4) Jakie są odpowiednie metody leczenia PAD u osób z cukrzycą?

leczenie miażdżycy układowej związanej z PAD

większość czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u osób z PAD jest podobna do tych u osób z samą cukrzycą. Chociaż istnieje niewiele prospektywnych danych pokazujących, że leczenie tych czynników ryzyka poprawi wyniki sercowo-naczyniowe u osób z cukrzycą i PAD, konsensus zdecydowanie popiera takie interwencje, biorąc pod uwagę, że zarówno PAD, jak i cukrzyca są związane ze znacznie zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych.

palenie papierosów.

palenie papierosów jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju i zaostrzenia padu. U pacjentów z PAD używanie tytoniu wiąże się ze zwiększonym postępem miażdżycy oraz zwiększonym ryzykiem amputacji (20). Tak więc zaprzestanie palenia tytoniu i unikanie wszystkich wyrobów tytoniowych jest absolutnie niezbędne.

kontrola glikemii.

hiperglikemia może być czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego u osób z podkładką; jednak brakuje dowodów na korzyść ścisłej kontroli glikemii w podkładce łagodzącej. W brytyjskim badaniu perspective Diabetes Study (UKPDS) intensywna kontrola glikemii zmniejszyła liczbę punktów końcowych związanych z cukrzycą i zgonów związanych z cukrzycą (21). Nie wiązało się to jednak ze znacznym zmniejszeniem ryzyka amputacji z powodu PAD. W rzeczywistości, znaczne zmniejszenie niepożądanych punktów końcowych było spowodowane poprawą mikronaczyniowych, a nie makronaczyniowych punktów końcowych. Dodatkowym zastrzeżeniem jest to, że chociaż jest prawdopodobne, że wielu pacjentów z PAD zostało włączonych do badania UKPDS, częstość występowania PAD nie została zdefiniowana, dlatego wnioski z tego badania mogą nie odnosić się bezpośrednio do pacjentów z cukrzycą i PAD. Niemniej jednak, dobra kontrola glikemii (A1C <7.0%) powinno być celem terapii u wszystkich pacjentów z PAD i cukrzycą, aby zapobiec powikłaniom mikronaczyniowym.

nadciśnienie tętnicze.

nadciśnienie tętnicze wiąże się z rozwojem miażdżycy, a także z dwu – lub trzykrotnie zwiększonym ryzykiem chromania (22). W UKPDS punkty końcowe cukrzycy i ryzyko udarów mózgu były znacznie zmniejszone, a ryzyko zawału mięśnia sercowego było niesłychanie zmniejszone przez ścisłą kontrolę ciśnienia krwi (23). Ryzyko amputacji z powodu PAD nie zostało zmniejszone. Ogólnie rzecz biorąc, wpływ leczenia nadciśnienia tętniczego na miażdżycę tętnic lub na zdarzenia sercowo-naczyniowe nie był bezpośrednio oceniany u pacjentów zarówno z PAD, jak i cukrzycą. Niemniej jednak, konsensus nadal zdecydowanie popiera agresywną kontrolę ciśnienia krwi (<130/80 mmHg) u pacjentów z PAD i cukrzycą w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.

wyniki badania Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) wykazały, że ramipryl, inhibitor ACE, znacząco zmniejszał częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego i udaru u szerokiego grona pacjentów wysokiego ryzyka bez nadciśnienia tętniczego (24). Z 9297 pacjentów uczestniczących w tym badaniu, 4051 miało PAD. Pacjenci z PAD mieli podobne zmniejszenie punktów końcowych układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z pacjentami bez PAD, co dowodzi, że ramipryl był skuteczny w zmniejszaniu ryzyka zdarzeń niedokrwiennych kończących się zgonem i niezakończonych zgonem u wszystkich pacjentów. Niemniej jednak, potencjalne korzyści ze stosowania inhibitorów ACE nie były badane w prospektywnych, randomizowanych badaniach u pacjentów z PAD. Takie badania są potrzebne przed podjęciem konkretnych zaleceń dotyczących leczenia dotyczących stosowania inhibitora ACE jako unikalnego środka farmakologicznego w leczeniu PAD.

Dyslipidemia.

chociaż leczenie dyslipidemii ogólnie zmniejsza zachorowalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, nie przeprowadzono bezpośrednio badań nad leczeniem zaburzeń lipidowych u pacjentów z PAD. W metaanalizie randomizowanych badań u pacjentów z PAD i dyslipidemią, którzy byli leczeni różnymi terapiami, Leng i wsp. (25) odnotowano nieistotne zmniejszenie śmiertelności i brak zmian w zdarzeniach sercowo-naczyniowych niezakończonych zgonem. Jednak nasilenie chromania zostało zmniejszone przez leczenie zmniejszające stężenie lipidów. Podobnie, w analizie podgrup skandynawskiego badania dotyczącego przeżywalności symwastatyny (4S), zmniejszenie stężenia cholesterolu przez symwastatynę wiązało się ze zmniejszeniem o 38% ryzyka wystąpienia nowych lub nasilenia objawów chromania przerywanego (26,27). W badaniu dotyczącym ochrony serca dorośli z chorobą wieńcową, inną niedrożnością tętnic lub cukrzycą zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej symwastatynę lub placebo (28). Znaczne zmniejszenie śmiertelności wieńcowej obserwowano u osób z PAD, ale zmniejszenie nie było większe niż wpływ leku na inne podgrupy. Tak więc, chociaż nie ma danych wykazujących bezpośrednie korzyści z leczenia dyslipidemii u osób z cukrzycą i cukrzycą, dyslipidemia u pacjentów z cukrzycą powinna być leczona zgodnie z opublikowanymi wytycznymi, które zalecają docelowy poziom cholesterolu LDL <100 mg/dl. Zgodnie z tymi wytycznymi, uważamy, że leczenie obniżające stężenie lipidów może nie tylko zmniejszyć zgony sercowo-naczyniowe, ale może również spowolnić postęp PAD w cukrzycy.

terapia przeciwpłytkowa.

Współpraca Trialistów przeciwpłytkowych dokonała przeglądu 145 randomizowanych badań w celu oceny skuteczności długotrwałego leczenia lekami przeciwpłytkowymi (w większości przypadków aspiryną) (29).

ta metaanaliza łączyła dane od>100 000 pacjentów, w tym ∼70 000 pacjentów wysokiego ryzyka z objawami chorób układu krążenia. U pacjentów wysokiego ryzyka w porównaniu z grupą kontrolną stwierdzono 27% zmniejszenie współczynnika szans (OR) w złożonym pierwszorzędowym punkcie końcowym (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu i zgon naczyniowy). Jednak w przypadku analizy podgrupy >3000 pacjentów z chromaniem, efekty leczenia przeciwpłytkowego nie były istotne. Tak więc stosowanie aspiryny w celu zapobiegania zdarzeniom sercowo-naczyniowym i śmierci u pacjentów z PAD jest uważane za niejednoznaczne; jednak zaleca się terapię aspiryną u osób z cukrzycą (30).

W badaniu Clopidogrel Versus Aspirin in Patients At Risk of Ischemic Events (CAPRIE) oceniano aspirynę w porównaniu z klopidogrelem u > 19 000 pacjentów z niedawno przebytym udarem, zawałem mięśnia sercowego lub stabilnym PAD (31). Wyniki badania wykazały, że 75 mg klopidogrelu na dobę było związane ze względnym zmniejszeniem ryzyka o 8,7% w porównaniu z korzyściami płynącymi z 325 mg aspiryny na dobę dla złożonego punktu końcowego (zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego i śmierci naczyniowej). Bardziej uderzające, w analizie podgrup>6000 pacjentów z PAD, klopidogrel wiązał się ze zmniejszeniem ryzyka o 24% w porównaniu z aspiryną. Wykazano, że klopidogrel jest równie dobrze tolerowany jak aspiryna. Na podstawie tych wyników klopidogrel został zatwierdzony przez Food and Drug Administration (FDA) w celu zmniejszenia zdarzeń niedokrwiennych u wszystkich pacjentów z PAD. W badaniu CAPRIE u około jednej trzeciej pacjentów z grupy PAD występowała cukrzyca. U tych pacjentów klopidogrel był również lepszy od leczenia aspiryną.

podsumowując, pacjenci z cukrzycą powinni przyjmować leki przeciwpłytkowe (np. aspirynę lub klopidogrel) zgodnie z aktualnymi wytycznymi (30). Osoby z cukrzycą i PAD mogą odnieść większe korzyści, przyjmując klopidogrel.

leczenie objawowe PAD

leczenie chromania przerywanego obecnie sugeruje rehabilitację wysiłkową jako leczenie podstawowe, a także potencjalne zastosowanie środków farmakologicznych.

ćwiczenia rehabilitacyjne.

od 1966 r.wiele randomizowanych kontrolowanych badań wykazało korzyści z nadzorowanego treningu wysiłkowego u osób z PAD (32,33). Programy te wymagają co najmniej 3 miesięcy przerywanego chodzenia na bieżni trzy razy w tygodniu. Terapia wysiłkowa ma minimalną towarzyszącą zachorowalność i prawdopodobnie poprawi profil czynnika ryzyka sercowo-naczyniowego. Należy jednak zauważyć, że w prawie wszystkich badaniach schematy ćwiczeń bez nadzoru wykazały brak skuteczności w poprawie wydolności funkcjonalnej.

terapie farmakologiczne.

Pentoksyfilina, środek hemorheologiczny, została zatwierdzona przez FDA w 1984 roku do leczenia chromania. Wyniki badań postaprobowych sugerują jednak, że nie zwiększa To odległości spaceru w klinicznie znaczącym stopniu.

Cilostazol, doustny inhibitor fosfodiesterazy typu III, był drugim lekiem, który uzyskał zatwierdzenie FDA do leczenia chromania przerywanego. W sześciu z ośmiu randomizowanych kontrolowanych badaniach wykazano znaczącą korzyść w zwiększaniu maksymalnego czasu chodzenia, oprócz poprawy stanu funkcjonalnego i jakości życia związanej ze zdrowiem (34). Stosowanie tego leku jest przeciwwskazane, jeśli występuje jakikolwiek stopień niewydolności serca z powodu obaw o arytmie. W pojedynczym badaniu pentoksyfilina była gorsza w porównaniu z leczeniem cylostazolem (35). W oparciu o powyższe, cilostazol jest lekiem z wyboru, jeśli terapia farmakologiczna jest konieczna do leczenia PAD u pacjentów z cukrzycą.

profilaktyczna pielęgnacja stóp.

wszyscy pacjenci z cukrzycą i PAD powinni otrzymywać profilaktyczną pielęgnację stóp z regularnym nadzorem, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań stóp i utraty kończyn (18).

leczenie niedokrwiennej stopy

CLI objawiające się bólem spoczynkowym, owrzodzeniem lub zgorzel w stopie osoby z cukrzycą zwiastuje utratę kończyn i wymaga pilnego leczenia. Częsta obecność neuropatii silnie wpływa na prezentację kliniczną. Obecność neuropatii zwalcza percepcję bólu, umożliwiając późniejszą prezentację z cięższymi zmianami niż u pacjenta bezcukrzycowego. W błędnym kole obecność PAD zwiększa niedokrwienie nerwów, co powoduje pogorszenie neuropatii. Ponadto takie zmiany tętnicze mogą rozwijać się niewykryte przez długie odstępy czasu z powodu dystalnej dystrybucji, co ciężkość podkładki często niedoceniane. W związku z tym, pacjenci z cukrzycą Z PAD są bardziej narażeni na zaawansowaną chorobę w porównaniu z pacjentami bezcukrzycowymi (36).

„neuroischemiczna” stopa—z padaczką i neuropatią—jest bardziej podatna na pourazowe owrzodzenia, infekcje i zgorzel. Każde powikłanie wymaga specyficznego zarządzania, a także leczenia niedokrwienia podstawowego.

w przeciwieństwie do lokalizacji podeszwowej owrzodzeń neuropatycznych, owrzodzenia niedokrwienne są powszechnie widoczne wokół krawędzi stopy, w tym wierzchołków palców i tylnej części pięty. Są one zazwyczaj związane z kluczowym wydarzeniem: uraz lub noszenie nieodpowiednich butów. Ważne aspekty postępowania zachowawczego obejmują oczyszczanie, odciążanie wrzodu, odpowiednie opatrunki i wspomagające techniki gojenia ran (37).

szybkie i terminowe skierowanie pacjenta do odpowiedniej pielęgnacji stóp i specjalistów naczyniowych ma kluczowe znaczenie.

Oczyszczanie.

oczyszczanie powinno usunąć wszystkie zanieczyszczenia i materiały martwicze, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo infekcji. Preferowaną metodą jest częste ostre oczyszczanie skalpelem, zwykle wykonywane przy łóżku szpitalnym lub w warunkach ambulatoryjnych. Wskazania do chirurgicznego oczyszczania obejmują obecność tkanki martwiczej, zlokalizowane wahania, i drenaż ropy lub krepitus z gazu w tkankach miękkich na X-ray.

Obuwie.

w przypadku stopy neuroischemicznej głównym celem jest ochrona stopy przed naciskiem i ścinaniem. Owrzodzenia można zapobiec gojeniu, jeśli pacjent nosi obcisłe buty lub wsuwane style. Najważniejsze jest, aby But nie szkodził. But, który jest wystarczająco długi, szeroki i głęboki i zapina się koronką lub paskiem wysoko na stopie, może być wszystkim, co jest potrzebne do ochrony marginesów stopy i umożliwienia gojenia się wrzodów. Może być jednak konieczne zapewnienie specjalnego obuwia, takiego jak sandały lub szelki.

opatrunki.

opatrunki Nonadherentne powinny zawsze pokrywać owrzodzenia stopy cukrzycowej. Nie ma jednego idealnego opatrunku i nie ma dowodów na to, że każdy opatrunek jest lepszy dla stopy cukrzycowej niż jakikolwiek inny. Pożądane są jednak następujące właściwości: łatwość zdejmowania ze stopy i zdolność do dostosowania nacisku chodzenia bez rozpadania się. Opatrunki okluzyjne mogą zmniejszać ryzyko infekcji.

leczenie zakażenia

chociaż owrzodzenia często ulegają zakażeniu, objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia stóp są zmniejszone u pacjentów z cukrzycą. Wczesne objawy ostrzegawcze zakażenia mogą być subtelne z powodu upośledzonej odpowiedzi neuroinflammacyjnej. Ponadto, może być trudne do odróżnienia rumień cellulitis i rubor niedokrwienia. Zaczerwienienie niedokrwienia, który jest najbardziej zaznaczone na zależności, zniknie po uniesieniu kończyny, natomiast, że cellulitis pozostanie niezależnie od pozycji stopy. Infekcje w stopie cukrzycowej są często polimikrobiologiczne; antybiotyki o szerokim spektrum działania są początkowo wskazane. Ciężkie infekcje wymagają dożylnej antybiotykoterapii i pilnej oceny potrzeby chirurgicznego drenażu i oczyszczania.

zarówno mokra, jak i sucha zgorzel może wystąpić w stopie neuroischemicznej. Mokra zgorzel jest spowodowana septycznym zapaleniem tętnic, wtórnym do zakażenia tkanek miękkich lub owrzodzenia. Gaz w tkankach miękkich jest poważnym odkryciem wymagającym natychmiastowej podróży na salę operacyjną w celu otwartego drenażu wszystkich zakażonych przestrzeni i dożylnego antybiotyków o szerokim spektrum działania. Ważne jest, aby podkreślić, że leczenie zakażenia antybiotykami jest niewystarczające, aby rozwiązać większość zakażeń stóp cukrzycowych.

Nacięcie i drenaż jest podstawową zasadą leczenia prawie wszystkich infekcji stopy cukrzycowej. Czasami amputacja palca, palce, lub promień(s) może być konieczne do ustanowienia drenażu. Ratowanie stopy cukrzycowej jest zwykle możliwe, ale może wymagać agresywnego oczyszczania i rewaskularyzacji. Pooperacyjnie może wystąpić znaczny deficyt tkanki lub ekspozycja kości lub ścięgna. W takich okolicznościach stopa powinna być rewaskularyzowana zgodnie ze wskazaniami, a deficyty tkanek miękkich mogą być naprawione przez chirurgię rekonstrukcyjną na drugim etapie. Urządzenie do zamykania rany wspomagane próżniowo zapewnia miejscowe ciśnienie subatmosferyczne, które jest najbardziej pomocne w zabiegach etapowych.

sucha zgorzel jest wtórna do znacznego zmniejszenia perfuzji tętniczej i występuje w przewlekłym krytycznym niedokrwieniu. Rewaskularyzacja powinna być początkowo przeprowadzona, a następnie chirurgiczne oczyszczenie. Jeśli rewaskularyzacja nie jest możliwa, należy rozważyć chirurgiczne oczyszczenie lub amputację, jeśli martwiczy palec u nogi lub jakikolwiek inny obszar martwicy jest bolesny lub jeśli krążenie nie jest poważnie upośledzone. W przeciwnym razie martwica powinna być dopuszczona do autoamputacji, ponieważ zabieg chirurgiczny może spowodować dalszą martwicę i wyższy poziom amputacji.

wskazania do rewaskularyzacji

wskazaniami do rewaskularyzacji kończyn są wyłączenie chromania lub CLI (ból spoczynkowy lub utrata tkanki) refrakcji do leczenia zachowawczego. Wyłączenie chromania jest względnym, a nie bezwzględnym wskazaniem i wymaga znaczącej konsultacji z pacjentem. Należy rozważyć istniejące objawy w stosunku do ryzyka zabiegu oraz jego oczekiwanego efektu i trwałości. Chociaż większość niedokrwiennych kończyn może być rewaskularyzowana, niektóre nie mogą. Brak naczynia docelowego, niedostępność żyły autogennej lub nieodwracalna gangrena poza śródstopiem mogą uniemożliwić rewaskularyzację. U takich pacjentów należy dokonać wyboru między przedłużonym leczeniem a amputacją pierwotną.

istnieją dwie ogólne techniki rewaskularyzacji: otwarte procedury chirurgiczne i interwencje wewnątrznaczyniowe. Oba podejścia nie wykluczają się wzajemnie i mogą być łączone, takie jak angioplastyka biodrowa połączona z obwodem żyły odpiszczelowej w podczerwieni. Należy wziąć pod uwagę ryzyko, oczekiwane korzyści i trwałość każdego z nich. W obu podejściach ważna jest skrupulatna technika, elastyczność i zaradność w ocenie oraz plany awaryjne. Odpowiednie przygotowanie pacjenta, monitorowanie wewnątrzoperacyjne i opieka po zabiegu zminimalizują powikłania.

wewnątrznaczyniowa interwencja jest bardziej odpowiednia u pacjentów z ogniskową chorobą, zwłaszcza zwężeniem większych bliższych naczyń krwionośnych, a gdy procedura jest wykonywana dla chromania. Procedury otwarte zostały pomyślnie przeprowadzone dla wszystkich zmian i mają większą trwałość. Jednak procedury otwarte są związane z niewielką, ale stałą zachorowalnością i śmiertelnością. Wybór pomiędzy tymi dwoma trybami u indywidualnego pacjenta jest złożoną decyzją i wymaga konsultacji zespołowej.

choroba Aortoliliowa jest tradycyjnie i skutecznie leczona protetycznym obejściem aortofemoralnym, ale jest coraz bardziej podatna na angioplastykę wewnątrznaczyniową i stentowanie. Chociaż przezskórna angioplastyka i stentowanie osiągnęły najlepsze wyniki w naczyniach aortoiliac, Otwarta rewaskularyzacja prawdopodobnie oferuje Wyniki, które są trwalsze, gdy występuje rozproszona choroba aortoiliac lub okluzja.

zwężenia powierzchownej tętnicy udowej można leczyć metodą wewnątrznaczyniową, ale restenoza jest powszechna. Bardziej trwałe wyniki wydają się osiągalne przy otwartym obejściu tętnicy podkolanowej, szczególnie przy użyciu żyły odpiszczelowej. Czy nowsze techniki wewnątrznaczyniowe, takie jak stenty zapobiegające restenozie, wpłyną na długoterminowy wynik wewnątrznaczyniowego zarządzania powierzchownymi okluzjami tętnicy udowej, pozostają spekulacyjne.

Bypass do naczyń piszczelowych lub pedałowych z autogenną żyłą ma długą historię w ratowaniu kończyn i pozostaje najbardziej przewidywalną metodą poprawy przepływu krwi do zagrożonej kończyny. Zabieg jest bezpieczny, trwały i skuteczny. Poniżej bypassu kolana stanowi 75% zabiegów infrainguinalnych u pacjentów z cukrzycą, z tętnicą przednią piszczelowo-grzbietową najczęściej występującym naczyniem docelowym. Rzeczywiście, chirurgiczne obejście z większą żyłą odpiszczelową stało się procedurą z wyboru u pacjentów z cukrzycą i chorobą piszczelową.

postępy w terapii wewnątrznaczyniowej, szczególnie mniejsze oprzyrządowanie i standaryzacja terapii trombolitycznej w trombozach okołoprocesowych, pozwoliły na bardziej agresywne stosowanie angioplastyki piszczelowej. Pomimo tego zwiększonego stosowania, skuteczność angioplastyki piszczelowej pozostaje niepewna. Niemniej jednak może to zapewnić sposób na „kupowanie czasu”, aby umożliwić pacjentowi wyleczenie i wyzdrowienie z sytuacji zagrażającej kończynie.

zachorowalność i śmiertelność po zabiegach chirurgicznych naczyniowych u pacjentów z cukrzycą znacznie się poprawiły dzięki protokołowi oceny ryzyka przedoperacyjnego i zarządzania ryzykiem okołooperacyjnym, zwłaszcza przy użyciu β-blokerów. Wyniki są obecnie porównywalne z wynikami uzyskanymi u pacjentów bezcukrzycowych. Wybór przedoperacyjnego pomostowania tętnic wieńcowych (CABGs) nie jest zalecany, ponieważ ryzyko dwóch procedur (CABG i bypass nóg) przekracza ryzyko samego pomostowania nóg. Decyzja dotycząca CABG powinna opierać się na tych samych wskazaniach, co w przypadku pacjenta nieoperacyjnego.

regularna obserwacja pooperacyjna jest obowiązkowa, ponieważ większość późnych niepowodzeń rewaskularyzacji wiąże się z postępem rozrostu intymnego w obszarach zespolenia, urazu żyły, miejsc zastawek lub angioplastyki. Historia, badanie kliniczne, i ABI są proste i skuteczne metody wykrywania poważnej restenozy, ale może przegapić ciche zmiany, które mogą przejść do nagłych zakrzepów, jeśli nieskorygowane. Zmiany te najlepiej wykrywa się za pomocą ultrasonografii dupleksowej. Ponadto u około 50% pacjentów z CLI w jednej kończynie wystąpi groźna utrata kończyny w kończynie przeciwnej, podkreślając potrzebę ciągłego zmniejszania czynnika ryzyka i ścisłego monitorowania krążenia kończyny dolnej.

poważna amputacja stopy neuroischemicznej jest konieczna i wskazana tylko wtedy, gdy występuje przytłaczająca infekcja zagrażająca życiu pacjenta, gdy nie można kontrolować bólu spoczynkowego lub gdy rozległa martwica wtórna do poważnej okluzji tętniczej zniszczyła stopę. Stosując te kryteria, liczba amputacji kończyn głównych powinna być ograniczona.

większości amputacji można zapobiec, a kończyny można uratować poprzez wieloaspektowe leczenie antybiotykami, oczyszczanie, rewaskularyzację i stopniowane zamykanie rany. Z drugiej strony, amputacja może zaoferować celowy powrót do użytecznej jakości życia, zwłaszcza jeśli przewiduje się dłuższy cykl leczenia z niewielkim prawdopodobieństwem wyleczenia. Pacjenci z cukrzycą powinni przejść pełną i aktywną rehabilitację po amputacji. Decyzje powinny być podejmowane indywidualnie, a kwestie związane z rehabilitacją i jakością życia należy rozpatrywać wysoko.