystuje szereg strategii low-tech i high-tech w celu zmniejszenia ryzyka błędów w podawaniu leków. Postępy w zakresie bezpieczeństwa wymagają kompleksowego, zorientowanego na systemy podejścia, które uwzględnia wszystkie aspekty procesu przyjmowania leków w podejściu multidyscyplinarnym z udziałem specjalistów klinicznych (pielęgniarek, lekarzy, farmaceutów), informatyków & specjalistów ds. automatyzacji, bezpieczeństwa & ekspertów ds. regulacji, a także pacjentów i ich rodziny.

Paul MacDowell, PharmD, BCP
Zakład usług farmaceutycznych
UC Davis Health

Ann Cabri, PharmD
Zakład usług farmaceutycznych
UC Davis Health

Michaela Davis, MSN, RN, CNS
doktorant
Betty Irene Moore School of Nursing
UC Davis

1. Elliott m, Liu Y. dziewięć praw podawania leków: przegląd. Br J Nurs. 2010;19(5):300-305. doi: 10.12968 / bjon.2010.19.5.47064.
2. Krajowa Rada Koordynacyjna ds. zgłaszania błędów lekarskich. Taxonomy of Medication Errors (ang.). Dostępne pod adresem: https://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-now-available. Dostęp Grudzień 2020.
3. Komisja Wspólna. Oficjalna Lista „Nie Używaj”. Dostępne pod adresem: https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/patient-safety-topics/do_not_use_list_6_28_19.pdf. Dostęp Grudzień 2020.
4. daj strategie zapewnienia skutecznej edukacji pacjenta. Eksperckie Spostrzeżenia. Wolters Kluwer https://www.wolterskluwer.com/en/expert-insights/5-strategies-for-providing-effective-patient-education. [2010-02-21 19: 21]
5. Campbell GM, Facchinetti NJ. Korzystanie z kart kontroli procesu do monitorowania dozowania i sprawdzania błędów. Am J Health Syst Pharm. 1998;55(9):946-952. doi: 10.1093/ajhp / 55.9.946
6. : Systemowe poszukiwania literatury. Journal of Pediatric Nursing. 2010; 25(6): 555-565.