istotny składnik bólu odczuwanego po operacji brzucha jest związany z nacięciem ściany brzucha, a odpowiednie znieczulenie może być wyzwaniem. Regionalne bloki przedniej ściany brzucha mogą znacznie pomóc w śródoperacyjnym i pooperacyjnym analgezji.

w tym artykule opisujemy techniki i zastosowania bloków nerwowych ściany brzucha, w tym bloków ilioinguinal, iliohypogastric, rectus sheath i transversus abdominis plane (TAP).

te proste, ale często pomijane bloki, gdy są stosowane do odpowiedniego zabiegu chirurgicznego, mogą zapewnić doskonałą analgezję pooperacyjną, zmniejszyć zapotrzebowanie na opioidy, umożliwić pacjentom wygodniejsze oddychanie i kaszel oraz ułatwić wczesną mobilizację i rozładowanie.

rozważania anatomiczne

kluczem do zrozumienia bloków nerwowych ściany brzucha jest zrozumienie i zastosowanie anatomii.

w ścianie brzusznej znajdują się trzy warstwy mięśniowe, z których każda ma związaną osłonkę powięziową. Od powierzchownego do głębokiego, są to zewnętrzne ukośne, wewnętrzne skośne i poprzeczne brzucha. Ponadto sparowany mięsień rectus abdominis tworzy warstwę mięśni po obu stronach linii środkowej (Fig. 1).

przednia ściana brzucha może być opisana jako obszar otoczony brzegiem żebrowym i procesem xiphoid mostka nadrzędnie, więzadła pachwinowego i kości miednicy Niżniej, a bocznie, linia środkowa pachowa.1

skóra i powięź przedniej ściany brzucha pokrywają cztery mięśnie, które wspomagają zawartość brzucha i tułów, z głównym zaopatrzeniem nerwowym leżącym w płaszczyźnie między wewnętrznym ukośnym a poprzecznym brzusznym. Pod mięśniami leży tłuszcz pozaotrzewnowy, a następnie otrzewna ciemieniowa.

każda warstwa mięśniowa otoczona jest płaszczyzną powięziową. Mięsień skośny zewnętrzny jest najbardziej powierzchowny, wyrastający ze środkowego i dolnego żebra, z włóknami opadającymi w dół i do przodu do grzebienia biodrowego, tworząc rozcięgno poniżej tego poziomu. Wewnętrzna skośna przyczepia się do bocznych dwóch trzecich więzadła pachwinowego i przedniego grzebienia biodrowego z jego włóknami pochylonymi do przodu i do góry. Mięsień poprzeczny brzucha jest najbardziej wewnętrzną warstwą z włóknami biegnącymi poprzecznie w kierunku linii środkowej.

leży przyśrodkowo główny pionowy mięsień brzucha, mięsień rectus abdominis. Ten sparowany mięsień jest oddzielony w linii środkowej przez linea alba. Mięsień rectus abdominis jest szeroki i cienki superiorly, zwiększając grubość niżej. Większość mięśnia rectus abdominis jest zamknięta przez pochwę rectus.2

tylna warstwa pochwy rectus ma niedobór w dolnej części mięśnia prostego brzucha, jest to oznaczone linią łukowatą, która określa punkt, w którym tylna warstwa rozcięgna wewnętrznego skośnego i rozcięgna poprzecznego brzucha stają się częścią przedniej pochwy rectus, pozostawiając tylko stosunkowo cienką powięź poprzeczną, aby pokryć tylny mięsień brzucha. Ta łukowata linia znajduje się w jednej trzeciej odległości od pępka do grzebienia łonowego.1

między mięśniami skośnymi wewnętrznymi i poprzecznymi brzucha znajduje się płaszczyzna odpowiadająca podobnej płaszczyźnie w przestrzeniach międzyżebrowych. Ta płaszczyzna zawiera przedni rami dolnego sześciu nerwów piersiowych (T7 do T12) i pierwszego nerwu lędźwiowego (L1), zaopatrując skórę, mięśnie i otrzewną ciemieniową.3

na brzegach żebrowych nerwy piersiowe T7 do T11 wchodzą do tej płaszczyzny nerwowo-naczyniowej ściany brzucha, podróżując wzdłuż tej płaszczyzny, aby przebić tylną ścianę płaszcza prostego jako przednie gałęzie skórne zaopatrujące leżącą skórę. Nerwy T7 do T9 wyłaniają się, aby zaopatrzyć skórę w pępek. Nerw T10 zaopatruje pępek, podczas gdy T11, gałąź skórna podżebrowego T12, nerw biodrowo-żołądkowy i nerw biodrowo-językowy zaopatrują skórę gorszą od pępka.

nerw biodrowo-żołądkowy pochodzi z korzenia nerwu L1 i dostarcza unerwienia czuciowe do skóry w okolicy pachwinowej. Nerw biegnie w płaszczyźnie między mięśniami skośnymi wewnętrznymi i poprzecznymi brzucha, a później przebija skośne wewnętrzne, aby leżeć między tym mięśniem a skośnym zewnętrznym, zanim wyda gałęzie skórne.

nerw biodrowo-językowy również pochodzi z korzenia nerwu L1 i znajduje się niżej od nerwu biodrowo-żołądkowego perforaującego mięsień poprzeczny brzucha na poziomie grzebienia biodrowego biegnącego przyśrodkowo w głębszej płaszczyźnie niż nerw biodrowo-żołądkowy. Nerw biodrowo-języczkowy unerwia worek przepuklinowy pachwinowy i przyśrodkowy aspekt uda oraz przednią mosznę i wargi sromowe.

zastosowanie kliniczne

Regionalna analgezja ściany brzucha może zapewnić dobrą analgezję w różnych operacjach chirurgicznych, zwłaszcza gdy jest stosowana jako część techniki multimodalnej (Tabela 1). Efekty hemodynamiczne są minimalne, ponieważ rozprzestrzenianie się znieczulenia miejscowego ogranicza się do ściany jamy brzusznej.

>

chociaż należy zauważyć, że bloki te zapewniają jedynie analgezję ściany brzucha, a nie wnętrzności brzucha, odgrywają one rolę w zmniejszaniu wymagań przeciwbólowych i często mogą być stosowane nawet w dużych operacjach jamy brzusznej, gdy znieczulenie zewnątrzoponowe jest przeciwwskazane. Zastosowanie bloków przedniej ściany brzucha może być użytecznym dodatkiem w chirurgii ambulatoryjnej w celu poprawy jakości analgezji i zmniejszenia zapotrzebowania na opioidy pooperacyjne. Stosowane środki znieczulenia miejscowego powinny odzwierciedlać cel zapewnienia analgezji pooperacyjnej, a zatem długotrwałe środki znieczulenia miejscowego przyniosłyby największe korzyści.

w praktyce wykonywanie bloków przedniej ściany brzucha tradycyjnie opierało się na przełomowych technikach i wykrywaniu „Popów” powięziowych w celu zidentyfikowania prawidłowej lokalizacji i płaszczyzny powięziowej do wprowadzenia igły i miejscowego znieczulenia.

Ostatnio, techniki ultradźwiękowe zostały zastosowane w celu ułatwienia wykonywania tych bloków. Techniki ultradźwiękowe można stosować ze wszystkimi blokami przedniej ściany brzucha, umożliwiając bezpośrednią obserwację prawidłowego umieszczenia igły i rozprzestrzeniania się znieczulenia miejscowego. Może to również umożliwić identyfikację odpowiednich struktur anatomicznych i zapewnić, że powikłania są ograniczone do minimum. Otyłość może sprawić, że zarówno punkt orientacyjny, jak i podejście ultradźwiękowe staną się trudniejsze.

bloki te są najczęściej wykonywane jako technika „pojedynczego strzału”. Techniki cewnikowe są również możliwe, gdy wymagane jest dłuższe działanie przeciwbólowe, ale nie są obecnie szeroko stosowane.

specyficzne bloki

blok rectus sheath

blok rectus sheath został po raz pierwszy opisany w 1899 roku i początkowo był stosowany w celu rozluźnienia mięśni ściany brzucha podczas laparotomii przed uzupełnieniem bloku nerwowo-mięśniowego.5 obecnie stosuje się go do analgezji po naprawach przepukliny pępowinowej lub przeciętej i innych nacięciach chirurgicznych linii środkowej.

celem tej techniki jest zablokowanie końcowych gałęzi nerwów międzyżebrowych 9th 10th i 11th, które biegną między wewnętrznymi mięśniami skośnymi i poprzecznymi brzucha, aby przeniknąć do tylnej ściany mięśnia prostego brzucha i zakończyć się przednią gałęzią skórną zaopatrującą skórę obszaru pępowinowego.

najszerzej opisanym podejściem jest technika ślepa, przepuszczanie igły przez przednią osłonkę rectus i przez mięsień rectus abdominis oraz wstrzyknięcie znieczulenia miejscowego na tylną ścianę osłonki rectus.

w przypadku pacjenta leżącego w pozycji leżącej, punkt jest identyfikowany 2-3 cm od linii środkowej, lekko cephalad do pępka na wierzchołku wybrzuszenia mięśnia rectus abdominis. Krótko ścięta igła o długości 5 cm, skierowana pod kątem prostym do skóry, jest początkowo przepuszczana przez skórę, aż do odczucia oporu Przedniej Osłony. Definitywny „pop”powinien być odczuwalny, gdy przechodzi. Igłę wysuwa się dalej, aż do odczucia twardego oporu tylnej ściany i wstrzyknięcia 15-20 ml znieczulenia miejscowego w 5 ml Porcji. Procedurę powtarza się po przeciwnej stronie linii środkowej.

istnieje słaba korelacja między głębokością tylnej pochwy a wiekiem, wagą lub wzrostem pacjentów, co oznacza, że trudno jest przewidzieć głębokość pochwy rectus.5 zastosowanie ultradźwięków umożliwia nieinwazyjne obrazowanie pochwy rectus w czasie rzeczywistym, gdy igła jest umieszczona pod bezpośrednim widzeniem.

sonda ultradźwiękowa jest umieszczona w płaszczyźnie poprzecznej i umieszczona tam, gdzie istnieje optymalna wizualizacja ultrasonograficzna tylnej pochwy rectus. Można zastosować podejście „w płaszczyźnie” lub „poza płaszczyzną”. Znieczulenie miejscowe wstrzykuje się między mięsień odbytu prostaty a tylną osłonkę odbytu. U dzieci, stosowanie mniejszych dawek znieczulenia miejscowego zostało opisane za pomocą wskazówek ultrasonograficznych w porównaniu z techniką landmark.5

w przypadku, gdy tylna ściana płaszcza prostego leży powierzchownie do jamy otrzewnej, nieprawidłowe umieszczenie igły może prowadzić do powikłań. Wstrzyknięcie do jamy otrzewnej doprowadzi do uszkodzenia bloku i może spowodować perforację jelit lub nakłucie naczyń krwionośnych, Zwykle dolnych naczyń nadbrzusznych.

oprócz nieprawidłowego umiejscowienia znieczulenia miejscowego, niekompletny blok może wynikać z wariancji anatomicznej, ponieważ u 30% populacji przednia gałąź skórna nerwów powstaje przed osłoną prostytucyjną i nie przenika przez tylną ścianę osłony prostytucyjnej.2

bloki nerwu biodrowo-językowego i biodrowo-językowego

ból przepukliny Pachwinowejrhaphy może być znaczący i trudny do leczenia bez opioidowych leków przeciwbólowych, ale blokowanie nerwów biodrowo-i biodrowo-językowych może zapewnić dobrą analgezję dla większości operacji w okolicy pachwinowej. Bloki te mogą być bardzo skuteczne w zmniejszaniu zapotrzebowania na opioidy, a u dzieci stwierdzono, że są tak samo skuteczne jak bloki ogoniaste, chociaż z wyższym wskaźnikiem niepowodzeń.4

klasyczne podejście wykorzystuje przełomową technikę, która blokuje nerwy po rozdzieleniu na różne warstwy powięziowe. Wstrzyknięcie wykonuje się w punkcie 2 cm przyśrodkowym i 2 cm głowowym do przedniego górnego odcinka biodrowego kręgosłupa przy użyciu igły krótkoskośnej wysuniętej prostopadle do skóry. Po początkowym odczuciu pop, gdy igła przenika przez zewnętrzny rozcięgno skośne, wstrzykuje się około 5 ml znieczulenia miejscowego. Igła jest następnie wkładana głębiej, aż do momentu, gdy drugi pop zostanie odczuwalny penetrując wewnętrzny skośny, leżąc między nim a mięśniem poprzecznym brzucha. Wstrzykuje się kolejne 5 ml znieczulenia miejscowego w celu zablokowania nerwu biodrowo-żołądkowego.4 można wykonać wstrzyknięcie podskórne wachlarzowe o pojemności 3-5 ml w celu zablokowania pozostałego dopływu czuciowego z nerwu międzykostalnego i podżebrowego. Podejście to ma wskaźnik sukcesu ∼70% z niepowodzeniem często z powodu znieczulenia miejscowego umieszczonego więcej niż jedną warstwę anatomiczną od nerwów.6

USG zastosowano ze zwiększonym współczynnikiem powodzenia w celu zablokowania nerwów bliższych przedniego górnego kręgosłupa biodrowego, gdy oba nerwy można zidentyfikować w warstwie powięziowej między mięśniami skośnymi wewnętrznymi i poprzecznymi brzucha, zanim nerw biodrowo-żołądkowy przeniknął przez wewnętrzny skośny, aby leżał poniżej zewnętrznego skośnego rozcięgna. Sonda ultradźwiękowa jest umieszczona ukośnie na linii łączącej przedni górny kręgosłup biodrowy i pępek, bezpośrednio wyższy od przedniego górnego kręgosłupa biodrowego7 (rys. 2). Dokładne zidentyfikowanie każdego nerwu na USG może nie być możliwe, dlatego najważniejszym aspektem jest upewnienie się, że igła znajduje się we właściwej warstwie powięziowej. Po zidentyfikowaniu prawidłowej płaszczyzny między mięśniami skośnymi wewnętrznymi a poprzecznymi brzucha wstrzykuje się 10-15 ml długo działającego znieczulenia miejscowego do 5 ml Porcji.

warto zauważyć, że w przypadku stosowania jako jedynej techniki przepuklin pachwinowych, worek zawierający otrzewną powinien być infiltrowany przez chirurga znieczuleniem miejscowym, ponieważ jest dostarczany przez nerwy trzewne brzucha.

zbyt głębokie umieszczenie igły i znieczulenia miejscowego może spowodować uszkodzenie bloku i niezamierzone zablokowanie nerwu udowego.6 wstrzyknięcie do jamy otrzewnowej doprowadzi do uszkodzenia bloku i może spowodować perforację jelita. Opisano nakłucie naczyń krwionośnych, Zwykle dolnych naczyń nadbrzusznych. Stosowanie wskazówek ultradźwiękowych może potencjalnie zmniejszyć częstość występowania tych powikłań.

TAP block

celem TAP block jest zablokowanie nerwów czuciowych przedniej ściany brzucha przed przebiciem mięśni w celu unerwienia brzucha.

blok można wykonać techniką landmark lub przy pomocy ultradźwięków. Celem jest umieszczenie dużej objętości znieczulenia miejscowego w płaszczyźnie powięziowej między wewnętrznym ukośnym a poprzecznym brzusznym, który zawiera nerwy od T7 do L1. Początek bloku czuciowego wydaje się być stosunkowo powolny, trwa do 60 minut,aby osiągnąć maksymalny efekt, 3 więc najlepiej blok jest umieszczany na początku operacji, aby dać odpowiedni czas na początek analgezji czuciowej.

blok pierwotnie został opisany techniką landmark. Kran jest dostępny z lędźwiowego „trójkąta małego”, ograniczonego przednio przez zewnętrzny skośny, tylnie przez grzbiet kratownicowy, a niżej przez grzebień biodrowy (rys. 3). Ten punkt orientacyjny jest zwykle łatwo wyczuwalny palpacyjnie 8, chociaż w badaniu anatomicznym zwłok stwierdzono dużą zmienność położenia „trójkąta małego” 9 i może być trudne u otyłych pacjentów. Trójkąt jest identyfikowany tylko przedni do mięśnia grzbietowego lattisimus i tępo zakończone, krótko ukośne igły jest umieszczony prostopadle do skóry natychmiast cephalad do grzebienia biodrowego. Igła jest przesuwana przez zewnętrzny skośny i pierwsze wrażenie ” pop ” jest odczuwane, gdy igła wchodzi w płaszczyznę między zewnętrznym skośnym a wewnętrznym skośnym. Dalszy rozwój igły powoduje drugie ” pop ” po przejściu przez wewnętrzną powięź skośną do kranu (rys. 4). W tym miejscu, po dokładnym odsysaniu, wstrzykuje się 20 ml długo działającego znieczulenia miejscowego w 5 ml Porcji.3 w przypadku nacięcia na linii środkowej lub przekroczenia jej, wskazany jest obustronny blok kranu.

ultradźwięki mogą być również używane do identyfikacji warstw mięśniowych i zapewnienia dokładnego umiejscowienia znieczulenia miejscowego. Sonda ultradźwiękowa jest umieszczona poprzecznie między dwunastym żebrem a grzebieniem biodrowym w linii środkowej pachowej. Kran można łatwo zaobserwować (rys. 5) i przy użyciu igły o długości 10 cm z krótkim ukośnym podejściem „w płaszczyźnie” można zobaczyć w czasie rzeczywistym miejscowy rozrzut znieczulenia rozciągający płaszczyznę między poprzecznym brzusznym a wewnętrznym ukośnym.

blok TAP zapewnia analgezję dla ściany brzucha, ale nie dla treści trzewnej i jest idealnie stosowany jako część multimodalnego podejścia do analgezji. Wykazano dobre działanie przeciwbólowe pooperacyjne i zmniejszenie zapotrzebowania na morfinę do 48 godzin po operacji po różnych operacjach, w tym operacji otwartego jelita grubego, prostatektomii zarośniętej, histerektomii brzucha i cesarskiego cięcia. Stosowany dwustronnie może być stosowany jako prosta alternatywa u pacjentów, u których nie jest możliwe wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego, chociaż nie ma danych porównawczych dotyczących względnej skuteczności obu technik.Chociaż jest mało prawdopodobne, aby blok TAP zapewniał analgezję równoważną technice znieczulenia zewnątrzoponowego, może istnieć mniejsze ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

powikłania obejmują niewydolność bloku, wstrzyknięcie wewnątrznaczyniowe lub wstrzyknięcie do jamy otrzewnej, z powiązanym ryzykiem uszkodzenia jelit i innych wnętrzności brzucha. Obecnie trudno jest oszacować rzeczywistą częstość występowania powikłań ze względu na ograniczoną ilość opublikowanych danych.

konflikt interesów

Brak ogłoszeń.

podziękowania

z wdzięcznymi podziękowaniami dla Pana Davida Smitha za wykonanie ilustracji towarzyszących tej pracy.