14.4 terapia genowa LPL
LPL jest jednym z kluczowych enzymów w metabolizmie TRL, zwłaszcza cząsteczek apoB-48 zawierających CM. LPL jest produkowany w tłuszczach, szkieletach i mięśniach sercowych. Aktywowany przez kofaktor apoC-II, LPL pośredniczy w hydrolizie TG w CM i VLDL po luminalnej stronie śródbłonka. Wygenerowane FFA są następnie wykorzystywane do produkcji energii w mięśniach lub przechowywane jako tłuszcz w tłuszczach. LPL przyczynia się również do puli HDL przez zrzucanie fosfolipidów i apolipoprotein podczas hydrolizy lipoprotein . Oprócz aktywności enzymatycznej, LPL zwiększa również klirens wątrobowy TRL, ułatwiając pośredniczony przez receptor wychwyt miażdżycowych cząstek lipoprotein . Dzięki tym działaniom LPL wywiera działanie antyaterogenne. Na uwagę zasługuje fakt, że LPL umiejscowiony podendotelicznie ma działanie proatherogeniczne, które zwiększa podatność na oksydację LDL, ułatwiając wychwyt TRL przez makrofagi . Ten ostatni sprzyja tworzeniu się komórek piany, co jest cechą charakterystyczną miażdżycy .
w świetle tych heterogenicznych efektów, dokładna rola LPL w miażdżycy jest nadal przedmiotem dyskusji . Delikatna równowaga między LPL pro-i antyaterogenicznym wydaje się zależna od jego położenia . Rozwój terapii genowej jest prawdopodobne dla pacjentów z niedoborem LPL z wielu powodów . U tych pacjentów brakuje obecnie skutecznych środków farmakologicznych. Diagnoza genetycznego niedoboru LPL może być dokładnie wykonane. Gen LPL jest raczej mały, co pozwala na jego włączenie do szerokiego zakresu wektorów wirusowych. Dostępne są modele zwierzęce (myszy” knock-out ” LPL i kocięta z niedoborem LPL). LPL jest naturalnie wytwarzany w mięśniach szkieletowych. Tkanka ta jest łatwo osiągalna poprzez wstrzyknięcie domięśniowe i może być ukierunkowana za pomocą wektorów o naturalnym tropizmie dla tego mięśnia szkieletowego. Większość pacjentów występuje z wykrywalnym, ale nieaktywnym LPL w krążeniu. To silnie zmniejsza ryzyko znaczącej odpowiedzi immunologicznej przeciwko transgenicznemu LPL. Wreszcie zwiększona aktywność LPL w krążeniu ludzkim była związana tylko z korzystnymi skutkami. Zwiększona aktywność LPL powoduje nie tylko znaczne obniżenie TG zarówno na czczo, jak i po posiłku, ale także prawdopodobnie zwiększa antyaterogenny cholesterol HDL.
skuteczność terapii genowej LPL przy użyciu adenowirusa od dawna została ustalona w modelach zwierzęcych oznaczonej chylomikronemii i hipertriglicerydemii . Ponieważ czas trwania ekspresji transgenu po zakażeniu adenowirem jest ograniczony, w kilku badaniach nad terapią genową u mężczyzn stosowano nonpathologic adeno-associated virus (AAV). Jako transgen wykazano, że naturalnie występujący wariant LPL (LPLS447X) wykazuje korzystny wpływ na profil lipidów przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych .
Nierman i in. poinformował o pomyślnym wdrożeniu terapii genowej LPL przy użyciu wektora AAV1 – lpls447x w mysich i kocich modelach niedoboru LPL. Wykazano, że hodowane miocyty pacjentów z niedoborem LPL były w stanie wytwarzać i wydzielać katalitycznie aktywny LPL. Te obiecujące wyniki doprowadziły do pierwszego zaproponowanego badania ludzkiej terapii genowej LPL w Holandii. W oczekiwaniu na rozpoczęcie leczenia, pierwszych sześciu pacjentów z niedoborem LPL z chylomikronemią zostało dokładnie zbadanych .
wszyscy pacjenci charakteryzowali się TG > 10 mmol / l pomimo przestrzegania ograniczeń dietetycznych. Ponadto wszyscy pacjenci cierpieli na nawracające zapalenie trzustki. Pacjenci wykazywali całkowitą utratę aktywności enzymatycznej LPL, podczas gdy krążące nieaktywne białko LPL można było wykazać we wszystkich (19-103% normy). Inne populacje pacjentów, które mogą odnieść korzyści z terapii genowej LPL, to pacjenci z niedoborem heterozygoty LPL z klinicznym fenotypem zespołu chylomikronemii, pacjenci z oporną na leczenie hipertriglicerydemią i pacjenci z hipertriglicerydemią wcześniej określaną jako (Fredrickson) hiperlipidemia typu V. Po podaniu alipogenu typarwowek, zawartość TG frakcji CM i stosunek CM-TG do całkowitego TG w osoczu były zmniejszone przez cały okres poposiłkowy. Szczyt poposiłkowy poziomu CM (3)H I cm (3) h powierzchni pod krzywą były znacznie zmniejszone (odpowiednio 79% i 93%, 6 i 24 godziny po posiłku testowym). Nie stwierdzono istotnych zmian w częstości występowania NEFA i glicerolu w osoczu. Glukoza, insulina i peptyd C również nie uległy zmianie. Domięśniowe Podanie alipogenu tiparwoweku powodowało znaczną poprawę metabolizmu poposiłkowego CM u pacjentów z LPLD bez wywoływania dużego poposiłkowego rozlewu NEFA. Domięśniowe Podanie AAV1-LPLS447X było na ogół dobrze tolerowane i wiązało się ze zmniejszeniem częstości występowania zapalenia trzustki i poprawą kliniczną do 2 lat po podaniu.
podsumowując, wyniki badań interwencyjnych sugerują, że markery metabolizmu poposiłkowego, takie jak apoB-48, mogą być dokładniejsze niż osocze na czczo TG w celu monitorowania działania aav1-LPLS447X. ogólny stosunek korzyści do ryzyka terapii genowej AAV1-LPLS447X wydaje się pozytywny do tej pory, szczególnie dla osób z największym ryzykiem powikłań .