transkrypcja:

Kristie L. Kahl: czy możesz przedstawić ogólny przegląd badania tailorx?

Jane L. Meisel, MD: to pomaga najpierw porozmawiać o tym, czym jest Onctotype. Każdy, kto badał raka piersi z dodatnim estrogenem lub miał raka piersi z dodatnim estrogenem, prawdopodobnie będzie zaznajomiony z Onkotypem. Zasadniczo jest to test genomowy, który pobiera guz kobiety po jego usunięciu i analizuje ten guz, aby spojrzeć na poziom ekspresji różnych genów w guzie. Jeśli masz wysoki poziom ekspresji genów wysokiego ryzyka-genów, które zapowiadają złe rokowanie lub wysokie ryzyko nawrotu-i twój wynik Onkotypu, który jest wynikiem liczbowym, który otrzymujesz, jest wyższy. A jeśli masz wyższy poziom genów niskiego ryzyka, wtedy twój wynik będzie zwykle niższy. Ten wynik jest w kontinuum.

jest to test, który został zatwierdzony przez długi czas. Od dawna wiemy, że społeczność kliniczna, oparta na dużych badaniach, to znaczy, że masz bardzo niski wynik Onkotypu, poniżej 10, a potem nie korzystasz z chemioterapii. Jeśli masz raka piersi we wczesnym stadium ujemnego węzła chłonnego, możesz uciec od terapii antyestrogenowej, nie potrzebujesz chemii i nadal masz świetny wynik. Z drugiej strony, jeśli masz wysoki wskaźnik ryzyka, zazwyczaj zdefiniowany jako 26 lub wyższy, korzystasz z chemioterapii oprócz terapii endokrynologicznej. To już było bardzo pomocne. Jeśli masz wynik wysokiego ryzyka, potrzebujesz chemii, jeśli masz wynik niskiego ryzyka, nie potrzebujesz chemii.

ale zdecydowana większość punktów przypada na tę kategorię ryzyka pośredniego, w sumie od 11 do 25. Trzeba użyć preferencji pacjenta, oszacowanie ryzyka przez lekarza, i wszelkiego rodzaju inne rzeczy wziąć pod uwagę, aby podjąć decyzję o chemioterapii lub nie chemioterapii.

badanie tailorx miało na celu przyjrzenie się bliżej tej grupie ryzyka pośredniego-tym kobietom, których wyniki Onktotypu spadają między 11 a 25. To badanie randomizowało te kobiety do chemioterapii oprócz terapii endokrynologicznej lub po prostu samej terapii endokrynologicznej i przyjrzało się rezultatom. Zasadniczo próbował odpowiedzieć: czy te kobiety mogą uciec bez chemioterapii? Czy wszyscy potrzebują chemioterapii? A może wiele z nich może uciec bez chemioterapii, a może istnieje podzbiór kobiet, które mogą skorzystać z bycia bardziej agresywnym (z ich leczenia)?

Kristie L. Kahl: jakie były główne ustalenia?

Jane L. Meisel, MD: to było bardzo interesujące badanie. To był przełomowy proces, który zmienił sposób, w jaki ćwiczymy. W tym badaniu okazało się, że zdecydowana większość kobiet, u których ryzyko wynosi od 11 do 25 lat, nie skorzystała z chemioterapii. Zrobili tak samo dobrze, jeśli otrzymali samą terapię antyestrogenową.

jednak pierwotne wyniki badania, kiedy zostały pierwotnie opublikowane, wykazały, że istnieje grupa kobiet poniżej 50 roku życia, która miała wyniki między 16 a 25, które mogą korzystać z chemioterapii oprócz terapii endokrynologicznej. Badanie zostało najpierw przedstawione, a następnie przeprowadzono dodatkowe analizy, wiele zastanawiano się, kim są te kobiety, które mogą nadal korzystać z jakiejś chemii. I jak określić, kim są, jak najlepiej, aby zapewnić właściwe leczenie właściwej kobiecie. Nie chcesz wstrzymać chemioterapii od kogoś, kto jej potrzebuje, a dla nich może to zrobić różnicę między cure lub not cure. Ale nie chcesz też podawać chemioterapii ludziom, którzy jej nie potrzebują.

największym wyzwaniem w obecnej erze (choroba koronawirusa 2019), aby wziąć pod uwagę inne zagrożenia, naprawdę podkreślają potrzebę przemyślanego podejmowania tych decyzji.

Kristie L. Kahl: czy możesz wyjaśnić różnice między niskim i wysokim ryzykiem u kobiet poniżej 50. roku życia?

Jane L. Meisel, lek. med.: W badaniu TAILORx była podgrupa pacjentów, którzy byli poniżej 50 i mieli wyniki nawrotów od 16 do 25, dla których istniała wskazówka, że być może potrzebują chemioterapii i nie mogą uciec z samą terapią antyestrogenową, co reszta badanej populacji wydawała się być w stanie zrobić. Badanie tailorx, pod koniec dnia, wyjaśniło bez cienia wątpliwości, jeśli miałeś ujemny wynik, miałeś ponad 50 lat, a nawrót miał mniej niż 25 lat, nie potrzebowałeś chemioterapii. Jeśli jesteś w jakimkolwiek wieku i masz nawrót poniżej 15 lat, nie potrzebujesz chemioterapii. Uważano, że grupa 16-25 znajduje się na granicy i potencjalnie zasługuje na więcej badań. Badacze przyjrzeli się bliżej tej podgrupie pacjentów i przyjrzeli się ryzyku klinicznemu każdego z tych pacjentów. Zbadali wielkość i stopień guza i umieścili je w tych samych kategoriach ryzyka klinicznego z MammaPrint i badania MINDAct.

następnie zbadano ryzyko kliniczne i ryzyko genomowe, aby określić, czy można włączyć ryzyko kliniczne do podejmowania decyzji o stosowaniu chemioterapii. Robimy to również zasadniczo jeśli widzisz pacjenta w twojej klinice, który ma wynik Onkotypu 22, myślisz o tym, czy ta kobieta potrzebuje chemioterapii-czy jest to wysoka czy niska ocena? 3 cm Czy 1 cm? Myślisz o tym wszystkim jako o czynnikach ryzyka. To badanie wyjaśniło, jak powinniśmy o tym myśleć.

co ustalili w analizie rozpoznawczej, kiedy patrzą na kobiety z wynikiem od 16 do 25, i patrzą na ryzyko kliniczne, w zasadzie wszystkie te kobiety poniżej 50 roku życia, niezależnie od ryzyka klinicznego, jeśli twój wynik wynosił 21 do 25, skorzystałbyś z chemioterapii. Jeśli jednak twój wynik wynosi 16 do 20, korzystasz z chemioterapii, jeśli ryzyko kliniczne jest wysokie, ale tak naprawdę nie potrzebujesz chemioterapii, jeśli ryzyko kliniczne jest niskie.

był w stanie dalej analizować wiele ograniczeń. To była analiza podzbiorów, ale była to dość duża analiza podzbiorów. Być może podgrupa kobiet poniżej 50 roku życia w kategorii ryzyka pośredniego, które również nie potrzebują chemioterapii, a mianowicie grupa 16-20 klinicznych wskaźników ryzyka, mogłaby tego uniknąć.

Kristie L. Kahl: dlaczego jest ważne, że jest to największe przełomowe badanie w celu określenia decyzji terapeutycznych?

Jane L. Meisel, MD: fakt, że było to badanie, które przyjrzało się tysiącom kobiet, prospektywnie, co oznacza, że randomizowało dużą liczbę kobiet do takiego czy innego leczenia, pozwala naprawdę wierzyć w integralność danych. W badaniu oceniano równoważność, aby upewnić się, że jeśli wstrzymano chemioterapię, nie było gorsze od schematu, w tym chemioterapii. To naprawdę zrobiło ogromną różnicę.

pamiętam, kiedy to dane dotyczące wersji próbnej na ASCO 2018, i miałem kobietę w mojej praktyce, która miała średni wynik ryzyka. Miała 70 lat i nie chciała robić chemioterapii. Przed procesem TAILORx, wynik w latach 20-tych dla kobiety, nawet w wieku 70 lat i jest w dobrej kondycji, byłby jedną z tych sytuacji, o których rozmawialiśmy. Ale powiedziałem pacjentowi: „będziemy mieć te wyniki za kilka tygodni, może zadzwonię po ASCO?”Zadzwoniłem do niej dzień po prezentacji i powiedziałem, że nie potrzebuje chemioterapii. To był najszczęśliwszy dzień w jej życiu.

To był naprawdę znaczący moment dla niej. I jest tak wiele innych kobiet takich jak ona, które mogą podjąć decyzję o wstrzymaniu chemioterapii na podstawie danych od tysięcy pacjentów. Możemy mówić o danych, współczynnikach ryzyka i wartościach P, ale każda kobieta, która podejmie decyzję o leczeniu i zrobi to bez oglądania się za siebie, może oznaczać świat.

Kristie L. Kahl: w jaki sposób badanie miało pozytywny wpływ na decyzje dotyczące leczenia?

Jane L. Meisel, MD: to jedna z tych rzeczy, w których przed badaniem tailorx, mówiliśmy kobietom z wynikami średniego ryzyka, wszyscy z niecierpliwością oczekujemy wyników tego wielkiego badania. Dopóki ich nie mieliśmy, naprawdę musieliśmy myśleć o ryzyku i korzyściach, jakie są preferencje pacjentów, gdy podejmujemy decyzję, czy podawać chemioterapię, czy ją wstrzymywać. Kiedy przeprowadziliśmy badanie, decyzja stała się o wiele bardziej jasna, szczególnie dla osób powyżej 50.roku życia. Dla kobiet poniżej 50 roku życia, które nie osiągnęły wyniku 15 lub mniej, zapewniło to również dużo jasności, ponieważ te kobiety również nie wymagały chemioterapii. Dla tych kobiet, które pozostały w szarej strefie, nie dało to jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, ale dało nam wiele danych, dzięki którym wzmocniliśmy naszą rozmowę.

Kristie L. Kahl: dlaczego tak ważne jest przeprowadzenie analizy rozpoznawczej?

Jane L. Meisel, MD: z doświadczenia wiemy, że młodsze kobiety z rakiem piersi mają tendencję do bardziej agresywnego raka piersi. To odkrycie we wstępnych badaniach TAILORx naprawdę podkreślało fakt, że nie chcemy tak szybko wstrzymywać chemioterapii u wszystkich tych kobiet, ponieważ może istnieć podzbiór populacji, który może na tym skorzystać. Więc musisz być careful…It to skomplikowane, ale istnieją schematy blokowe, które pomagają onkologom i pacjentom lepiej zrozumieć, kto potrzebuje chemioterapii, a kto nie. inną rzeczą, którą należy wziąć pod uwagę, jest to, że wiele kobiet, które otrzymały terapię antyestrogenową, kobiety przedmenopauzalne poniżej 50, niewiele kobiet miało supresję jajników. Możliwe, że niektóre korzyści z chemioterapii to nie sama chemioterapia, ale supresja jajników. Jest to pośrednia korzyść antyestrogenowa z chemioterapii.

Kristie L. Kahl: Czy możesz podać przykład jednego z diagramów?

Jane L. Meisel, MD: przykładem mogą być pacjenci z wysokim ryzykiem klinicznym, co oznacza, że mają Guza 3. stopnia lub większy rozmiar, co umieszcza ich w jednym pudełku. Poza tym mają średni wynik nawrotów. Potem myślisz o tym, jaki jest ich wynik. Jeśli przekroczy 25 lat, na pewno dostaną chemioterapię. Jeśli ich wynik wynosi od 16 do 25 i są one wysokiego ryzyka, skorzystają z chemioterapii. Albo jeśli nie chcą chemioterapii, to prawdopodobnie z powodu supresji jajników. Jeśli wynik wynosi od 16 do 20 i istnieje wysokie ryzyko kliniczne, ta sama decyzja będzie podejmowana, myśląc o chemioterapii lub supresji jajników, aby zapewnić dodatkowe wsparcie. Jeśli ich wynik wynosi 16 do 20 i niskie ryzyko kliniczne, prawdopodobnie mogą zrezygnować z chemioterapii.

Kristie L. Kahl: Jak to zostało wdrożone w praktyce?

Jane L. Meisel, MD: mówimy o tym dość wyraźnie. Wiele zależy od tego, kto jest Twoim pacjentem. Niektórzy pacjenci przychodzą i już przeczytali badania i wiedzą wszystko. Niektóre kobiety mają dużo prostszy sposób myślenia i przychodzą i mówią: „jak myślisz, co powinnam zrobić?”W wielu ośrodkach akademickich kobiety są bardzo wykształcone i zainteresowane nie tylko tym, co byś polecił, ale dlaczego byś to polecił. Uważam, że wielu moich pacjentów, którzy wpadają w tę szarą strefę, rozmawiam z nimi o tym badaniu i analizach podzbiorów i jaki jest potencjalny zysk z chemioterapii lub bycia bardziej agresywnym z terapiami antyestrogenowymi. Mamy supresję jajników w warunkach, w których mogliśmy nie myśleć o supresji jajników przed. Myślę, że zmieniły one praktykę kliniczną w łatwy sposób dla kobiet, które należą do kategorii powyżej 50 lat i mają wynik niższy niż 25, ponieważ wtedy możemy powiedzieć, że dopóki nie mają ujemnych węzłów chłonnych, nie potrzebują chemioterapii. Również dla kobiet poniżej 50 roku życia, którzy są między 0 a 15, ponieważ są to również kobiety, które nie mogą korzystać z chemioterapii. To badanie nie daje jednoznacznej odpowiedzi dla kobiet poniżej 50 z wynikami między 16 a 25, ale daje wiele informacji, które pomagają w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. Czy moglibyśmy oszacować, jaka byłaby ich korzyść, gdybyśmy przyjrzeli się bardziej agresywnemu traktowaniu? Czy moglibyśmy rozważyć supresję jajników, aby dać im część korzyści, jaką zapewniłaby Chemia?

Kristie L. Kahl: czy masz przypadek pacjenta pokazujący, jak test zmienił praktykę?

Jane L. Meisel, MD: używamy tego cały czas i jest to cudowne narzędzie i zbiór danych, które mamy do dyspozycji. Innym przykładem jest kobieta, która miała 45 lat, miała 6-centymetrowego guza, stopień 2, jej wskaźnik nawrotów wynosił 22 i naprawdę nie chciała robić chemioterapii. Nie chciała stracić włosów, przyszła na napary. Jej matka miała chemioterapię na inny rodzaj raka i miała straszne doświadczenie, więc nie chciała tego robić. Miała dwoje małych dzieci i pracę i naprawdę chciała zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka, jak tylko mogła. Rozmawialiśmy o tym wszystkim i o możliwościach chemioterapii. Przedstawiłem jej kilka różnych opcji. Rozmawiałem z nią o tym, że nadal regularnie miesiączkuje, i że niektóre korzyści z chemii mogą być w postaci supresji jajników. Więc moglibyśmy dać jej jakąś korzyść poprzez tłumienie jajników. Wcześniej bylibyśmy na granicy, aby przejść ten dodatkowy rodzaj supresji jajników u kogoś w stadium 1 er-dodatnim raka piersi, była kimś, kto chciał jak najbardziej agresywny, więc supresja jajników miała sens. Zaczęła Lupron i tamoksyfen, a po 3 miesiącach, przechodząc z tamoksyfenu do inhibitora aromatazy. Dobrze sobie radzi z tą kombinacją i czuje się dobrze z decyzją, którą podjęła. Udało nam się dostosować plan leczenia tak, aby był tak agresywny, jak chciała, z danymi, które go wspierały.

Kristie L. Kahl: Jakie są zalety tego testu dla świadczeniodawców i pacjentów?

Jane L. Meisel, MD: dużym plusem jest to, że dodaje to dużo jasności dla tej populacji. Dla kobiet, które mają raka piersi we wczesnym stadium, z ujemnym węzłem, er-dodatnim, może to dać nam wiele dobrych informacji na temat tego, co powinniśmy zrobić dla tych pacjentów pod względem chemioterapii w porównaniu z brakiem chemioterapii, lub jeśli ludzie nie chcą chemioterapii, są inne opcje, takie jak terapia antyestrogenowa, aby im pomóc. Nawet dla kobiet, które znajdują się w tej szarej strefie, nadal istnieje ta rozmowa, która musi się odbyć. Do treści tej rozmowy należało dodać wiele mięsa, podczas gdy z kobietami po obu stronach spektrum dodaliśmy o wiele więcej jasności. Przed badaniem tailorx mieliśmy jasność tylko dla kobiet z wynikiem powyżej 25 lub poniżej 10. Teraz mamy jasność dla każdego, kto jest po menopauzie, z wynikiem powyżej lub poniżej 25, wiemy, co robić. Dla populacji przedmenopauzalnej ograniczyliśmy naszą szarą strefę do znacznie węższej niszy. To było pomocne.

wyzwanie polega na tym, że dotyczy to tylko kobiet z nowotworami piersi we wczesnym stadium, z ujemnymi węzłami. Są pacjenci z przerzutami węzłowymi o grubości 2 mm i trudno jest wiedzieć, jak zastosować Onkotyp u tych pacjentów, u których nie mamy jeszcze danych. Ale mamy kilka mniejszych badań pokazujących, że Onkotyp jest prawidłowy u pacjentów z chorobą węzłów chłonnych. Więcej informacji na ten temat byłoby pomocne.

należy pamiętać o tych badaniach, że prawie 75% pacjentów biorących udział w badaniu tailorx zostało uznanych za klinicznie niskie ryzyko. Jeśli przyjrzymy się wielkości nowotworów leczonych w tym badaniu, zdecydowana większość nowotworów miała poniżej 2 cm. Z klinicznego punktu widzenia byli to bardzo wczesni pacjenci niskiego ryzyka. Dlatego ważne jest, aby pamiętać, że podczas ekstrapolacji tych wyników u kobiet z większymi guzami. Tylko 20 pacjentów biorących udział w badaniu miało guzy o średnicy 5 cm lub większej. Pacjenci przychodzą do mnie z 6,5-centymetrowym guzem i Onkotypem 16, i trudno to zinterpretować. Podczas ekstrapolacji tych wyników ważne jest upewnienie się, że pacjent pasuje do profilu badań pacjentów.