ostatnie postępy w leczeniu skurczowej zastoinowej niewydolności serca są oparte na wynikach randomizowanych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo, wieloośrodkowych badań. Niewydolność serca jest złożoną chorobą, a jej leczenie wymaga rozważenia dwóch oddzielnych celów: łagodzenia objawów i trzeciorzędowej profilaktyki.
cel trzeciorzędowej profilaktyki może być osiągnięty przez zmianę Historii Naturalnej postępującego procesu przebudowy lewej komory, który prowadzi do dalszego wzrostu wielkości lewej komory, wraz ze spadkiem frakcji wyrzutowej. Przebudowa wiąże się ze złym rokowaniem: powoduje dalsze pogorszenie zastoinowej niewydolności serca wraz z błędnym kołem dalszej przebudowy.
początkowo niewydolność serca była traktowana jako problem nadmiernego zatrzymywania soli i wody (model kardiorenalny). Później uznano, że jest to problem spowodowany nieprawidłowościami w zdolności pompowania serca, w połączeniu z nadmiernym skurczem naczyń obwodowych (model kardiocyrkulacyjny).1,2
niewydolność serca jest obecnie uważana za wynik zwiększonego układu współczulnego serca, który wywołuje toksyczny wpływ na serce i krążenie (mechanizm neurohormonalny).1,2 długotrwała aktywacja neurohormonalna ma poważne szkodliwe skutki biologiczne, takie jak patologiczny wzrost i przebudowa, śmierć komórek i zmiany fenotypowe. U zwierząt doświadczalnych i pacjentów z niewydolnością serca wykazano, że leczenie lekami beta-adrenolitycznymi odwraca lub zapobiega niektórym z tych niepożądanych procesów oraz zapobiega postępowi choroby.1-6 na podstawie obserwacji, że układ renina-angiotensyna i współczulny układ nerwowy są aktywowane w niewydolności serca, spekulowano, że modulacja tych układów może mieć ważną rolę w modyfikowaniu patofizjologii niewydolności serca.
metaanaliza7 z 39 opublikowanych badań klinicznych leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE) u 8 308 pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca wykazała 24-procentowe zmniejszenie śmiertelności (zakres: 13 do 33 procent). Pomimo korzyści z przeżycia inhibitorów ACE, leki te nie blokują przewlekłej noradrenergicznej stymulacji niewydolności serca, a przeżycie pozostaje niedopuszczalnie słabe u pacjentów z niewydolnością serca.
Inne klinicznie skuteczne leki obecnie stosowane to: leki moczopędne, które łagodzą objawy u pacjentów z dusznością; Digoksyna, podawana w małych dawkach (0,125 do 0,25 mg na dobę), co zapewnia lepsze złagodzenie objawów i zmniejsza hospitalizację; i krótkie leczenie dożylnie podawanymi środkami inotropowymi, które pomaga w diurezie lub tymczasowo odwraca małą pojemność minutową serca u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca.Niestety, przewlekłe stosowanie dodatnich leków inotropowych innych niż Digoksyna zwiększa długotrwałą śmiertelność u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Leki moczopędne i digoksyna mają tylko neutralny lub nieznacznie korzystny wpływ na śmiertelność,a leczenie tymi lekami jest głównie ukierunkowane na łagodzenie objawów.
jeden zespół badawczy niedawno poinformował, że blokada receptorów aldosteronu przy użyciu spironolaktonu (Aldaktonu) w małej dawce (25 mg na dobę), oprócz standardowego leczenia, zmniejsza zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z ciężką niewydolnością serca.Chociaż korzystny wpływ spironolaktonu jest obiecujący, beta-blokery uznano za najskuteczniejsze leczenie zmniejszające śmiertelność u pacjentów z niewydolnością serca. Kilka badań klinicznych wykazało, że śmiertelność z wszystkich przyczyn została zmniejszona o 30 do 35 procent u pacjentów z niewydolnością serca, którzy byli leczeni beta-blokerami.4,8,10 badania wykazały również stałą poprawę czynności lewej komory, objawów i stanu klinicznego.
dane z kontrolowanych badań klinicznych stworzyły mandat do włączenia beta-blokerów do standardowego leczenia wszystkich pacjentów ze stabilną niewydolnością serca New York Heart Association (NYHA) klasy II Lub III spowodowaną dysfunkcją skurczową lewej komory.Przewiduje się, że 4,8 Beta-adrenolityków ma jeszcze większy pozytywny wpływ na śmiertelność, zwłaszcza gdy są one podawane w skojarzeniu z inhibitorami ACE. Należy zauważyć, że leki beta-adrenolityczne zapewniają większą poprawę objawów i stanu klinicznego (klasa czynnościowa NYHA i ogólne samopoczucie) u pacjentów z objawami umiarkowanymi do ciężkich, niż u pacjentów z objawami minimalnymi do łagodnych.
chociaż beta-blokery mogą powodować przemijający spadek hemodynamiki z powodu ich negatywnego działania inotropowego, frakcja wyrzutowa lewej komory często zwiększa się o trzeci miesiąc.8,11-13 metaanaliza10 z 18 opublikowanych badań klinicznych beta-adrenolityków w niewydolności serca wykazała znaczny wzrost frakcji wyrzutowej (z 23 do 31 procent) u pacjentów leczonych zarówno selektywnymi, jak i nieselektywnymi beta-adrenolitykami. Ta sama metaanaliza wykazała 41-procentowe zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i 32-procentowe zmniejszenie śmiertelności z dowolnej przyczyny u pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością serca.
Ponadto, jak zauważył Chavey14 w tym wydaniu amerykańskiego lekarza rodzinnego, badanie II bisoprololu z niewydolnością serca (CIBIS-II)11 i randomizowane badanie interwencyjne metoprololu CR / XL w zastoinowej niewydolności serca (MERIT-HF), 12 z pierwotnymi końcowymi punktami śmiertelności, zostały wcześnie przerwane z powodu znaczących korzyści przeżycia (odpowiednio 44 procent i 41 procent redukcji nagłej śmierci oraz 34 procent redukcji całkowitej śmiertelności w obu badaniach) u pacjentów z niewydolnością serca leczonych beta1 blokery. Ponadto w USA Wyniki badania niewydolności serca carvedilol13 wykazały 65-procentowe zmniejszenie śmiertelności z wszystkich przyczyn.
aktualne dane nie potwierdzają różnicy między blokerami beta1 a nieselektywnymi beta-blokerami. Warto zauważyć, że lipofilowe beta-blokery mogą być bardziej korzystne niż hydrofilowe beta-blokery w zmniejszaniu ryzyka nagłej śmierci.
w tej chwili karwedilol (Coreg) jest jedynym beta-blokerem, który amerykańska Agencja Żywności i Leków określiła do stosowania u pacjentów z niewydolnością serca klasy II Lub III NYHA. Badanie Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) dotyczyło stosowania karwedilolu u pacjentów z bardziej zaawansowaną niewydolnością serca (Klasa NYHA IIIB do IV). U włączonych do badania pacjentów frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła mniej niż 25%, a objawy w stanie spoczynku lub minimalny wysiłek fizyczny, pomimo leczenia lekami moczopędnymi i inhibitorami ACE przez co najmniej dwa miesiące, ale brak lub minimalne objawy zatrzymania płynów w momencie włączenia do badania. Badanie to zostało Przedwcześnie przerwane przez Komitet Sterujący ds. danych i bezpieczeństwa ze względu na znaczne korzyści ze śmiertelności obserwowane wcześnie po zastosowaniu karwedilolu. Wyniki zostały zaprezentowane 29 sierpnia 2000 roku na 22.dorocznym kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Amsterdamie. Śmiertelność z dowolnej przyczyny wynosiła 18,5% w grupie placebo w porównaniu z 11,4% w grupie karwedilolu, co stanowi zmniejszenie ryzyka zgonu o 35% u pacjentów otrzymujących karwedilol (P = 0,00014). Badanie jest w trakcie ostatecznej analizy danych, a dalsze wyniki badań są w toku.
dostępne dane zdecydowanie potwierdzają skuteczność długotrwałej blokady beta w poprawie zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z skurczową niewydolnością serca. Zgodnie z zaleceniami panelu ekspertów,”wszyscy pacjenci ze stabilną niewydolnością serca klasy II Lub III NYHA z powodu dysfunkcji skurczowej lewej komory powinni otrzymać beta-bloker, chyba że mają przeciwwskazania do jego stosowania lub wykazano, że nie są w stanie tolerować leczenia lekiem; beta-blokery są zwykle stosowane razem z lekami moczopędnymi i inhibitorami ACE.”8 gdy badanie COPERNICUS zostało poddane procesowi wzajemnej oceny i wyniki zostały opublikowane, pacjenci z zaawansowaną skurczową niewydolnością serca powinni również otrzymywać oprócz standardowego leczenia, jeśli są tolerowani, środek blokujący receptory beta-adrenergiczne .