Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
normalne wyniki
zachorowalność i śmiertelność
alternatywy

definicja

historia zdrowia jest aktualnym zbiorem zorganizowanych informacji unikalnych dla danej osoby. Istotne aspekty historii obejmują biograficzne, demograficzne,

kluczowe terminy

Holistyczne— odnoszące się do wszystkich aspektów pacjenta, w tym czynników biologicznych, psychospołecznych i kulturowych.

subiektywny-pod wpływem perspektywy dostawcy informacji; potencjalnie stronniczy.

dane fizyczne, psychiczne, emocjonalne, społeczno-kulturowe, seksualne i duchowe.

cel

historia zdrowia pomaga zarówno osobom fizycznym, jak i pracownikom służby zdrowia, dostarczając podstawowych informacji, które pomogą w diagnozowaniu, podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia oraz budowaniu zaufania i relacji między osobami świeckimi a pracownikami służby zdrowia. Informacje te pomagają również określić poziom odniesienia danej osoby lub to, co jest normalne i oczekiwane dla tej osoby.

dane demograficzne

każda osoba powinna mieć dokładną historię zdrowia zarejestrowaną jako element okresowego badania fizykalnego. Objawy te występują często (początkowo co miesiąc) u niemowląt i stopniowo osiągają częstość raz w roku u młodzieży i dorosłych.

opis

wywiad kliniczny jest najczęstszą metodą uzyskania historii zdrowia. Kiedy osoba lub wyznaczony przedstawiciel może skutecznie komunikować się, wywiad kliniczny jest cennym środkiem do uzyskania informacji.

informacje, które obejmują historię zdrowia, można uzyskać z wcześniejszych zapisów danej osoby, osoby lub, w niektórych przypadkach, znaczących innych lub opiekunów. Na głębokość i długość procesu historii mają wpływ takie czynniki, jak cel wizyty, pilność skargi lub warunku, chęć lub zdolność osoby do przekazywania informacji oraz środowisko, w którym poszukiwane są informacje. Gdy okoliczności na to pozwalają, historia może być całościowa i wyczerpująca, ale czasami tylko pobieżny przegląd najistotniejszych faktów jest możliwy. W przypadkach, gdy proces gromadzenia historii musi zostać skrócony, historia koncentruje się na doświadczeniach medycznych danej osoby.

historie zdrowia można organizować na wiele sposobów. Często szpital lub klinika dostarczy formularz, szablon lub komputerową bazę danych, która służy jako przewodnik i narzędzie do dokumentacji historii. Ogólnie rzecz biorąc, pierwszym aspektem objętym historią są dane identyfikacyjne.

dane identyfikacyjne lub Podstawowe Dane demograficzne obejmują takie fakty, jak:

• imię;
• płeć;
• wiek;
• data urodzenia;
• zawód;
• struktura rodziny lub warunki życia oraz
• źródło skierowania.

Po zebraniu podstawowych danych identyfikacyjnych historia szczegółowo opisuje powód bieżącej wizyty. Powód wizyty jest czasami określany jako skarga główna lub skarga przedstawiająca. Po ustaleniu przyczyny wizyty prosi się o dodatkowe dane, prosząc o szczegóły, które zapewniają pełniejszy obraz obecnej sytuacji klinicznej. Na przykład w przypadku bólu należy rejestrować takie aspekty, jak lokalizacja, czas trwania, intensywność, czynniki wytrącające, czynniki obciążające, czynniki łagodzące i związane z nimi objawy. Pełny obraz lub historia towarzysząca głównej skardze jest często określana jako historia obecnej choroby (HPI).

przegląd systemów jest użyteczną metodą zbierania informacji medycznych w uporządkowany sposób. Ta recenzja jest serią pytań dotyczących obecnych i przeszłych doświadczeń medycznych danej osoby. Zwykle przechodzi od ogólnych do szczegółowych informacji. Dokładny zapis odpowiednich dat jest ważny w określaniu znaczenia przeszłych chorób lub wydarzeń dla obecnego stanu zdrowia. Przegląd systemów zazwyczaj odbywa się w kolejności head-to-toe.

nazwy kategorii w przeglądzie systemów mogą się różnić, ale na ogół składają się z odmian na poniższej liście:

• głowa, oczy, uszy, nos ,gardło (HEENT);
• układ sercowo-naczyniowy;
• układ oddechowy;
• żołądkowo-jelitowy;
• układ moczowo-płciowy;
• powłoka skóry;
• układ mięśniowo-szkieletowy, w tym stawy;
• endokrynologiczne;
• układ nerwowy, w tym zarówno centralny, jak i obwodowy; oraz
• psychiczny, w tym problemy psychiatryczne.

przeszła i aktualna historia medyczna zawiera szczegóły dotyczące leków przyjmowanych przez daną osobę, a także alergii, chorób, hospitalizacji, procedur, ciąż, czynników środowiskowych, takich jak ekspozycja na chemikalia, toksyny lub substancje rakotwórcze oraz nawyków utrzymania zdrowia, takich jak samokontrola piersi lub jąder lub szczepienia.

przykład serii pytań może zawierać następujące elementy:

• Jak tam twoje uszy?
• masz problemy ze słuchem?
• miałeś kiedyś problemy z uszami lub ze słuchem?

jeśli dana osoba wskazuje na trudności słuchowe w historii, skłaniałoby to do dalszych pytań dotyczących leków, operacji, procedur lub związanych z nimi problemów związanych z obecnym lub przeszłym stanem.

oprócz danych identyfikacyjnych, głównej skargi i przeglądu systemów, kompleksowa historia zdrowia obejmuje również czynniki, takie jak życie rodzinne i społeczne danej osoby, rodzinna historia medyczna, choroby psychiczne lub emocjonalne lub stresory, szkodliwe lub korzystne nawyki, takie jak palenie lub ćwiczenia, oraz aspekty kultury, seksualności i duchowości, które są istotne dla każdej osoby. Klinicystowie dostosowują również swój styl prowadzenia wywiadu do wieku, kultury, poziomu wykształcenia i postaw osób, z którymi przeprowadzono wywiad.

diagnoza/przygotowanie

informacje uzyskane z wywiadu są subiektywne, dlatego ważne jest, aby ankieter ocenił poziom zrozumienia osoby, wykształcenie, umiejętności komunikacyjne, potencjalne uprzedzenia lub inne informacje, które mogą wpływać na prawidłową komunikację. Dokładne szkolenie i praktyka w technikach wywiadów, takich jak zadawanie pytań otwartych, skuteczne słuchanie i zbliżanie się do wrażliwych tematów, takich jak nadużywanie substancji, uzależnienie chemiczne, przemoc domowa lub praktyki seksualne, pomaga lekarzowi w uzyskaniu maksymalnej ilości informacji bez denerwowania osoby przesłuchiwanej lub zakłócania wywiadu. Wywiad powinien być poprzedzony przeglądem wykresu i wprowadzeniem przez klinicystę. Pracownik służby zdrowia powinien wyjaśnić zakres i cel rozmowy oraz zapewnić prywatność osobie, z którą przeprowadzono rozmowę. Inni powinni być obecni tylko za zgodą danej osoby.

opieka medyczna

Po zakończeniu wywiadu zdrowotnego osoba, której dotyczy zapytanie, i egzaminator powinni zapoznać się z odpowiednimi wynikami. Pracownik służby zdrowia powinien

kto wykonuje zabieg i gdzie jest wykonywany?

historię zdrowia najlepiej uzyskać od lekarza, który ma trening, aby docenić niuanse i szczegóły, które mogą być pomijane przez osoby z mniejszym treningiem. Inni pracownicy służby zdrowia, tacy jak asystenci lekarzy i pielęgniarki, mają podobne, ale nieco ograniczone szkolenie. Historie zdrowia są zwykle uzyskiwane w profesjonalnych gabinetach lub szpitalach. Okazjonalnie pozyskuje się je w domach prywatnych lub w terenie.

omów wszelkie zalecenia dotyczące leczenia lub wizyt kontrolnych. Sugestie lub specjalne instrukcje należy umieścić na piśmie. Jest to również okazja dla osób, aby zadać wszelkie pozostałe pytania dotyczące ich własnych problemów zdrowotnych.

ryzyko

praktycznie nie ma ryzyka związanego z uzyskaniem historii zdrowia. Wymieniane są tylko informacje. Ryzyko jest potencjalne wstyd, jeśli poufne dane są niewłaściwie rozpowszechniane. Czasami przydatne informacje lub dane mogą zostać pominięte. W pewnym sensie powikłania mogą wynikać z ustaleń historii zdrowia. Zazwyczaj wywołują one dalsze badania lub rozpoczynają leczenie. Są one zwykle o wiele bardziej korzystne niż negatywne, ponieważ często rozpoczynają proces leczenia i regeneracji.

normalne wyniki

normalne wyniki historii zdrowia odpowiadają wyglądowi i normalnemu funkcjonowaniu organizmu. Nieprawidłowe wyniki historii zdrowia obejmują wszelkie ustalenia, które wskazują na obecność zaburzenia, choroba, lub stan podstawowy.

zachorowalność i śmiertelność

choroby i niepełnosprawność są identyfikowane w trakcie uzyskiwania historii zdrowia. Praktycznie nie ma ryzyka związanego z werbalną wymianą informacji.

alternatywy

nie ma alternatyw, które są tak skuteczne, jak uzyskanie pełnej historii zdrowia. Jedyną prawdziwą alternatywą jest pominięcie historii. To pozwala na

pytania do lekarza

• jakie są twoje interpretacje mojej historii, zarówno normalne, jak i nienormalne?
• co się zmieniło od ostatniej historii zdrowia?
• co polecacie w wyniku interpretacji informacji uzyskanych w tej historii zdrowia?
• kiedy chcesz powtórzyć historię zdrowia?

i innych procesów patologicznych lub zwyrodnieniowych, aby przejść niezauważone. Na dłuższą metę nie sprzyja to optymalnemu zdrowiu.

zasoby

książki

Philadelphia: Saunders, 2007.

Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains, and W. Bennedict. Mosby ’ s Physical Examination Handbook, 6th ed. St. Louis: Mosby, 2006.

Swartz, M. H. Podręcznik diagnostyki fizycznej. Historia i egzamin, wyd.5 Philadelphia: Saunders, 2005.

czasopisma

” Dokumentacja dla mammografów.”Radiological Technology 78, no. 5 (2007): 396M-412m.

Recupero, P. R. „Etyka dokumentacji medycznej i komunikacji zawodowej.”Dziecięce i młodzieżowe kliniki psychiatryczne Ameryki Północnej 17, nr 1 (2008): 37-51.

Schulte, D. J. ” uzupełnianie i aktualizowanie formularzy historii zdrowia.”Journal of the Michigan Dental Association 88, no. 7 (2006): 14-21.

inne

” Historia Zdrowia Rodziny.”Genetic Alliance. http://www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh (4 stycznia 2008).

„formularz historii zdrowia.”Covenant Health Care. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574 (4 stycznia 2008).

organizacje

American Academy of Family Physicians, 11400 Tomahawk Creek Parkway, lewood, KS, 66211-2672, (913) 906-6000,http://www.aafp.org.

American Medical Association, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335, http://www.ama-assn.org.

L. Fleming Fallon, Jr., M. D., Dr. P. H.