leczenie light-chain deposition disease (LCDD) jest wskazane u pacjentów z ogólnoustrojowym zajęciem, zaburzeniami czynności nerek i powiązaną obecnością szpiczaka mnogiego. Celem leczenia u tych pacjentów jest zahamowanie produkcji łańcuchów lekkich i uszkodzenia innych narządów. W razie potrzeby należy zapewnić odpowiednie postępowanie medyczne w przypadku zaburzeń czynności narządów, takich jak stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (Ace) lub dializa.

w przeciwieństwie do szpiczaka mnogiego obciążenie komórkami osocza jest dość niskie (< 5%), a nieprawidłowości genetyczne związane z niekorzystnym rokowaniem u szpiczaka mnogiego nie występują. U pacjentów z LCDD związanych ze szpiczakiem mnogim rokowanie jest dość słabe i powinni być leczeni zgodnie z wytycznymi dotyczącymi szpiczaka mnogiego. U tych pacjentów nie ma dowodów potwierdzających leczenie podtrzymujące, z wyjątkiem niepotwierdzonych danych dotyczących 1 pacjenta, który otrzymał talidomid w ramach leczenia podtrzymującego po chemioterapii. LCDD jest rzadką chorobą, dlatego nie ma ustalonych wytycznych, a postępowanie pozostaje kontrowersyjne.

opcje leczenia obejmują:

• autologiczny przeszczep komórek macierzystych (ASCT)
• Bortezomib
• leki immunomodulujące
• przeszczep nerki

autologiczny przeszczep komórek macierzystych

przeszczep komórek macierzystych może powodować trwałe odpowiedzi u pacjentów z LcdD. Komórki macierzyste są mobilizowane za pomocą czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) i podaje się chemioterapię w wysokich dawkach melfalanem. Dawka melfalanu jest dostosowywana do czynności nerek w celu zmniejszenia zachorowalności.

długoterminowa analiza 6 pacjentów z LCDD, którzy przeszli ASCT wykazała, że jest to skuteczna terapia u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek spowodowanymi LCDD. Białkomocz zmniejszył się o 92%, a szybkość przesączania kłębuszkowego poprawiła się o 95% u tych pacjentów. Autorzy sugerują również, że jeśli zaburzenia czynności nerek utrzymują się po ASCT, odpowiedź hematologiczna może pozwolić na pomyślne przeszczepienie nerki z lepszą żywotnością przeszczepu i zmniejszonym ryzykiem nawrotu. Inne badanie z udziałem pacjentów z LCDD leczonych melfalanem w dużych dawkach, a następnie ASCT wykazało również, że u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek występuje poprawa czynności nerek po ASCT. Spośród 5 ocenianych pacjentów z odpowiedzią hematologiczną, u jednego uzyskano odpowiedź całkowitą, a u czterech odpowiedź częściową.

stosowanie chemioterapii w wysokich dawkach, a następnie ASCT, jest związane z toksycznością, taką jak zapalenie błon śluzowych, posocznica, bakteriemia i biegunka. Na ogół pacjenci z LCDD są młodsi; dlatego u tych pacjentów należy rozważyć ASCT. Jednak towarzyszące choroby współistniejące, obecność zajęcia serca, współistniejąca obecność szpiczaka mnogiego i liczba narządów dotkniętych chorobą mogą przewidywać gorsze wyniki. Dlatego przed rozpoczęciem ASCT należy rozważyć wiek i współistniejące choroby. U pacjentów z chorobą pozajelitową zgłaszano niewydolność wielonarządową po ASCT.

Bortezomib

w LcdD monoklonalne łańcuchy świetlne oddziałują z receptorami w komórkach mezangialnych i aktywują wiele szlaków, w tym szlak czynnika jądrowego (NF)kB. Powoduje to zwiększenie produkcji cytokin, co prowadzi do proliferacji komórek i aktywacji genów odpowiedzialnych za produkcję kolagenu i tenascyny. Zmiany te prowadzą do zmian w macierzy mezangialnej, powodując stwardnienie kłębuszków. Bortezomib hamuje szlak NFkB, zmniejsza produkcję cytokin i zmniejsza produkcję kolagenu. Kaskada w dalszym ciągu jest przerywana przez bortezomib, co zapobiega szybkiemu postępowi miażdżycy kłębuszków nerkowych i białkomoczu oraz poprawia czynność nerek.

Bortezomib był stosowany w małych seriach pacjentów z LCDD, w tym w terapii indukcyjnej. W jednej serii, 3 pacjentów było leczonych bortezomibem jako terapia indukcyjna. Prowadziło to do szybkiej reakcji hematologicznej po średnio 2 cyklach w oparciu o zmniejszenie stężenia wolnych łańcuchów świetlnych w surowicy. Inne serie opisywały stosowanie bortezomibu z deksametazonem jako terapii indukcyjnej przed autologicznym przeszczepem komórek macierzystych (ASCT) U 4 pacjentów, co prowadziło do szybkiej odpowiedzi u 50% pacjentów z całkowitą odpowiedzią hematologiczną. Grupa Kanadyjska zgłosiła zastosowanie bortezomibu i deksametazonu w leczeniu indukcyjnym U 2 pacjentów przed ASCT i oba osiągnęły częściową odpowiedź po 3 cyklach, a odpowiedź narządową 6 miesięcy po ASCT.

Grupa Kanadyjska zgłosiła również jedyne randomizowane badanie z udziałem 6 pacjentów z LCDD. Pacjenci byli losowo przydzielani do grupy otrzymującej Deksametazon w monoterapii lub do grupy otrzymującej Bortezomib w skojarzeniu z deksametazonem przed chemioterapią w dużych dawkach z melfalanem, a następnie do grupy otrzymującej ASCT. Po zakończeniu leczenia indukcyjnego 4 z 6 pacjentów uzyskało częściową odpowiedź w oparciu o zmniejszenie stosunku wolnego łańcucha lekkiego w surowicy, a 2 z 6 uzyskało stabilną chorobę i obaj byli w grupie leczonej wyłącznie deksametazonem.

w 100. dniu całkowita odpowiedź po ASCT wynosiła 100%; U 4 pacjentów uzyskano całkowitą odpowiedź hematologiczną, U 1 prawie całkowitą odpowiedź, a u 1 ODPOWIEDŹ częściową. Wszyscy pacjenci uzyskali korzyści kliniczne, w tym ci, którzy uzyskali mniej niż całkowitą odpowiedź. Po 6 miesiącach od ASCT u wszystkich 6 pacjentów wystąpiła odpowiedź na narządy objawiająca się głównie zmniejszonym białkomoczem o ponad 50%. U pacjentów otrzymujących Bortezomib i indukcję deksametazonu mediana czasu odpowiedzi nerek wynosiła 3 miesiące w porównaniu do 6 miesięcy w grupie otrzymującej tylko deksametazon. Wszyscy 6 pacjenci żyją po 2 latach obserwacji i pozostają bez dializy.

na podstawie ograniczonych dostępnych danych, indukcja bortezomibu pomaga poprawić czynność nerek. Może to prawdopodobnie prowadzić do większej ilości chemioterapii w dużych dawkach, a następnie ASCT, co pozwala na lepsze wyniki. W terapii opartej na bortezomibie reakcje hematologiczne są szybkie i zwykle towarzyszą szybkiemu i znaczącemu zmniejszeniu białkomoczu i poprawie czynności nerek. Pomiar wolnych łańcuchów świetlnych w surowicy był przydatny w obserwacji pacjentów z LCDD, a zmniejszenie zaangażowanych łańcuchów lekkich wiązało się ze znaczną poprawą białkomoczu. Chemioterapia wysokodawkowa stosowana z ASCT jest bezpiecznym i dobrze tolerowanym leczeniem LCDD, wykazującym dobry ogólny wskaźnik odpowiedzi.

środki immunomodulujące

talidomid jest lekiem immunomodulującym, który został szeroko przebadany w amyloidowej amyloidozie i szpiczaku mnogim. Zastosowanie w LCDD zostało ograniczone. Raport u jednego młodego pacjenta, u którego konwencjonalna chemioterapia nie powiodła się, wykazał, że talidomid z deksametazonem był w stanie zapewnić pełną odpowiedź hematologiczną po 8 miesiącach. U pacjenta wystąpiła trwała odpowiedź hematologiczna z poprawą czynności nerek, która trwała 31 miesięcy.

inny przypadek odnotowano u pacjenta z zajęciem wątroby, któremu podawano lenalidomid z melfalanem i prednizonem. Jednakże odstawiono lenalidomid, ponieważ u pacjenta niestety rozwinęło się wewnątrzwątrobowe niedokrwienne zapalenie dróg żółciowych.

w innym przypadku leczenie melfalanem i prednizolonem rozpoczęto po rozpoznaniu i kontynuowano przez 10 lat z seryjnymi badaniami histologicznymi nerek, ujawniającymi ustąpienie zmian guzkowych, a kłębuszki kłębuszkowe stały się prawie normalne. Środki immunomodulujące są obiecujące, ale ich rola musi być dalej badana w badaniach prospektywnych.

przeszczep nerki

kilku pacjentów z LcdD ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) zostało poddanych przeszczepowi nerki. Długotrwałe korzyści są widoczne, ale przeżycie alogeniczne jest znacznie zmniejszone w tej populacji pacjentów. Pacjenci z LCDD z wykrywalnymi łańcuchami świetlnymi w moczu lub surowicy mają gorsze wyniki, z wczesnymi nawrotami pomimo leczenia przedtransplantacyjnego. Transplantacja powinna być zatem zarezerwowana dla wybranych pacjentów ze stosunkowo powolnym przebiegiem, u których produkcję łańcucha lekkiego można kontrolować za pomocą ukierunkowanej terapii.

pomimo wszystkich uważnych rozważań, nawroty rozwijają się i czasami mogą być mylone z ostrym odrzuceniem. Opis przypadku sugeruje, że bortezomib może skutecznie odwrócić wczesny nawrót LCDD w przeszczepie alogenicznym. Rytuksymab można również rozważyć w przypadku opóźniania wczesnych nawrotów LCDD u pacjentów, u których leczenie podstawowej choroby szpiku kostnego nie powiodło się lub jest przeciwwskazane, ale leczenie podtrzymujące jest najwyraźniej konieczne w celu utrwalenia tej odpowiedzi. Należy dokładniej zbadać możliwość leczenia podtrzymującego bortezomibem, talidomidem lub rytuksymabem.