chirurgiczne leczenie przerzutów do wątroby u pacjentów z nowotworami neuroendokrynnymi

wprowadzenie

guzy neuroendokrynne (NETs) są wolno rosnącymi heterogenicznymi nowotworami, które są ogólnie postrzegane z korzystnym rokowaniem. Ta grupa heterogenicznych nowotworów zdefiniowanych jako albo niefunkcjonujące guzy często związane z przerzutami do wątroby w momencie rozpoznania, lub funkcjonujące guzy, które wydzielają hormony peptydowe. Hormony te mogą powodować charakterystyczne wzorce objawów, takich jak uderzenia gorąca, biegunka i kołatanie serca. Sieci są stosunkowo rzadkie, z zakresem występowania od 2,5 do 5,3 na 100 000 (1). Przede wszystkim sieci powstają z przewodu żołądkowo-jelitowo-trzustkowego neuroendokrynnego. Gastro-entero-trzustkowe guzy neuroendokrynne (GEP-NETs) mogą być albo rakowiakami, które powstają z komórek endokrynnych przewodu pokarmowego, lub guzami neuroendokrynnymi trzustki (2).

w 2010 r.Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i system stopniowania przerzutów do węzłów nowotworowych (TNM) Europejskiego Towarzystwa neuroendokrynnego (ENETS) i amerykańskiego Wspólnego Komitetu ds. raka (AJCC) uznały nowy system klasyfikacji, który zidentyfikował trzy klasy nowotworów (G1, G2, G3) zdefiniowane przez wskaźnik proliferacyjny (oceniany przez wskaźnik mitotyczny i/lub Ki 67). Podczas gdy większość sieci jest rozpoznawana jako nowotwory dobrze zróżnicowane (G1, G2), raki neuroendokrynne należą do kategorii G3 (3).

Po węzłach chłonnych wątroba jest głównym miejscem przerzutów sieci. Synchroniczne przerzuty do wątroby występują u 75-80% pacjentów, co jest kluczowym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Gdy jest to możliwe, agresywne leczenie chirurgiczne zarówno guza pierwotnego, jak i przerzutów do wątroby znacznie poprawia ogólny wskaźnik przeżycia (4-6). Pierwotne guzy neuroendokrynne wątroby są niezwykle rzadkie i są diagnozowane przez wykluczenie innych guzów pierwotnych. Podobnie jak w przypadku przerzutów, głównym leczeniem pierwotnych siatek wątrobowych jest resekcja chirurgiczna (7,8).

obecnie istnieje wiele możliwości terapeutycznych siatek przerzutowych. Obejmuje to operacje chirurgiczne (np., Otwarta resekcja, resekcja laparoskopowa, przeszczep wątroby), terapia medyczna (np. chemioterapia, bioterapia analogami somatostatyny i interferonem, techniki ablacji termicznej (np. ablacja o częstotliwości radiowej (RFA), ablacja mikrofalowa, krioterapia) i embolizacja przy użyciu embolizacji przezcewkowej, chemoembolizacji lub radioembolizacji.

RFA to opcja paliatywna mająca na celu usunięcie i kontrolowanie objawów hormonalnych. W związku z tym sugerowano laparoskopowe RFA, gdy inne sposoby leczenia, w tym chemioterapia, analogi somatostatyny, chemioembolizacja i resekcja nie powiodły się. Akyildiz et al. odnotowano jedno z największych perspektywicznych doświadczeń z ablacją ablacyjną neuroendokrynnych przerzutów do wątroby. Akyildiz zalecane kryteria wyboru do tego badania obejmują maksymalną wielkość guza 10 cm, maksymalną liczbę guzów piętnastu i mniej niż 20% zaangażowania wątroby. Złagodzenie objawów uzyskano u 97% wszystkich pacjentów leczonych laparoskopowym RFA (9). Ponadto Berber et Siperstein wykazał, że nie stwierdzono znaczącego wzrostu zachorowalności w przypadku powtarzających się przypadków ablacji. Potwierdza to koncepcję, że laparoskopowe badanie RFA może być wykonywane w sposób powtarzalny w przypadku nawrotu (10).

oprócz analizy histopatologicznej i oceny klinicznej, profil biochemiczny odgrywa ważną rolę w diagnostyce sieci. Surowica kwas 5-hydroksyindolaktyczny (5-HIAA) produkt rozpadu serotoniny można zmierzyć w próbce moczu uzyskanej w ciągu 24 godzin, jest wysoce specyficzny dla sieci. Jednak niewrażliwość na poziomy 5-HIAA wymaga pomiaru innych krążących hormonów peptydowych, takich jak Chromogranina A, Chromogranina A jest w 100% swoistym i bardzo czułym markerem dla sieci (11-13). Z drugiej strony, specyficzne nowotwory charakteryzują się specyficznymi hormonami, takimi jak insulinoma trzustki, co jest związane z podwyższonym poziomem insuliny i peptydu C; jest to prawdą również w przypadku gastrinoma i gastryny. Inne markery są wspólne dla wszystkich sieci, takie jak synaptofizyna, enolaza specyficzna dla neuronów (NSE) i kalcytonina (4,14,15).

techniki obrazowania odgrywają istotną rolę w diagnostyce i leczeniu pacjentów z przerzutami do wątroby, obejmuje to scyntygrafię receptora somatostatyny, tomografię komputerową i obrazowanie MR. Techniki te pomagają w wykrywaniu obecności przerzutów do wątroby, szacując charakterystykę masy, rozmieszczenie i lokalizację do głównych naczyń. Niestety, wszystkie te techniki nie były w stanie zidentyfikować zbyt dużych przerzutów do wątroby (tj. guzów <o średnicy 0,5 cm).

dyskusja ta koncentruje się na chirurgicznym leczeniu przerzutów do wątroby i bada wszystkie formy resekcji chirurgicznej, a także transplantacji wątroby.

Otwarta resekcja chirurgiczna

Ogólnie Rzecz Biorąc, u pacjentów z przerzutami do wątroby występuje jeden z dwóch sposobów: (I) znaczna choroba wątroby z zespołem rakowiaka wymagająca usunięcia lub (II) ograniczona choroba potencjalnie uleczalna agresywną resekcją leczniczą. Liczne badania potwierdziły, że całkowita resekcja wątroby w przypadku przerzutów do wątroby znacznie poprawiła długoterminowe przeżycie w porównaniu z innymi metodami leczenia zachowawczego (5,6,16-18).

agresywna resekcja chirurgiczna zwiększa 5-letnie przeżycie sieci z przerzutami do wątroby do 100%. Jeżeli rozsiane sieci przerzutowe przeżywają 51% pięcioletniego wskaźnika przeżycia po resekcji chirurgicznej (19). Wiele czynników, w tym pierwotne miejsce guza, stopień histologiczny i miejsca przerzutowe inne niż wątroba, odgrywa główną rolę w całkowitym przeżyciu (20,21). Stosowane podejście chirurgiczne zależy od rozmieszczenia przerzutów. W przypadku przerzutów jednobarwnych resekcję guza pierwotnego i przerzutu do wątroby można wykonać synchronicznie, podczas gdy przerzut dwubarwny często wymaga niekompletnej resekcji lewego płata i podwiązania prawej żyły wrotnej, a następnie resekcji prawego płata w podejściu dwuetapowym (22).

resekcja guza pierwotnego i sąsiednich węzłów chłonnych krezkowych przynoszą znaczny wzrost przeżywalności. Główną troską o agresywną operację jest bezpieczeństwo pacjentów, hepatektomia w połączeniu z resekcjami brzucha może być związana ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością, zwłaszcza synchroniczną pankreatektomią (23). Lepsze przeżycie zostało zgłoszone przez Hill et al. gdy resekcja wątroby jest połączony z resekcji sieci trzustkowych. Jednak badanie to zostało skrytykowane za znaczące odchylenie od wyboru (24).

znaczne zmniejszenie biomarkerów wiąże się z łagodzeniem objawów i kontrolą choroby. Jednak w przypadku wielu nie resekcyjnych przerzutów do wątroby, żadne badanie kliniczne nie zaleca operacji w stosunku do innych metod. Ponadto odnotowano nawrót choroby po resekcji przerzutów do wątroby (25).

wskazane jest postępowanie operacyjne z SSAs w celu uniknięcia wewnątrz i pooperacyjnego przełomu rakowiaka. Jest to szczególnie istotne w przypadku przerzutowych guzów funkcjonujących często z zespołem rakowiaka (26).

profilaktyczna cholecystektomia podczas badania jamy brzusznej jest wskazana u chorych z przerzutami do wątroby. Strategia ta jest wskazana w celu uniknięcia kamieni żółciowych związanych z długotrwałym leczeniem somatostatyną i zapobiegania martwicy pęcherzyka żółciowego z powodu embolizacji tętnicy wątrobowej w przypadku przerzutów do wątroby (27).

małoinwazyjna Chirurgia laparoskopowa

otyłość i stłuszczenie wątroby są często uważane za główne przeszkody w chirurgicznej resekcji siatek wątrobowych z przerzutami. Zmiany przerzutowe są często liczne i niezwykle naczyniowe, ponad 90% zmian przerzutowych w wątrobie dostarczane jest przez tętnicę wątrobową, co sprawia, że resekcja jest bardziej skomplikowana technicznie. Może to tłumaczyć tendencję do mniej inwazyjnych podejść do przerzutowych nowotworów wątroby, takich jak embolizacja tętnic (28,29).

laparoskopowa resekcja wątroby stała się preferowanym podejściem chirurgicznym dla wielu chirurgów ze względu na krótszy czas operacyjny, zmniejszoną utratę krwi i mniejszą transfuzję krwi, ponadto ogólny pobyt w szpitalu został również drastycznie zmniejszony, co dowodzi wcześniejszej poprawy i wznowienia funkcji fizjologicznych (30-32). Jest to najbardziej zauważalne u pacjentów otyłych. Po drugie, wykazano, że hepatektomia laparoskopowa jest onkologiczna i równoważna z operacją otwartą (32).

w laparoskopowej resekcji wątroby chirurdzy powinni utrzymywać pozycje po przeciwnych stronach pacjenta. W przypadku guzów lewostronnych główny chirurg znajduje się po prawej stronie pacjenta. Pozycja ta pozwala chirurg główny umieścić swoją prawą rękę pod lewym segmencie bocznym, co pozwala gorszej retrakcji wątroby do nacięć i podziału załączników wieńcowych. Urządzenie wspomagające dłoń umieszcza się w prawym kwadrancie śródpiersia przylegającym do portu linii środkowej (Rys. 1). Podczas prawej resekcji wątroby, hand-assist umiejscowienie portu jest w pozycji bardziej górnej i bocznej, a chirurg jest umieszczony po lewej stronie pacjenta i wkłada lewą rękę (ryc. 2). Selektywną izolację naczyniową uzyskuje się poprzez hepatektomię zszywacza. Podczas resekcji torebka wątrobowa jest nacinana, a grubość miąższu zmniejszona za pomocą ultradźwiękowego dysektora lub urządzenia do cięcia tkanek (ryc. 3). Po nacięciu początkowych 2 cm miąższu pozostała resekcja jest zakończona za pomocą wewnątrznaczyniowego zszywacza. Homeostazę uzyskuje się następnie za pomocą wiązki argonowej i kończy się za pomocą klejów biologicznych.

Rysunek 1 umiejscowienie portu i pozycjonowanie chirurga podczas laparoskopowej resekcji wątroby (resekcja lewostronna)

Rysunek 2 Umiejscowienie portu i pozycjonowanie chirurga podczas laparoskopowej resekcji wątroby (resekcja prawostronna)

Rysunek 3 Zastosowanie ultradźwiękowego rozcięcia kapsułki Glissona przed dużym przecięciem wątroby jest niezbędne przed umieszczeniem wewnątrznaczyniowych zszywaczy

niedawno opublikowaliśmy nasze doświadczenia porównujące laparoskopowa do otwarcia resekcji wątroby w celu zarządzania przerzutami do wątroby netto. Laparoskopowa resekcja wątroby ma mniejszy odsetek nawrotów, 27% W Średnim odstępie 14 miesięcy w porównaniu do 47% W Średnim odstępie 15,9 miesiąca w otwartej resekcji. Laparoskopowa resekcja ma krótszy czas operacyjny i pobyty w szpitalu. Całkowity 3-letni wskaźnik przeżycia i 3-letni wskaźnik przeżycia wolnego od choroby dla grupy laparoskopowej wynosi odpowiednio 100% i 73,3%. Powikłania były mniejsze w grupie laparoskopowej w porównaniu do grupy operacji otwartych. Ponadto Chirurgia laparoskopowa jest uważana za bezpieczną i wykonalną w przypadku dużej, małej, nietypowej, a nawet ponownej hepatektomii. Jednak przerzuty nie powinny być większe niż cztery i nie wymagają przedłużonej hepatektomii w celu uzyskania ujemnych marginesów (33).

przeszczep wątroby

przeszczep wątroby należy rozważyć jako inną opcję chirurgiczną, gdy zarówno leczenie chirurgiczne, jak i medyczne nie zwalczy choroby (34,35). Niestety, śmiertelność po przeszczepieniu wątroby z nawracającymi chorobami wątroby pozostaje poważnym problemem. Pięcioletnie wskaźniki bez nawrotu wahają się od 25 do 50% (36). Przeszczep wątroby jest wykonalną opcją dla młodych pacjentów (<50 lat) z nieoperacyjnym guzem, niskim wskaźnikiem ki-67 i brakiem choroby pozawątrobowej (15,37). Przed przystąpieniem do przeszczepu wątroby należy ocenić podejrzane zmiany pozawątrobowe za pomocą laparoskopii rozpoznawczej lub laparotomii.

pierwotny guz i węzły chłonne muszą zostać wycięte przed przeszczepem wątroby. Pomoże to uniknąć wysokiego ryzyka okołooperacyjnego związanego z połączeniem resekcji trzustki lub jelit z operacją przeszczepu (36,38). Ponadto wcześniejsza pierwotna resekcja guza pomaga określić cechy histopatologiczne sieci, w tym wskaźnik Ki-67 i stopień zróżnicowania, które są istotne dla wyboru pacjenta do przeszczepu. Kryteria wyboru pacjentów obejmują pacjentów z guzem niskiego stopnia, G1, dziesięcioprocentowym lub mniejszym Wskaźnikiem Ki-67 i 2 lub mniej mitozami na pole o dużej mocy (39).

zespół rakowiaka i objawy niewydolności wątroby są wskazaniami do przeszczepienia wątroby. Jednakże kryteria wyboru przeszczepu powinny zapewnić poprawę kliniczną. W związku z tym poprawa jakości życia pacjenta musi przewyższać znaczne ryzyko zarówno przeszczepu wątroby, jak i immunosupresji (36,40,41).

mimo że chemioterapia, embolizacja tętnic i agresywne operacje nawracającego guza mogą poprawić wskaźniki przeżycia (42), biorąc pod uwagę zapotrzebowanie na narządy dawców i potrzebę uczciwych kryteriów selekcji, przeszczep wątroby jest kontrowersyjny (41).

wnioski

istnieje szereg możliwości chirurgicznych w leczeniu przerzutów do wątroby. Wybór leczenia zależy od objawów, rozmieszczenia przerzutów i cech histologicznych guza. Niemniej jednak nie ma danych opartych na dowodach porównujących operację z innymi opcjami leczenia ukierunkowanymi na wątrobę, takimi jak techniki ablacji termicznej, embolizacja i analogi somatostatyny w leczeniu pacjentów z przerzutami. Przyszłość wydaje się bardziej zachęcająca dzięki zmiennym opcjom leczenia. Chociaż agresywna resekcja chirurgiczna pozostaje złotym standardem w zarządzaniu, opcja laparoskopowa przez doświadczonych laparoskopowych chirurgów wątroby może być bezpieczna, wykonalna i zapewnia wcześniejszy powrót do zdrowia i mniej powikłań. Jednak pacjenci powinni być zarządzani pod nadzorem multidyscyplinarnego zespołu, aby zagwarantować, że wszystkie opcje leczenia są badane zarówno w momencie diagnozy, jak i obserwacji.

podziękowania

ujawnienie informacji: (I) wszelkie wsparcie finansowe i materialne dla tych badań i prac zostało w pełni wsparte przez Tulane University i Tulane University Hospital; (II) autorzy nie mają interesów finansowych w firmach lub innych podmiotach, które mają interes w informacjach zawartych w pracy; (III) dodatkowo nie ma innych konfliktów interesów do zgłoszenia.

  1. Yao JC, Hassan m, Phan A, et al. Sto lat po „rakowiaku”: epidemiologia i czynniki prognostyczne dla nowotworów neuroendokrynnych w 35 825 przypadkach w Stanach Zjednoczonych. J Clin Oncol 2008;26: 3063-72.
  2. Rossi RE, Massironi S, Spampatti MP, et al. Leczenie przerzutów do wątroby u pacjentów z nowotworami neuroendokrynnymi przewodu pokarmowego. J. G. Surg 2012;16: 1981-92.
  3. Rindi G, Arnold R, Bosman FT, et al. Nomenklatura i klasyfikacja neuroendokrynnych nowotworów układu pokarmowego. W: klasyfikacja who nowotworów układu pokarmowego. Francja: International Agency for Research on cancer (IARC), Lyon 2010. IARS, 2010: S1-S14.
  4. Basuroy R, Srirajaskanthan R, Ramage JK. Multimodalne podejście do leczenia przerzutów do wątroby nowotworów neuroendokrynnych. Int J 2012; 2012: 819193.
  5. Chamberlain RS, Canes D, Brown KT, et al. Przerzuty neuroendokrynne wątroby: czy interwencja zmienia wyniki? J Am Coll Surg 2000;190: 432-45.
  6. Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, et al. Chirurgiczne leczenie przerzutów neuroendokrynnych do wątroby: Prośba o resekcję w celu zwiększenia przeżycia. J Am Coll Surg 2003;197:29-37.
  7. Huang YQ, Xu F, Yang JM, et al. Pierwotny rak neuroendokrynny wątroby: analiza kliniczna 11 przypadków. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2010;9: 44-8.
  8. Yalav O, Ülkü a, Akçam TA, et al. Pierwotny guz neuroendokrynny wątroby: pięć przypadków z różnymi diagnozami przedoperacyjnymi. Turek J. 2012;23: 272-8.
  9. Akyildiz HY, Mitchell J, Milas m, et al. Laparoskopowa radiofrekwencja termiczna ablacja neuroendokrynnych przerzutów do wątroby: długotrwała obserwacja. Chirurgia 2010; 148: 1288-93; dyskusja 1293.
  10. Berber E, Siperstein AE. Wynik okołooperacyjny po laparoskopowej ablacji radiofrekwencji nowotworów wątroby: analiza 521 przypadków. Surg Endosc 2007;21: 613-8.
  11. O ’ Connor DT, Pandlan MR, Carlton E, et al. Szybki test radioimmunologiczny krążącej chromograniny A: stabilność in vitro, badanie neuroendokrynnego charakteru nowotworu i ocena skutków niewydolności narządów. Clin Chem 1989; 35: 1631-7.
  12. O ’ Connor DT, Deftos LJ. Wydzielanie chromograniny A przez produkujące peptydy nowotwory endokrynologiczne. N Engl J Med 1986; 314: 1145-51.
  13. Eriksson B, Arnberg H, Oberg K, et al. Poliklonalna surowica przeciw chromograninie A i B – Nowy wrażliwy marker nowotworów neuroendokrynnych. Acta Endocrinol (Copenh) 1990;122: 145-55.
  14. Oberg K, Stridsberg M. Chromograniny jako markery diagnostyczne i prognostyczne w nowotworach neuroendokrynnych. Adv Exp Med Biol 2000;482: 329-37.
  15. Steinmüller T, Kianmanesh R, Falconi m, et al. Wytyczne konsensusu w leczeniu pacjentów z przerzutami do wątroby z nowotworów układu pokarmowego (neuro)endokrynologicznych: foregut, midgut, hindgut i nieznany pierwotny. Neuroendokrynologia 2008; 87: 47-62.
  16. Frilling a, Sotiropoulos GC, Li J, et al. Multimodalne leczenie przerzutów neuroendokrynnych do wątroby. HPB (Oxford) 2010;12: 361-79.
  17. Mayo SC, de Jong MC, Bloomston m, et al. Chirurgia a terapia dotętnicza w przerzutach do neuroendokrynnej wątroby: wieloośrodkowa analiza międzynarodowa. Ann Surgol 2011;18: 3657-65.
  18. Chen H, Hardacre JM, Uzar A, et al. Wyizolowane przerzuty do wątroby z nowotworów neuroendokrynnych: czy resekcja przedłuża przeżycie? J am Coll Surg 1998; 187: 88-92; dyskusja 92-3.
  19. Frilling A, Li J, Malamutmann E, et al. Leczenie przerzutów do wątroby z nowotworów neuroendokrynnych w zależności od stopnia zaawansowania choroby wątroby. Br J Surg 2009; 96: 175-84.
  20. Saxena a, Chua TC, Sarkar A, et al. Progresja i przeżycie wyniki po radykalnej metastazektomii wątrobowej indolent advanced neuroendocrine neoplasms (NENs) wspiera agresywne podejście chirurgiczne. Chirurgia 2011;149:209-20.
  21. Cho CS, Labow DM, Tang L, et al. Stopień histologiczny jest skorelowany z wynikiem po resekcji nowotworów neuroendokrynnych wątroby. Rak 2008;113:126-34.
  22. Kianmanesh R, Sauvanet a, Hentic O, et al. Dwuetapowa operacja synchronicznych przerzutów dwubarwnych do wątroby z nowotworów układu hormonalnego: bezpieczne podejście do radykalnej resekcji. Ann Surg 2008;247: 659-65.
  23. D ’ Angelica M, Martin RC 2nd, Jarnagin WR, et al. Duża hepatektomia z jednoczesną trzustką w zaawansowanym raku wątroby i dróg żółciowych. J Am Coll Surg 2004;198: 570-6.
  24. Hill JS, McPhee JT, McDade TP, et al. Nowotwory neuroendokrynne trzustki: wpływ resekcji chirurgicznej na przeżycie. Rak 2009;115: 741-51.
  25. Dousset B, Saint-Marc O, Pitre J, et al. Nowotwory endokrynologiczne z przerzutami: leczenie, resekcja chirurgiczna lub przeszczep wątroby. World J Surg 1996;20: 908-14; dyskusja 914-5.
  26. Oberg K, Kvols L, Caplin m, et al. Raport konsensusowy na temat stosowania analogów somatostatyny do leczenia nowotworów neuroendokrynnych układu gastroenteropancreatic. Ann Oncol 2004;15: 966-73.
  27. Benkel m, Brasch F, Neumann JD, et al. Słabo zróżnicowany neuroendokrynny rak drobnokomórkowy pęcherzyka żółciowego. Zentralbl Chir 2012;137: 71-2.
  28. Harring TR, Nguyen NT, Goss JA, et al. Leczenie przerzutów do wątroby u pacjentów z nowotworami neuroendokrynnymi: kompleksowy przegląd. Int J 2011; 2011:154541.
  29. Atwell TD, Charboneau JW, Que FG, et al. Leczenie raka neuroendokrynnego z przerzutami do wątroby: rola technik ablacyjnych. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28: 409-21.
  30. Morino M, Morra I, Rosso E, et al. Laparoskopowa vs Otwarta resekcja wątroby: badanie porównawcze. Surg Endosc 2003;17: 1914-8.
  31. Polignano FM, Quyn AJ, de Figueiredo RS, et al. Laparoskopowa a Otwarta segmentektomia wątroby: prospektywna, dopasowana do przypadku, zamierzona analiza wyników klinicznych i efektywności kosztowej. Surg Endosc 2008;22:2564-70.
  32. Buell JF, Thomas MT, Rudich S, et al. Doświadczenie z ponad 500 minimalnie inwazyjnymi zabiegami wątroby. Ann Surg 2008;248: 475-86.
  33. Kandil E, Noureldine SI, Koffron A, et al. Wyniki laparoskopowej i otwartej resekcji neuroendokrynnych przerzutów do wątroby. Chirurgia 2012;152: 1225-31.
  34. Ramage JK, Ahmed a, Ardill J, et al. Wytyczne postępowania w przypadku nowotworów neuroendokrynnych (w tym rakowiaków) przewodu pokarmowego (NETs). Gut 2012; 61: 6-32.
  35. Grossman EJ, Millis JM. Przeszczepienie wątroby w przypadku nowotworu złośliwego raka wątrobowokomórkowego: Wskazania, ograniczenia i analiza aktualnej literatury. Wątroba Transpl 2010;16: 930-42.
  36. Le Treut YP, Grégoire E, Belghiti J, et al. Predictors of long-term survival after liver transplantation for metastatic endocrine tumors: an 85-case French multicentric report. Am J. 2008;8: 1205-13.
  37. Pavel M, Baudin E, Couvelard A, et al. ENETS Consensus Guidelines for the treatment of patients with liver and other distant metastases from neuroendocrine neoplasms of foregut, midgut, hindgut and unknown primary. Neuroendokrynologia 2012; 95: 157-76.
  38. Máthé Z, Tagkalos E, Paul A, et al. Przeszczepienie wątroby w przypadku przerzutów do wątroby neuroendokrynnych guzów trzustki: analiza oparta na przeżywalności. Transplantation 2011;91: 575-82.
  39. Klimstra DS, Modlin ir, Coppola D, et al. The pathologic classification of neuroendocrine tumors: a review of nomenclature, grading, and staging systems. Pancreas 2010; 39: 707-12.
  40. Lang H, Oldhafer KJ, Weimann A, et al. Przeszczep wątroby przerzutowych guzów neuroendokrynnych. Ann Surg 1997;225: 347-54.
  41. Frilling a, Malago M, Weber F, et al. Przeszczep wątroby u pacjentów z przerzutowymi nowotworami endokrynologicznymi: jednoośrodkowe doświadczenie z 15 pacjentami. Liver Transpl 2006;12:1089-96.
  42. Gregoire E, Le Treut YP. Przeszczep wątroby dla pierwotnych lub wtórnych nowotworów endokrynologicznych. Transpl Int 2010; 23: 704-11.

admin

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.