Tło

miażdżyca najczęściej rozwija się stopniowo i powoli, począwszy od dzieciństwa, a kończąc na dorosłości z różnym tempem i podatnością na powikłania. Pierwszą zmianą strukturalną, którą można wykryć w miażdżycy, jest wzrost IMT.
grubość Intima-media jest ważnym wskaźnikiem ryzyka miażdżycowego. Jednak wzrost ten nie jest synonimem subklinicznej miażdżycy, ale jest z nią związany. Rzeczywiście, wzrost IMT jest również wynikiem procesów nieaterosklerotycznych, takich jak rozrost komórek mięśni gładkich i przerost komórek włóknistych prowadzący do przerostu przyśrodkowego i kompensacyjnej przebudowy tętnic. Dlatego proces ten może być adaptacyjną reakcją na zmiany przepływu, napięcia ściany lub średnicy strumienia świetlnego.
równomierne pogrubienie postępuje w prostych segmentach tętniczych w miarę starzenia się pacjenta, a wszystkie znane czynniki ryzyka naczyniowego przyspieszają ten proces. Dlatego IMT jest ważnym wskaźnikiem ryzyka miażdżycowego, ale nie może być zaakceptowany jako czynnik ryzyka i nie powinien być poddawany leczeniu. (1)

I – co oceniać i u których pacjentów – wytyczne

badania przesiewowe w kierunku wielostopniowych chorób tętnic są ważne u bezobjawowych dorosłych z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym, a także u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. (2, 3) klinicysta poszukuje dowodów na bezobjawowe uszkodzenie narządów, które może dalej określać ryzyko sercowo-naczyniowe i prowadzić do przeklasyfikowania pacjentów średniego ryzyka do kategorii niskiego lub wysokiego ryzyka. (4-6)

A) the European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: SCORE chart (2012)

Who: Subjects with a 10-year risk of fatal cardiovascular disease between 1% and 5%, i.e. those at umiarkowane cardiovascular risk. Duża część bezobjawowych dorosłych w średnim wieku należy do tej kategorii.

co: w celu dalszej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, tych pacjentów należy rozważyć do pomiaru IMT i (lub) badania przesiewowego w kierunku blaszek miażdżycowych za pomocą ultrasonografii tętnicy szyjnej. Klasa wskazania IIa, poziom dowodów B.

B) wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) / Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (Esh) (2013) tabela wyników

Who: osoby z nadciśnieniem tętniczym o umiarkowanym ryzyku.

Co: pomiar IMT jest zalecany w poszukiwaniu uszkodzenia narządów docelowych;bezobjawowe uszkodzenie naczyń można wykryć za pomocą ultradźwiękowego skanowania tętnic szyjnych w poszukiwaniu przerostu naczyń lub bezobjawowej miażdżycy. Uszkodzenie definiuje się jako obecność IMT >0.9 mm lub płytki. Innymi markerami bezobjawowego uszkodzenia naczyń (narządu docelowego) są: ciśnienie tętna ≥ 60 mmHg, prędkość fali tętna szyjno-udowego > 10 m/s i wskaźnik stawu skokowo-ramiennego < 0.9.

Dlaczego: istnieją dowody na to, że bezobjawowe uszkodzenie narządu docelowego przewiduje śmierć sercowo-naczyniową niezależnie od wyniku. Klasa wskazania IIa, poziom dowodów B.

C) American Society of Echocardiography (ASE) (2012); Framingham Risk Score

Who: pacjenci średniego ryzyka: 6-20% 10-letnie ryzyko zawału mięśnia sercowego lub zgonu z powodu choroby wieńcowej serca bez stwierdzonej choroby wieńcowej lub jej odpowiedników, osoby z przedwczesną chorobą sercowo-naczyniową w wywiadzie rodzinnym u krewnych pierwszego stopnia, osoby w wieku poniżej 60 lat z poważnymi nieprawidłowościami w jednym czynniku ryzyka, które w przeciwnym razie nie byłyby kandydatami do farmakoterapii oraz kobiety w wieku poniżej 60 lat z co najmniej dwoma czynnikami ryzyka. (7)

Co: USG szyjki macicy przydatne do oceny ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

D) wytyczne ACC/AHA dotyczące oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (2013)

ultradźwięki naczyniowe (pomiar IMT) nie są zalecane do rutynowych pomiarów w praktyce klinicznej w celu oceny ryzyka pierwszego zdarzenia miażdżycowego choroby sercowo-naczyniowej. (8) nie zaleca się seryjnych badań IMT w celu oceny progresji lub regresji u poszczególnych pacjentów. (9)

II – pomiar grubości Intima-media

badanie ściany szyjnej daje każdemu lekarzowi możliwość oceny subklinicznych zmian w strukturze ściany, które poprzedzają i przewidują przyszłe kliniczne zdarzenia sercowo-naczyniowe. Ultrasonografia w trybie B jest nieinwazyjną, bezpieczną, łatwą do wykonania, powtarzalną, wrażliwą, stosunkowo niedrogą i powszechnie dostępną metodą wykrywania wczesnych stadiów miażdżycy i jest akceptowana jako jedna z najlepszych metod oceny struktury ściany tętniczej.
IMT jest zdefiniowany jako wzór dwuliniowy wizualizowany przez echo 2D na obu ścianach tętnicy szyjnej wspólnej (CCA) w widoku podłużnym. Tworzą ją dwie równoległe linie (krawędzie czołowe dwóch granic anatomicznych): interfejsy lumen-intima i media-adventitia-rys. 1.

Rysunek 1. Intima-grubość mediów (IMT) definicja-IMT mierzy się jako odległość między interfejsami lumen-intima (linia żółta) i media-adventitia (linia różowa).

Rysunek 2. Właściwa lokalizacja do pomiaru IMT.

III-wyzwania i aktualne zalecenia dotyczące pomiaru IMT

jednym z głównych problemów w interpretacji wyników badań klinicznych IMT są różnice w metodologii pomiaru. Rozbieżności te mogą odnosić się do jednego lub więcej z tych parametrów: dokładnej definicji badanego segmentu szyjnego, zastosowania średniego lub maksymalnego IMT, pomiaru bliskiej i dalekiej ściany lub tylko dalekiej ściany IMT, insonacji pod jednym lub różnymi kątami, z wykorzystaniem śledzenia ręcznego lub automatycznego oprogramowania, w tym płytek szyjnych lub nie oraz pomiarów jedno – lub dwustronnych. (10-12)
Aby uniknąć tego problemu opracowano standardy pomiaru IMT.

typ sprzętu

• system wysokiej rozdzielczości w trybie B (obrazowanie w trybie B jest preferowane w stosunku do obrazowania w trybie M), wyposażony w przetwornik liniowy>7 MHz z minimalną kompresją (<10:1) i ślad co najmniej 3 cm.

Ustawienia sprzętu

• głębokość ostrości (30-40 mm), Liczba klatek na sekundę (>15-25 Hz) i ustawienia wzmocnienia dostosowane optymalnie, aby ułatwić wykrywanie krawędzi;
• wyraźny 3-przewodowy sygnał elektrokardiograficzny;
• nie zaleca się stosowania funkcji powiększenia (większość badań dotyczących IMT do zdarzeń sercowo-naczyniowych nie wykorzystywała powiększonych obrazów).

Co należy uwzględnić w obserwacji

• włączenie rozwidlenia tętnicy szyjnej do płaszczyzny obrazu służącej jako punkt orientacyjny do zapewnienia dokładnych pomiarów seryjnych;
• pomiar IMT wzdłuż odcinka tętnicy wolnej od płytki miażdżycowej z wyraźnie określonymi interfejsami lumen-intima i media-adventitia (rys. 2);
• wymagany jest prosty odcinek tętnicy o długości 10 mm;
• IMT mierzone w trzech egzemplarzach;
• preferowana jest dalsza ściana tętnicy szyjnej wspólnej. (13)

jak prowadzić obserwację

• segmenty ściany tętnic oceniane wzdłużnie i prostopadle do wiązki ultradźwiękowej;
• preferowana jest pozycja sondy bocznej (najlepsza rozdzielczość dla akwizycji obrazu do pomiaru IMT);
• nie zaleca się Insonacji pod wieloma kątami;
• pozioma pozycja tętnicy w sektorze obrazu w celu optymalizacji wizualizacji interfejsu lumen-intima;
• pomiar IMT w odległości co najmniej 5 mm poniżej dystalnego końca CCA (IMT można również zmierzyć przy rozwidleniu tętnicy szyjnej i wewnętrznej tętnicy szyjnej, ale wartości należy podawać osobno).

Jak mierzyć

• Automatyczny lub półautomatyczny pomiar IMT, online lub offline (półautomatyczny program do wykrywania granic umożliwia czytelnikowi edycję śledzonych granic w razie potrzeby);
• pomiar punkt-punkt IMT nie jest zalecany;
• należy również zmierzyć średnicę CCA (międzykomórkową i wewnątrzczaszkową) (koreluje ona znacząco z IMT);
• IMT mierzyć na końcu rozkurczu (fala R).

obróbka danych

• wartości IMT uśrednione;
• średnie wartości IMT są preferowane (bardziej powtarzalne niż wartości maksymalne; maksymalna IMT może odzwierciedlać bardziej zaawansowane etapy z zagęszczeniem ogniskowym lub płytką nazębną lub stanowić błąd próbkowania);
• zwiększona odtwarzalność pomiaru IMT, gdy wartości z prawej i lewej CCA są połączone (14); większość punktów danych dla wyższych wartości po lewej stronie. (15)

konserwacja sprzętu

• US phantom powinien być używany co sześć miesięcy lub rok i po każdej zmianie systemu w celu określenia dokładności i osiowej i bocznej rozdzielczości przetwornika;
• przechowywanie obrazów cyfrowych bezpośrednio na nośnikach cyfrowych z systemu ultradźwiękowego.

IV – wartości prawidłowe w porównaniu z wartościami nieprawidłowymi

prawidłowe wartości IMT i zakresy referencyjne są zależne od wieku i płci – we wszystkich segmentach szyjki macicy (16-18) obserwuje się znaczny stały wzrost IMT wraz z wiekiem oraz znacznie wyższe wartości IMT u mężczyzn niż u kobiet-Tabela 1.

Tabela 1. Prawidłowe wartości IMT-mediana (P50), 25.I 75. percentyl (P) wartości IMT dla mężczyzn i kobiet w różnych kategoriach wiekowych, oddzielnie dla prawego (a) i lewego (B) CCA. (1)

a right

wiek	P25	P50	P75
mężczyźni <30	0.39	0.43	0.48
mężczyźni 31-40	0, 42	0, 46	0, 50
mężczyźni 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. Związek IMT z ryzykiem sercowo-naczyniowym jest ciągły, a dychotomia tego parametru (tj. określenie wartości progowej IMT) byłaby nieprawidłowa. Niemniej jednak należy zauważyć, że w najnowszych wytycznych Esh / ESC hypertension guidelines (2013), IMT szyjki macicy > 0,9 mm został ponownie potwierdzony jako marker bezobjawowego uszkodzenia narządów, chociaż udowodniono, że u pacjentów w średnim wieku i starszych wartości progowe wskazujące na wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe są wyższe. (19,20)
grupa zadaniowa American Society of Echography (ASE) zaleca, aby IMT ≥ 75.percentyl był uważany za wysoki i wskazujący na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe. Wartości od 25 do 75 percentyla są uważane za średnie i wskazują na niezmienione ryzyko sercowo-naczyniowe. Wartości ≤ 25 percentyla uważa się za niskie i wskazują na mniejsze niż oczekiwane ryzyko sercowo-naczyniowe.
istnieją również bardziej konserwatywne sugestie dotyczące odcięcia: wartości IMT ≥ 97,5 percentyla z uwzględnieniem wieku należy zdefiniować jako nieprawidłowe (i predykcyjne zwiększonego ryzyka naczyniowego). Powodem jest to, że w dużym badaniu przekrojowym stwierdzono, że związek CCA-IMT z ryzykiem naczyniowym występuje tylko dla wartości spadających w najwyższych kwintylach wartości populacji.

wnioski

Grubość Intima-media jest akceptowana jako marker subklinicznej miażdżycy, a badania przesiewowe IMT mogą pomóc lekarzowi przeklasyfikować znaczną część pacjentów z pośrednim ryzykiem sercowo-naczyniowym do niższej lub wyższej kategorii ryzyka. Aby jednak wdrożyć badania przesiewowe IMT do naszej codziennej praktyki, powinniśmy być świadomi standardów pomiaru, które są opisane tutaj.