wprowadzenie

stomatologia jest coraz bardziej poszukiwaną i uznaną specjalnością w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego (OSA) jako alternatywy dla klasycznej nocnej terapii wentylowanej (na przykład CPAP = continuous positive airway pressure, ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) i chirurgii laryngologicznej.

czynnikiem chorobotwórczym powodującym obturacyjny bezdech senny (OSA) lub zespół obturacyjnego bezdechu sennego (SAOS) jest częściowa lub całkowita niedrożność górnych dróg oddechowych, szczególnie w przestrzeni retrolingualnej, tak zwanej tylnej przestrzeni dróg oddechowych (PAS, tylna przestrzeń airway space), w konsekwencji

?? Pierwotne anomalie anatomiczne (takie jak retrognatyzm, makroglozy)

?? Struktury przerostowe (wegetacja, przerost migdałków i inne)

?? Uogólnione rozluźnienie mięśni podczas snu (wzmocnione alkoholem i lekami)

?? Zapadanie się części miękkich przez nadmiar tkanek miękkich pochodzenia zwyrodnieniowego (takich jak fałdy śluzowe tylnej ściany gardła, złogi tkanki tłuszczowej) i/lub

?? Przeszkody pozycyjne i wtórne do efektu grawitacyjnego (sen na plecach)

w wyniku tych przeszkód pochodzenia wieloczynnikowego w strefie Sad zmniejsza się objętość oddychania, zwiększa się napięcie wentylacyjne, a na koniec sen jest rozdrobniony: występuje zaburzenie snu, które przyczynia się do pojawienia się różnych patologii. Głównym problemem medycznym związanym ze zmniejszeniem (hipopnea) lub brakiem oddychania (bezdech) jest desaturacja tlenu we krwi tętniczej. Głównym objawem fragmentacji snu jest senność w ciągu dnia, która może stać się nadmierna i drastycznie zwiększyć ryzyko wypadków, w codziennych czynnościach, ale szczególnie związanych z ruchem drogowym („microsueños”). W wielu przypadkach AOP pojawiają się następnie wtórne patologie, wśród których wyróżnia się wysokie ciśnienie krwi. To dramatycznie zwiększa ryzyko rozwoju patologii, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu i cukrzyca. Depresja, nokturia, zaburzenia erekcji i inne objawy mają bardzo wysoką częstość występowania tego zespołu.

zatem etiologiczne podejście terapeutyczne do wszystkich alternatyw leczenia stomatologicznego ma na celu rozszerzenie SBP w celu zwiększenia objętości oddechowej w mezogardzieli (ryc. 1). wszystkie główne specjalności dentystyczne mają do tego skuteczne metody terapeutyczne (ryc. 2):

rys. 1. Leczenie stomatologiczne bezdechu sennego.

rys. 2. Stomatologiczne opcje terapeutyczne w saos i chrapaniu.

?? Ortodontyczna Regulacja zaburzeń szczękowych

?? Dekompresyjne leczenie protetyczne stawów skroniowo-żuchwowych w przypadku niewspółosiowości dysku

?? Przednie przemieszczenia jednego lub obu mięśni szczękowych za pomocą chirurgii szczękowo-twarzowej (szczególnie z OMM = osteotomią szczękowo-żuchwową) i

?? Tymczasowe umieszczenie szyn bezdechowych u dentysty ogólnego.

leczenie ortodontyczne i chirurgia jamy ustnej zapewniają przewidywalne, stabilne wyniki terapeutyczne, które zasługują na Kwalifikacje „uzdrowienie z bezdechu sennego” w dosłownym tego słowa znaczeniu. Bez wątpienia żadna inna dentystyczna lub medyczna opcja terapeutyczna nie może przypisać tej zasługi. Ostateczny wpływ na sen związany z tymi wariantami, nie licząc „ultima ratio”, czyli trwałej tracheotomii, jest najlepszy. Jednak są one również związane ze znacznie wyższymi inwestycjami (w czasie i pieniądzach) i (technikiem chirurgicznym). Ponadto leczenie ortodontyczne i chirurgia jamy ustnej są wskazane u stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów z bezdechem sennym i/lub nie zawsze mają zastosowanie.

szyny żuchwowe

dlatego szyny żuchwowe (FAM) są ważne, z czysto ilościowego punktu widzenia, w leczeniu stomatologicznym SAOS. Mechanizm działania tych szyn opiera się głównie na tym, że terapeutyczny występ szczęki (zgodnie z obliczeniami) pozwala na rozszerzenie przestrzeni retrolingualnej i zwiększenie napięcia mięśniowego w przestrzeni mezofaryngalnej (ryc. 3). Ta procedura jest odpowiednia dla wielu pacjentów, inwestycja pozostaje w rozsądnych granicach i praktycznie bez ryzyka. Jednak FAM nigdy nie zapewni uzdrowienie prawdziwe średnio, ponieważ ich działanie jest tylko tymczasowe (podczas snu) i wymaga, podobnie jak wentylacji z dodatnim ciśnieniem za pomocą CPAP, użytkowania i konfiguracji powtarzalne przez całe życie.

rys. 3. Mechanizm działania pierścieni do przodu żuchwy.

dostępna jest szeroka gama różnych końcówek żuchwy. Najbardziej praktyczną klasyfikacją jest klasyfikacja, w której rozróżnia się następujące typy opon (rys. Pkt 4 i 5):

rys. 4. Pierścieniami do przodu żuchwy bimaxilares.

rys. 5. Pierścieniami do przodu żuchwy unimaxilares.

?? Opony bimaxilarne (i zwykle dwuskładnikowe), z których obecnie istnieje ponad 70 różnych typów na całym świecie.

?? Jednokierunkowe szyny zasilające, zwane Chef-la, są zwykle jednoskładnikowe.

zakres opon jest tak szeroki, że powoduje zamieszanie i a priori wcale nie ułatwia właściwego wyboru. W rzeczywistości istnieje tylko kilka rodzajów, które są naprawdę ważne dla praktyki, biorąc pod uwagę, że przy niewielkiej liczbie rodzajów opon można pokryć prawie 100% przypadków dentystycznych SAOS. Oczywiste jest, że rozwiązanie wymaga nie tylko dogłębnej wiedzy na temat najważniejszych gruczołów. Aby zapewnić zadowalające wyniki leczenia stomatologicznego i somnologicznego, ważne jest, aby jasno określić, jakie podstawowe kryteria należy zastosować przy systematycznym i optymalnym wyborze szyn. Następnie zagłębia się w najważniejsze podstawowe zasady leczenia FAM.

progresywny program stomatologiczno-somnologiczny

Po ustaleniu wskazań FAM z perspektywy medycyny snu badanie diagnostyczno-somnologiczne stomatologiczne oparte na skanie klinicznym, testach obrazowych i modelu powinno zbadać, czy

?? Czy istnieją przeciwwskazania stomatologiczne

?? Czy przed leczeniem szyną konieczne jest wstępne leczenie stomatologiczne

?? Wydaje się możliwe osiągnięcie za pomocą szyny pozytywnego efektu niezbędnego do poprawy sytuacji oddechowej pacjenta

funkcja i efekt szyny oraz zgodność

funkcja dentystyczna szyny zależy od następujących czynników anatomicznych narządu żucia:

?? Sytuacja stomatologiczna i przyzębia

?? Stan funkcjonalny

?? Sytuacja okluzyjna sektora tylnego w wypukłości

?? Możliwości utrzymania

ponadto ważne są również pewne czynniki techniczne samej konstrukcji opony:

?? Zabezpieczenie promocji

?? Wysokość techniczna

?? Zmniejszenie przestrzeni jamy ustnej

?? Wolna ruchliwość szczęki

?? Zdolność oceny

Decydującymi cechami opon są ich zdolność do utrzymywania ustalonego skoku przez noc, posiadanie tarcia niezbędnego do jego osiągnięcia i powodowanie niewielkich niekorzystnych skutków.

techniczna wysokość końcówek, która koduje rozmiar pionowej blokady zgryzu i zmniejsza przestrzeń jamy ustnej (np.: grubość sztywnego / sztywnego miękkiego korpusu opony, wpływ elementów mocujących wybrzuszenie) jest ważnym aspektem technicznym interesującym laboratorium dentystyczne. Szyny powinny skutkować jedynie minimalnym zmniejszeniem przestrzeni ustnej i językowej oraz umożliwić swobodną ruchliwość szczęki. Zamiast tego efekt somnologiczny magistrali jest ograniczony ostatecznym celem zaawansowanej magistrali: otwarciem przestrzeni PAS w mezogłosce(ryc. 1). Należy to niezawodnie wykazać po zainstalowaniu szyny za pomocą technik pomiarowych, takich jak Poligrafia ambulatoryjna lub polisomnografia szpitalna.

należy pamiętać, że na wpływ opony mogą negatywnie wpływać Inne ważne czynniki: nasilenie SAOS, wysoki wskaźnik masy ciała, wyraźne i predysponujące czynniki otolaryngologiczne w przestrzeni mezofaryngalnej itp. Ocena niezadowalających lub nie do końca zadowalających wyników terapeutycznych leczenia szynami sugeruje złożone poszukiwania etiologiczne i prawie systematyczne wdrażanie fakultatywnych środków terapeutycznych (zmiany postawy snu, wtórne środki laryngologiczne, utrata masy ciała itp.). Dlatego optymalna funkcja dentystyczna opony jest warunkiem wstępnym, ale nie gwarantuje optymalnego efektu opony. Nie należy nadmiernie wymagać od FAM ani niepotrzebnie nie doceniać jego możliwości.

przestrzeganie przez pacjenta stosowania szyny bezdechowej zależy głównie od umiarkowanej pionowej blokady zgryzu i wybrzuszenia, a także ciężkości SAOS. Najbardziej pozytywny efekt obserwuje się przy zmniejszonej pionowej blokadzie zgryzu, która nie powinna przekraczać wymiarów technicznych wymaganych do budowy opony. Z dentystycznego punktu widzenia należy pamiętać, że przełomowe szyny mogą stanowić prawdziwą alternatywę w medycynie snu tylko wtedy, gdy ich stosowanie przekracza zgodność z wentylacją w domu (na przykład za pomocą CPAP) i jeśli ich wyniki można bardziej wiarygodnie przewidzieć.

optymalny wybór końcówki dla każdego przypadku

wszystkie końcówki zasilające mają minimalne wymagania techniczne dotyczące przestrzeni, aby spełnić minimalne wymagania dotyczące tarcia i stabilności.

aspekty procedury laboratoryjnej

w badaniu eksperymentalnym autor metrycznie określił techniczną wysokość różnych końcówek znajdujących się w tej samej pozycji wypukłości (Langenhan i in., 2009). We wszystkich FAM część pionowej blokady zgryzu ma Warunki techniczne. Istnieją jednak wyraźne różnice w tym względzie między oponami unimaxialnymi a oponami Bimax, które są związane z dodatkowym, częściowo możliwym do uniknięcia nadmiernym obciążeniem aparatu do żucia. Dlatego ważne jest, aby znać i brać pod uwagę te czynniki wynikające z techniki. Wysokość techniczna końcówki zasilającej może i powinna być tylko minimalna.

aspekty kliniczne

proteza i przyzębie narządu żucia, które mają być leczone, muszą być w optymalnym stanie, aby rozważyć leczenie FAM. Odpowiedni stan funkcjonalny (wystarczająca zdolność wybrzuszenia i otwarcia ust: staw skroniowo-żuchwowy, muskulatura żucia, układ więzadłowy) jest ważnym aspektem klinicznym przy wyborze szyny. Należy również wziąć pod uwagę rodzaj ugryzienia (zwykłe ugryzienie/ugryzienie od krawędzi do krawędzi lub głębokie ugryzienie/ugryzienie w pomieszczeniu). Jeśli analiza funkcjonalna wykaże obecność ograniczeń podczas badania gry stawowej i zmniejszenie zdolności wybrzuszenia narządu żucia, należy zwrócić szczególną uwagę na zminimalizowanie pionowej blokady zgryzu spowodowanej przez przednie opony. Jeśli dalsze możliwe jest wyraźne określenie warunków przestrzennych normalnego i głębokiego zgryzu podczas analizy modeli przegubowych występów, dostępne będą wszystkie informacje potrzebne do optymalnego wyboru szyny (ryc. 6).

rys. 6. Wybór optymalnego pierścienia do przodu żuchwy: rodzaj zgryzu i TMJ.

zalecenia

leczenie szynami nie wpływa na istniejące stany anatomiczne narządu żucia. W niekorzystnych sytuacjach funkcjonalnych mogą być potrzebne dodatkowe środki w postaci wstępnego lub późniejszego leczenia (na przykład terapia manualna kapsułek stawowych i mięśni żucia). Jedynymi aspektami leczenia oponami, na które można wpływać w określony sposób, są technicznie właściwy wybór i konfiguracja opony.

Jeśli z wyborem wzorów ma przede wszystkim nie zwiększać blokada zgryzu w pionie, samo w sobie jest nieuniknione, w wyniku czynników (technicznych) odpowiadających wzorcowi, należy pamiętać o ogólnym zaleceniu w następujący sposób (rys. 7):

rys. 7. Optymalny wybór wzorów: zmniejszono blokadę zgryzu w pionie.

?? Normalny zgryz / zgryz od krawędzi do krawędzi: szyna jednowierszowa

?? Głębokie ugryzienie / ugryzienie: dwuelementowa szyna bimaxilarna

w głębokim zgryzie / zamkniętym zgryzie szczególnie odpowiednie są dwuelementowe FAM z przednim otworem (H-UPS i BußLa). Dzięki tym oponom we wszystkich przypadkach uzyskuje się optymalną blokadę zgryzu przedniego 0 mm. zamiast tego, przy normalnym zgryzie / zgryzie od krawędzi do krawędzi, opona singletrack (SchäfLa) daje lepsze wyniki. Szyny bimaxillary spowodują w tego typu ukąszeniu niepotrzebną dodatkową blokadę ugryzienia, już nieuniknioną w przypadku UNIMAXILLARY FAM.

jeśli weźmiemy pod uwagę aspekty funkcjonalne, można je wyróżnić dodatkowo:

?? Aparat do żucia bez ograniczeń: możliwość stosowania jednomaxilarnych lub bimaxilarnych FAM

?? Z tej koncepcji, która łączy wszystkie główne czynniki kliniczne, w praktyce wywnioskowano różne jasno ustrukturyzowane i kontrolowane warianty, które ułatwiają indywidualny wybór optymalnej szyny (ryc. 6). Zalecenia te, dotyczące wskazania obu rodzajów szyn, Unimaxillary i bimaxillary Fam, mają na celu zapewnienie, że pacjenci z SAOS odpowiednio przestrzegają leczenia szyn. Ten aspekt ma kluczowe znaczenie, ponieważ stopień przyjęcia przez pacjenta szyny ostatecznie decyduje o „użyteczności” FAM w leczeniu SAOS.

w leczeniu OBS za pomocą opon przełomowych wybór optymalnej opony powinien opierać się na następujących kryteriach:

?? Zawsze jest to osobisty wybór spośród wielu dostępnych opon.

?? Dla każdego narządu do żucia istnieje odpowiednia Fam.

?? Żaden FAM nie może być optymalnym rozwiązaniem dla wszystkich (pojedynczych) narządów do żucia.

?? Dopasowanie zależy w dużej mierze od wyboru odpowiedniej opony.

przykładowe przypadki somnologicznego wpływu FAM na SAOS

leczenie SAOS szynami żuchwowymi powinno realizować dwa główne cele: po pierwsze, usuń przeszkody, a po drugie, wyeliminuj chrapanie. Biorąc jednak pod uwagę wieloczynnikową etiologię zespołu obturacyjnego bezdechu sennego, nierealistyczne jest myślenie, że w praktyce oba cele zostaną osiągnięte we wszystkich przypadkach. Nasze własne dane pozwalają ustalić następującą prognozę efektu somnologicznego szyn w leczeniu OBS:

?? Pozytywny wpływ na SAOS i chrapanie: 62% leczenia FAM(przykład ryc. 8)

rys. 8. Pozytywny wpływ pierścieni na średnie i chrapanie (62%).

?? Pozytywny wpływ na SAOS, zerowy / negatywny wpływ na chrapanie: 25% FAM

?? Niewystarczający / negatywny wpływ na SAOS, pozytywny wpływ na chrapanie: 11% FAM

?? Niewystarczający / negatywny wpływ na SAOS, zerowy / negatywny wpływ na chrapanie: 4% FAM( przykład ryc. 9)

rys. 9. Negatywny wpływ opon na SAOS i chrapanie (4%).

tak więc w około 87% prawidłowo wybranych FAM można oczekiwać pozytywnego efektu somnologicznego szyny na obturacyjny bezdech senny. Wyniki terapeutyczne chrapania związanego z SAOS są trudniejsze do przewidzenia i często wymagane są wtórne środki terapeutyczne, szczególnie typu otolaryngologicznego. FAM udaje się wyeliminować chrapanie w 73% przypadków.

według badań eksperymentalnych przeprowadzonych przez autora (Langenhan, 2007: drukowanie w przygotowaniu), istnieją oznaki, że wysokość techniczna i związana z nią pionowa blokada zgryzu wpływają nie tylko na zgodność, ale także na sam efekt somnologiczny opony. Wykazano, że wszystkie szyny żuchwowe badane w tym badaniu mają dobry wpływ somnologiczny na parametry oddychania, umożliwiając osiągnięcie granic kontrolnych ustalonych jako cel dla pięciu zdarzeń na godzinę dla wskaźnika bezdechu-hipopnea (IAH) i wskaźnika desaturacji tlenu (Ido). Jednak efekt szyny unimaksylarnej elementu był wyraźnie wyższy. Nie jest to przypadkowy fakt, ponieważ analiza za pomocą jądrowego rezonansu magnetycznego wszystkich odpowiednich pozycji żuchwy (interkuspydacja, pozycja spoczynkowa, stosunek centralny, retruzja, wybrzuszenie) wykazała, że największa objętość powietrza oddechowego dostępnego w mezogardzieli występuje w pobliżu pozycji spoczynkowej żuchwy. Ta przestrzeń praktycznie pokrywa się z pionową blokadą zgryzu, która występuje w przypadku pojedynczych przednich opon elementu.

nawet po zamontowaniu opon mogą wystąpić w każdej chwili okoliczności wymagające sprawdzenia efektu somnologicznego FAM. Możliwe przyczyny to:

?? Kontrola możliwych ocen (modyfikacja przełomu żuchwy)

?? Naprawa

?? Nadmiar itp.

w tym przypadku dentysta specjalizujący się w zaburzeniach snu nie ma innego wyjścia, jak tylko przetestować leczenie za pomocą odpowiednich aparatów, ponieważ ze względu na nasycenie nie można przetestować wszystkich procedur FAM, aw niektórych przypadkach nawet kilka razy w laboratorium snu za pomocą polisomnogramu. Kontrola poligraficzna leczenia przez samego dentystę specjalizującego się w zaburzeniach snu jest praktyczną koniecznością i w przeciwnym razie jest stosunkowo łatwa do wykonania. Poligrafia ambulatoryjna od dawna jest powszechnym testem w innych specjalnościach, takich jak Otolaryngologia (laryngologia).

podsumowanie

z technicznego i medyczno-prawnego punktu widzenia na pytanie, co dentysta może wnieść do leczenia SAOS za pomocą FAM, można odpowiedzieć w następujący sposób:

?? Zapewnienie optymalnej funkcji Szyny i pozytywnego efektu somnologicznego w zależności od kompetencji klinicznych i laboratoryjnych.

?? Osiągnięcie optymalnego dopasowania w oparciu o indywidualny dobór odpowiedniej opony.

?? Zastosowanie FAM w leczeniu SAOS jako skutecznej opcji terapeutycznej.

czy użycie FAM jest nieprawidłowe bez

?? Somnologiczna diagnoza pewności

?? Wystarczająca diagnoza stomatologiczna

?? Kontrola leczenia za pomocą odpowiednich urządzeń