Lupus jest zdefiniowany w Taberze „Cyclopedic Medical Dictionary „jako” pierwotnie każda przewlekła, postępująca, Zwykle wrzodziejąca choroba skóry. W bieżącym użyciu, gdy słowo jest używane samodzielnie, nie ma dokładnego znaczenia ” (Taber, 1273). Definicja ta ma tendencję do podkreślania Enigmy, którą jest toczeń, zwłaszcza biorąc pod uwagę prostą definicję podaje osiem różnych form tocznia następujących po nim.

Kiedy termin „toczeń” jest używany w domu, to prawie zawsze odnosi się do tocznia rumieniowatego układowego, lub SLE. Choroba ta ma ostre epizody, które charakteryzuje się przewlekłą chorobą autoimmunologiczną, która obejmuje wiele układów narządów.

toczeń rumieniowaty układowy, często skracany jako SLE lub toczeń, jest układową chorobą autoimmunologiczną (lub autoimmunologiczną chorobą tkanki łącznej), w której układ odpornościowy organizmu omyłkowo atakuje zdrową tkankę. Istnieje wiele rodzajów tocznia. Najczęstszym typem jest toczeń rumieniowaty układowy (SLE), który wpływa na wiele narządów wewnętrznych w organizmie. SLE najczęściej szkodzi sercu, stawom,skórze, płucom, naczyniom krwionośnym, wątrobie, nerkach i układzie nerwowym. Przebieg choroby jest nieprzewidywalny, a okresy choroby (zwane zaostrzeniami) na przemian z remisjami.

uważa się, że przyczyną jest wyzwalacz środowiskowy, który powoduje nieprawidłową odpowiedź immunologiczną u osób, które są genetycznie podatne. Normalny układ odpornościowy wytwarza białka zwane przeciwciałami, które chronią przed patogenami, takimi jak wirusy i bakterie. Toczeń charakteryzuje się obecnością przeciwciał przeciwko własnym białkom osoby; są to najczęściej przeciwciała przeciwjądrowe, które znajdują się w prawie wszystkich przypadkach. Przeciwciała te prowadzą do zapalenia.

nie ma lekarstwa na SLE. Jest głównie leczony lekami immunosupresyjnymi, takimi jak cyklofosfamid i steroidy, których celem jest utrzymanie objawów pod kontrolą. SLE może być śmiertelne. Główną przyczyną śmierci jest choroba sercowo-naczyniowa spowodowana przyspieszoną miażdżycą. Średnia długość życia poprawiła się na przestrzeni dziesięcioleci. 10-letni wskaźnik przeżycia wynosi 92-95% i jest zbliżony do ludzi bez tocznia. Wynika to częściowo z lepszych metod leczenia, ale także z identyfikacji łagodniejszych przypadków.

globalna częstość występowania choroby waha się od 20 do 70 na 100 000. Choroba występuje dziewięć razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, zwłaszcza u kobiet w wieku rozrodczym (w wieku od 15 do 35 lat). Jest również bardziej powszechne u osób pochodzenia afroamerykańskiego lub Karaibskiego. Częstość występowania chorób w krajach rozwijających się jest niejasna. Toczeń rumieniowaty układowy w dzieciństwie zazwyczaj występuje w wieku od 3 do 15 lat, a dziewczęta przewyższają chłopców 4:1, A typowe objawy skórne będące wysypką w kształcie motyla na twarzy i nadwrażliwość na światło. Toczeń to po łacinie Wilk. W XVIII wieku, kiedy toczeń dopiero zaczynał być rozpoznawany jako choroba, uważano, że jest spowodowany ukąszeniem wilka. Mogło to być spowodowane charakterystyczną wysypką malarską charakterystyczną dla tocznia. (Po pełnowymiarowym, okrągłe, w kształcie dysku wysypki leczą się od wewnątrz, pozostawiając ślad podobny do ugryzienia.)

objawy

SLE jest jedną z kilku chorób zwanych „wielkimi naśladowcami”, ponieważ często naśladuje lub jest mylona z innymi chorobami. SLE jest klasyczną pozycją w diagnostyce różnicowej, ponieważ objawy SLE różnią się znacznie i przychodzą i odchodzą nieprzewidywalnie. Diagnoza może więc być nieuchwytny, z niektórych osób o niewyjaśnionych objawów nieleczonej SLE przez lata. Częste początkowe i przewlekłe dolegliwości obejmują gorączkę, złe samopoczucie, bóle stawów, bóle mięśni i zmęczenie. Ponieważ objawy te są tak często postrzegane w połączeniu z innymi chorobami, te objawy nie są częścią kryteriów diagnostycznych dla SLE. Gdy występują w połączeniu z innymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi (patrz poniżej), są one uważane za sugestywne.

Skóra

aż 70% osób z toczniem ma pewne objawy dermatologiczne. Trzy główne kategorie zmian są przewlekłe skórne (dyskoidalne) toczeń, podostre skórne toczeń i ostre skórne toczeń. Osoby z toczniem dyskoidalnym mogą wykazywać grube, czerwone łuszczące się plamy na skórze. Podobnie, podostre skórne toczeń objawia się jako czerwone, łuszczące się plamy skóry, ale z wyraźnymi krawędziami. Ostry toczeń skórny objawia się wysypką. Niektóre mają klasyczny Malar wysypka (lub motyl wysypka) związane z chorobą. Wysypka ta występuje w 30 do 60% przypadków.

wypadanie włosów, owrzodzenia jamy ustnej, nosa, dróg moczowych i pochwy oraz zmiany na skórze to inne możliwe objawy. Drobne łzy w delikatnej tkance wokół oczu mogą wystąpić po nawet minimalnym pocieraniu.

mięśnie i kości

najczęstszym powodem, dla którego pacjenci z toczniem szukają pomocy medycznej, jest ból stawów, z małymi stawami dłoni i nadgarstka Zwykle dotkniętymi, chociaż wszystkie stawy są zagrożone. Lupus Foundation of America szacuje, że ponad 90 procent osób dotkniętych chorobą doświadczy bólu stawów i / lub mięśni w pewnym momencie w trakcie choroby. W przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów, toczeń zapalenie stawów jest mniej wyłączenie i zwykle nie powoduje poważne zniszczenie stawów. Mniej niż dziesięć procent osób z toczniem zapalenie stawów rozwinie deformacje rąk i stóp.

osoby z SLE są szczególnie narażone na rozwój gruźlicy kostno-stawowej.

sugerowano możliwy związek między reumatoidalnym zapaleniem stawów a SLE, a SLE może być związane ze zwiększonym ryzykiem złamań kości u stosunkowo młodych kobiet.

krew

niedokrwistość jest powszechna u dzieci z SLE i rozwija się w około 50% przypadków. Niska liczba płytek krwi i białych krwinek może być spowodowana chorobą lub efektem ubocznym leczenia farmakologicznego. Osoby z SLE mogą mieć związek z zespołem antyfosfolipidowym (zaburzeniem zakrzepowym), w którym autoprzeciwciała do fosfolipidów są obecne w surowicy. Nieprawidłowości związane z zespołem przeciwciał antyfosfolipidowych obejmują paradoksalny wydłużony czas częściowej tromboplastyny (który zwykle występuje w zaburzeniach krwotocznych) i pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych; połączenie takich wyników zyskało termin „antykoagulant toczniowy-dodatni”. Innym stwierdzeniem autoprzeciwciał w SLE jest przeciwciało antykardiolipiny, które może powodować fałszywie dodatni test na kiłę.

Serce

osoba z SLE może mieć zapalenie różnych części serca, takie jak zapalenie osierdzia, mięsień sercowy i wewnętrzna wyściółka serca. Zapalenie wsierdzia SLE jest chrakterystycznie nieinfekcyjne (Libman-Sacks endocarditis), i obejmuje albo zastawki mitralnej lub zastawki trójdzielnej. Miażdżyca występuje również częściej i rozwija się szybciej niż w populacji ogólnej.

płuca

zapalenie płuc i opłucnej może powodować zapalenie opłucnej, wysięk opłucnowy, toczniowe zapalenie płuc, przewlekłą rozlaną śródmiąższową chorobę płuc, nadciśnienie płucne, zatory płucne, krwotok płucny i zespół zmniejszającego się płuc.

nerki

bezbolesne przenikanie krwi lub białka do moczu często może być jedynym objawem zajęcia nerek. Ostra lub przewlekła niewydolność nerek może rozwinąć się z toczniowym zapaleniem nerek, co prowadzi do ostrej lub schyłkowej niewydolności nerek. Ze względu na wczesne rozpoznanie i leczenie SLE, schyłkowa niewydolność nerek występuje w mniej niż 5% przypadków.

cechą histologiczną SLE jest błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek z nieprawidłowościami „pętli drucianej”. Odkrycie to jest spowodowane odkładaniem się kompleksu immunologicznego wzdłuż kłębuszkowej błony podstawnej, co prowadzi do typowego wyglądu ziarnistego w testach immunofluorescencyjnych.

neuropsychiatryczne

zespoły neuropsychiatryczne mogą wynikać, gdy SLE wpływa na centralny lub obwodowy układ nerwowy. American College of Rheumatology definiuje 19 zespołów neuropsychiatrycznych w toczniu rumieniowatym układowym. Rozpoznanie zespołów neuropsychiatrycznych towarzyszących SLE jest jednym z najtrudniejszych wyzwań w medycynie, ponieważ może obejmować tak wiele różnych wzorców objawów, z których niektóre mogą być mylone z objawami choroby zakaźnej lub udaru mózgu.

najczęstszym zaburzeniem Neuropsychiatrycznym u osób z SLE jest ból głowy, chociaż istnienie specyficznego toczniowego bólu głowy i optymalnego podejścia do bólu głowy w przypadkach SLE pozostaje kontrowersyjna. Inne częste neuropsychiatryczne objawem SLE obejmują zaburzenia poznawcze, zaburzenia nastroju, choroby naczyń mózgowych, drgawki, polineuropatia, zaburzenia lękowe i psychoza. Rzadko może występować z zespołem nadciśnienia śródczaszkowego, charakteryzującym się podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, brodawczakiem i bólem głowy z sporadycznymi niedowładami nerwów uprowadzonych, brakiem zmiany zajmującej przestrzeń lub powiększeniem komór i normalnymi składnikami chemicznymi płynu mózgowo-rdzeniowego i hematologicznymi.

rzadszymi objawami są majaczenie, zespół Guillain-Barré, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, neuropatia autonomiczna, zespół demielinizacyjny, mononeuropatia (która może objawiać się jako multiplex mononeuritis), zaburzenia ruchu (dokładniej pląsawica), miastenia, mielopatia, neuropatia czaszkowa i plexopatia.

objawy neurologiczne

przyczyniają się do znacznego odsetka zachorowalności i śmiertelności u osób z toczniem. W rezultacie strona nerwowa tocznia jest badana w nadziei na zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności. Neuronowa manifestacja tocznia jest znany jako Neuropsychiatryczny toczeń rumieniowaty układowy (NPSLE). Jednym z aspektów tej choroby jest poważne uszkodzenie komórek nabłonkowych bariery krew-mózg.

toczeń ma szeroki zakres objawów, które obejmują ciało. Objawy neurologiczne obejmują bóle głowy, depresję kliniczną, drgawki, zaburzenia poznawcze, zaburzenia nastroju, choroby naczyń mózgowych, polineuropatię, zaburzenia lękowe, psychozę,aw niektórych skrajnych przypadkach zaburzenia osobowości.

rozród

SLE powoduje zwiększoną częstość śmierci płodu w macicy i poronienia. Ogólny wskaźnik urodzeń u osób z SLE oszacowano na 72%. Wynik ciąży wydaje się być gorsze u osób z SLE, których choroba wybucha w czasie ciąży.

toczeń noworodkowy jest występowanie objawów SLE u niemowlęcia urodzonego od matki z SLE, najczęściej przedstawiające z wysypką przypominającą dyskoidalny toczeń rumieniowaty, a czasami z nieprawidłowości układowych, takich jak blok serca lub powiększenie wątroby i śledziony. Toczeń noworodkowy jest zwykle łagodny i samoograniczony.

ogólnoustrojowe

zmęczenie w SLE jest prawdopodobnie wieloczynnikowe i było związane nie tylko z aktywnością choroby lub powikłaniami, takimi jak niedokrwistość lub niedoczynność tarczycy, ale także z bólem, depresją, słabą jakością snu, słabą sprawnością fizyczną i brakiem wsparcia społecznego.

przyczyny

SLE jest prawdopodobnie spowodowane przez nieznany WYZWALACZ środowiskowy, działający na osoby z podatnością genetyczną i wadami układu odpornościowego.

SLE wiąże się z defektami klirensu apoptotycznego i patogennym działaniem resztek apoptotycznych. Wczesne komórki apoptotyczne wyrażają sygnały „eat-me” białek powierzchniowych komórek, takich jak fosfatydyloseryna, które skłaniają komórki odpornościowe do ich pochłaniania. Komórki apoptotyczne również wyrażają sygnały „find-me”, aby przyciągnąć makrofagi i komórki dendrytyczne. Gdy materiał apoptotyczny nie jest usuwany prawidłowo przez fagocyty, są one wychwytywane zamiast tego przez komórki prezentujące antygen, co prowadzi do rozwoju przeciwciał przeciwjądrowych.

ludzie z SLE mają intensywną poliklonalną aktywację komórek B, z przesunięciem populacji w kierunku niedojrzałych komórek B. Komórki B pamięci ze zwiększoną liczbą CD27+ / IgD-są mniej podatne na immunosupresję. Komórki B pamięci CD27-/IgD są związane ze zwiększoną aktywnością choroby i toczniem nerkowym. Limfocyty T, które regulują odpowiedzi limfocytów B i infiltrują tkanki docelowe, mają wady sygnalizacji, adhezji, Ko-stymulacji, transkrypcji genów i alternatywnego splicingu. Stymulator limfocytów B cytokin (BLys), interleukina 6, interleukina 17. interleukina 18, interferony typu I oraz czynnik martwicy nowotworu α (TNFa) biorą udział w procesie zapalnym i są potencjalnymi celami terapeutycznymi.

genetyka

pierwszy mechanizm może powstać genetycznie. Badania wskazują, że SLE może mieć związek genetyczny. SLE działa w rodzinach, ale nie zidentyfikowano pojedynczego genu przyczynowego. Zamiast tego, wiele genów wydaje się wpływać na szansę osoby na rozwój tocznia, gdy wywołane przez czynniki środowiskowe. Geny HLA klasy I, klasy II i klasy III są związane z SLE, ale tylko klasy I I II przyczyniają się niezależnie do zwiększonego ryzyka SLE.

inne geny, które zawierają warianty ryzyka dla SLE to IRF5, PTPN22, STAT4, CDKN1A, ITGAM, BLK, TNFSF4 i BANK1.

niektóre geny wrażliwości mogą być specyficzne dla populacji.

reakcje polekowe

toczeń rumieniowaty wywołany lekami jest (ogólnie) stanem odwracalnym, który zwykle występuje u osób leczonych z powodu długotrwałej choroby.

toczeń wywołany lekami naśladuje SLE. Jednak objawy tocznia indukowanego lekami zwykle znikają po zatrzymaniu leku, który wywołał Epizod. Ponad 38 leków może powodować ten stan, z których najczęstsze to prokainamid, izoniazyd, hydralazyna, chinidyna i fenytoina.

Nieukładowe postacie tocznia

toczeń dyskoidalny (skórny) jest ograniczony do objawów skórnych i jest diagnozowany przez biopsję wysypki na twarzy, szyi, skórze głowy lub ramionach. Około 5% osób z DLE przechodzi na SLE.

Patofizjologia

jednym z przejawów SLE są nieprawidłowości w apoptozie, rodzaj zaprogramowanej śmierci komórki, w której starzenie się lub uszkodzone komórki są starannie usuwane jako część normalnego wzrostu lub funkcjonowania. W SLE, układ odpornościowy organizmu wytwarza przeciwciała przeciwko sobie, szczególnie przeciwko białkom w jądrze komórkowym. SLE jest wyzwalany przez czynniki środowiskowe, które są nieznane.

układ odpornościowy musi balansować pomiędzy byciem wystarczająco wrażliwym, aby chronić się przed infekcją, a byciem uczulonym na atakowanie własnych białek organizmu (autoimmunizacja). Podczas reakcji immunologicznej na obcy bodziec, taki jak bakterie, wirus lub alergen, komórki odpornościowe, które normalnie byłyby dezaktywowane ze względu na ich powinowactwo do tkanek własnych, mogą być nieprawidłowo aktywowane przez sygnalizację sekwencji komórek prezentujących antygen. W ten sposób wyzwalacze mogą obejmować wirusy, bakterie, alergeny (IgE i inne nadwrażliwość) i mogą być pogarszane przez stymulanty środowiskowe, takie jak światło ultrafioletowe i niektóre reakcje lekowe. Bodźce te rozpoczynają reakcję, która prowadzi do zniszczenia innych komórek w organizmie i ekspozycji ich DNA, histonów i innych białek, zwłaszcza części jądra komórkowego. Uwrażliwione komórki limfocytów B będą teraz produkować przeciwciała przeciwko tym białkom związanym z jądrami atomowymi. Przeciwciała te zlepiają się przeciwciało-kompleksy białkowe, które przyklejają się do powierzchni i uszkodzenia naczyń krwionośnych w krytycznych obszarach ciała, takich jak kłębuszki nerkowe; ataki przeciwciał te są przyczyną SLE.

naukowcy identyfikują poszczególne geny, białka, które produkują, i ich rolę w układzie odpornościowym. Każde białko jest ogniwem łańcucha autoimmunologicznego, a naukowcy próbują znaleźć leki, które złamałyby każde z tych ogniw.

SLE jest przewlekłą chorobą zapalną, uważaną za reakcję nadwrażliwości typu III z potencjalnym udziałem typu II.

pigmentacja Siateczkowa i gwiaździsta powinna być uważana za możliwy objaw SLE i wysokie miana przeciwciał antykardiolipinowych lub konsekwencję leczenia.

nieprawidłowości w sygnalizacji śmierci komórek

• apoptoza wzrasta w monocytach i keratynocytach
• ekspresja ligandu FAS przez limfocyty B i limfocyty T jest zwiększona
• istnieją korelacje między apoptotycznymi wskaźnikami limfocytów a aktywnością choroby.
• martwica wzrasta w limfocytach T.

makrofagi tbms – duże komórki fagocytarne w ośrodkach germinalnych wtórnych węzłów chłonnych– ekspresja białka CD68. Komórki te zwykle pochłaniają komórki B, które przeszły apoptozę po hipermutacji somatycznej. U niektórych osób z SLE można znaleźć znacznie mniej TBMs,a komórki te rzadko zawierają materiał z apoptotycznych komórek B. Poza TBMs można również znaleźć niezintegrowane jądra apoptotyczne. Materiał ten może stanowić zagrożenie dla tolerancji limfocytów B i limfocytów T. Komórki dendrytyczne w centrum germinalnym mogą endocytować taki materiał antygenowy i prezentować go komórkom T, aktywując je. Ponadto chromatyna apoptotyczna i jądra mogą przyłączać się do powierzchni pęcherzykowych komórek dendrytycznych i udostępniać ten materiał do aktywacji innych komórek B, które mogą mieć losowo nabytą samo-swoistość poprzez hipermutację somatyczną. Martwica, prozapalna forma śmierci komórki, zwiększa się w limfocytach T, z powodu dysfunkcji mitochondriów, stresu oksydacyjnego i wyczerpania ATP.

niedobór klirensu

upośledzenie klirensu umierających komórek jest potencjalną drogą rozwoju tej układowej choroby autoimmunologicznej. Obejmuje to niedobór aktywności fagocytarnej i skąpe składniki surowicy, a także zwiększoną apoptozę.

monocyty wyizolowane z krwi pełnej osób z SLE wykazują zmniejszoną ekspresję cząsteczek powierzchniowych CD44 biorących udział w wychwytach komórek apoptotycznych. Większość monocytów i makrofagów TBM, które znajdują się w ośrodkach germinalnych węzłów chłonnych, wykazuje nawet zdecydowanie inną morfologię; są mniejsze lub rzadkie i umierają wcześniej. Składniki surowicy, takie jak czynniki dopełniacza, białko C-reaktywne i niektóre glikoproteiny, są ponadto niezwykle ważne dla efektywnie działającej fagocytozy. Z SLE, składniki te są często brakuje, zmniejszone, lub nieefektywne.

ostatnie badania wykazały związek między niektórymi osobami z toczniem (zwłaszcza tymi z toczniowym zapaleniem nerek) a upośledzeniem w degradacji zewnątrzkomórkowych pułapek neutrofilowych (sieci). Były one spowodowane czynnikami hamującymi Deoksyrybonukleazę i (DNAse1) lub czynnikami chroniącymi NET w surowicy ludzi, a nie nieprawidłowościami w samym DNAse1. Mutacje DNAse1 w toczniu do tej pory stwierdzono tylko w niektórych kohortach Japońskich.

klirens wczesnych komórek apoptotycznych jest ważną funkcją w organizmach wielokomórkowych. Prowadzi to do progresji procesu apoptozy i wreszcie do wtórnej martwicy komórek, jeśli zdolność ta jest zaburzona. Komórki martwicze uwalniają fragmenty jądrowe jako potencjalne autoantygeny, a także wewnętrzne sygnały niebezpieczeństwa, indukując dojrzewanie komórek dendrytycznych (DCs), ponieważ utraciły integralność swoich błon. Zwiększony wygląd komórek apoptotycznych symuluje również nieefektywny klirens. Prowadzi to do dojrzewania DCs, a także do prezentacji wewnątrzkomórkowych antygenów późnych apoptotycznych lub wtórnych komórek martwiczych, poprzez cząsteczki MHC. Autoimmunizacja może wynikać z przedłużonej ekspozycji na autoantygeny jądrowe i wewnątrzkomórkowe pochodzące z późnych apoptotycznych i wtórnych komórek martwiczych. Tolerancja limfocytów B i limfocytów T dla komórek apoptotycznych zostaje zniesiona, a limfocyty zostają aktywowane przez te autoantygeny; rozpoczyna się zapalenie i wytwarzanie autoprzeciwciał przez komórki plazmatyczne. U osób z toczniem rumieniowatym skórnym (CLE) obserwowano również niedobór klirensu w skórze komórek apoptotycznych.

akumulacja w ośrodkach germinalnych

w zdrowych warunkach limfocyty apoptotyczne są usuwane w ośrodkach germinalnych (GC) przez wyspecjalizowane fagocyty, makrofagi tingible body (TBM), dlatego nie można zobaczyć wolnego apoptotycznego i potencjalnego materiału autoantygennego. U niektórych osób z SLE, nagromadzenie szczątków apoptotycznych można zaobserwować w GC z powodu nieskutecznego klirensu komórek apoptotycznych. W bliskim sąsiedztwie TBM, pęcherzykowe komórki dendrytyczne (FDC) są zlokalizowane w GC, które przyłączają materiał antygenu do swojej powierzchni i, w przeciwieństwie do DC pochodzącego ze szpiku kostnego, nie pobierają go ani nie prezentują poprzez główne cząsteczki kompleksu zgodności histologicznej.

Autoreaktywne komórki B mogą przypadkowo pojawić się podczas hipermutacji somatycznej i migrować do strefy światła centrum germinalnego. Autoreaktywne komórki B, dojrzewające przypadkowo, zwykle nie otrzymują sygnałów przeżycia przez antygen posadzony na pęcherzykowych komórkach dendrytycznych i giną w wyniku apoptozy. W przypadku braku klirensu apoptotyczne odłamki jądrowe gromadzą się w strefie świetlnej GC i przyłączają się do FDC. Służy to jako sygnał przetrwania centrum germinalnego dla autoreaktywnych komórek B. Po migracji do strefy płaszcza, autoreaktywne komórki B wymagają dalszych sygnałów przeżycia z autoreaktywnych pomocniczych komórek T, które promują dojrzewanie komórek plazmatycznych wytwarzających autoprzeciwciała i komórek pamięci B. W obecności autoaktywnych limfocytów T konsekwencją może być przewlekła choroba autoimmunologiczna.

autoimmunizacja anty-nRNP

autoprzeciwciała do nRNP a i Nrnp C początkowo były ukierunkowane na ograniczone, bogate w prolinę motywy sekwencji. Wiązanie przeciwciała następnie rozprzestrzeniło się do innych epitopów. Podobieństwo i reaktywność krzyżowa między początkowymi celami nRNP i autoprzeciwciał białkowych Sm identyfikuje prawdopodobną wspólną przyczynę i centralny punkt dla międzycząsteczkowego rozprzestrzeniania epitopu.

Inne

podwyższona ekspresja HMGB1 stwierdzono w surowcach ludzi i myszy z toczniem rumieniowatym układowym, high mobility group box 1 (hmgb1) jest białkiem jądrowym uczestniczącym w architekturze chromatyny i regulacji transkrypcji. Ostatnio, istnieje coraz więcej dowodów hmgb1 przyczynia się do patogenezy przewlekłych chorób zapalnych i autoimmunologicznych ze względu na jego właściwości prozapalne i immunostymulujące.

Diagnostyka

badania laboratoryjne

testy przeciwciała Przeciwjądrowego (ANA) i antygen jądrowy antygenu ekstrahowalnego (anty-ENA) stanowią podstawę badań serologicznych dla SLE.

do wykrywania ANAs stosuje się kilka technik. Klinicznie najczęściej stosowaną metodą jest Immunofluorescencja pośrednia (IF). Wzór fluorescencji sugeruje rodzaj przeciwciał obecnych w surowicy ludzi. Bezpośrednia Immunofluorescencja może wykrywać złogi immunoglobulin i białek dopełniacza w skórze ludzi. W przypadku badania skóry nie wystawionej na działanie promieni słonecznych dodatni wynik bezpośredniego IF (tzw. test zespołu tocznia) jest dowodem na toczeń rumieniowaty układowy.

ANA screening daje pozytywne wyniki w wielu chorobach tkanki łącznej i innych chorobach autoimmunologicznych i może wystąpić u normalnych osób.

podtypy przeciwciał przeciwjądrowych obejmują przeciwciała LSm (anty-Smith) i przeciwciała anty-dwuniciowe DNA (dsDNA) (które są związane z SLE) i przeciwciała anty-histonowe (które są związane z toczniem indukowanym lekami). Przeciwciała anty-dsDNA są wysoce specyficzne dla SLE; występują one w 70% przypadków, podczas gdy pojawiają się tylko u 0,5% osób bez SLE. Miana przeciwciał anty-dsDNA również mają tendencję do odzwierciedlania aktywności choroby, chociaż nie we wszystkich przypadkach. Inne ANA, które mogą wystąpić u osób z SLE są anty-U1 RNP (który również pojawia się w twardzinie układowej i mieszanej choroby tkanki łącznej), SS-A (lub anty-Ro) I SS-B (lub anty-La; oba są bardziej powszechne w zespole Sjögrena). SS-A I SS-B stwarzają szczególne ryzyko blokowania przewodzenia serca u noworodków tocznia.

inne testy rutynowo wykonywane w podejrzeniu SLE są poziomy układu dopełniacza (niski poziom sugerują spożywanie przez układ odpornościowy), elektrolity i czynność nerek (zaburzone, jeśli nerki jest zaangażowany), enzymy wątrobowe, i morfologia.

test komórek tocznia rumieniowatego (LE) był powszechnie stosowany w diagnostyce, ale nie jest już stosowany, ponieważ komórki LE znajdują się tylko w 50-75% przypadków SLE, a także znajdują się u niektórych osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów, twardziną i wrażliwością na leki. Z tego powodu test le cell jest obecnie wykonywany rzadko i ma głównie znaczenie historyczne.

kryteria diagnostyczne

niektórzy lekarze stawiają diagnozę na podstawie kryteriów klasyfikacji American College of Rheumatology (ACR). Kryteria, jednak, zostały ustalone głównie do stosowania w badaniach naukowych, w tym stosowania w randomizowanych kontrolowanych badaniach, które wymagają wyższych poziomów zaufania, tak wiele osób z SLE nie może przejść pełne kryteria.

kryteria

American College of Rheumatology (ACR) ustanowił jedenaście kryteriów w 1982 r., które zostały zmienione w 1997 r. jako instrument klasyfikacyjny w celu operacjonalizacji definicji SLE w badaniach klinicznych. Nie były przeznaczone do diagnozowania osób i nie radzą sobie dobrze w tym charakterze. W celu identyfikacji osób do badań klinicznych, osoba ma SLE, jeśli jakiekolwiek 4 z 11 objawów występują jednocześnie lub szeregowo w dwóch oddzielnych przypadkach. Przydatne mnemoniczne do zapamiętywania wyników diagnostycznych lub objawów SLE jest soap BRAIN MD (s=serozyt, O=owrzodzenia jamy ustnej, a=zapalenie stawów, P=nadwrażliwość na światło, zwłóknienie płuc, B=krwinki, R=nerki, Raynauds, a=ANA, I=immunologiczne (anty-Sm, anty-dsDNA), N=neuropsych, m=wysypka malarowa, d=wysypka dyskoidalna), jednak nie w kolejności ważności diagnostycznej.

1. Malar wysypka (wysypka na policzkach); czułość = 57%; swoistość = 96%.
2. Dyskoidalna wysypka (czerwone, łuszczące się plamy na skórze, które powodują blizny); czułość = 18%; swoistość = 99%.
3. Serozyt: Zapalenie opłucnej (zapalenie błony wokół płuc) lub zapalenie osierdzia( zapalenie błony wokół serca); czułość = 56%; swoistość = 86% (opłucna jest bardziej wrażliwa; serce jest bardziej specyficzne).
4. owrzodzenia jamy ustnej( w tym owrzodzenia jamy ustnej lub jamy nosowo-gardłowej); czułość = 27%; swoistość = 96%.
5. zapalenie stawów: nieerozyjne zapalenie stawów dwóch lub więcej stawów obwodowych, z tkliwością, obrzękiem lub wysiękiem; czułość = 86%; swoistość = 37%.
6. nadwrażliwość na światło (narażenie na światło ultrafioletowe powoduje wysypkę lub inne objawy SLE); czułość = 43%; specyficzność = 96%.
7. zaburzenia krwi—hematologiczne—niedokrwistość hemolityczna (niska liczba krwinek czerwonych), leukopenia (liczba krwinek białych<4000/µl) limfocytopenia (<1500/µl) lub mała liczba płytek krwi (<100000 / µl) przy braku leku naruszającego prawo; czułość = 59%; swoistość = 89%. Hipokomplementemia jest również postrzegane, ze względu na spożycie C3 I C4 przez kompleks immunologiczny wywołane zapalenie lub wrodzonym niedoborem dopełniacza, które mogą predysponować do SLE.
8. zaburzenia czynności nerek: więcej niż 0.5 g dziennie białkomoczu lub komórkowe oddawanie moczu pod mikroskopem; czułość = 51%; swoistość = 94%.
9. pozytywny wynik testu przeciwciała Przeciwjądrowego; czułość = 99%; swoistość = 49%.
10. zaburzenia immunologiczne: dodatnie anty-Smith, anty-DS DNA, przeciwciało antyfosfolipidowe i (lub) fałszywie dodatnie testy serologiczne na kiłę; czułość = 85%; swoistość = 93%. Obecność anty-ss DNA w 70% przypadków (choć również dodatni z chorobą reumatyczną i osób zdrowych). Zaburzenia neurologiczne: drgawki lub psychoza; wrażliwość = 20%; swoistość = 98%.

inne niż kryteria ACR, osoby z toczniem mogą również mieć:

• gorączka (powyżej 100 °F/ 37,7 °C)
• ekstremalne zmęczenie
• wypadanie włosów
• palce stają się białe i/lub niebieskie, gdy jest zimno (zjawisko Raynauda)

kryteria indywidualnej diagnozy

niektórzy ludzie, zwłaszcza ci z zespół antyfosfolipidowy, może mieć SLE bez czterech z powyższych kryteriów, a także SLE może wykazywać cechy inne niż wymienione w kryteriach.

rekurencyjne partycjonowanie zostało użyte do identyfikacji bardziej parsymonicznych kryteriów. Analiza ta przedstawiła dwa diagnostyczne drzewa klasyfikacyjne:

1. najprostsze drzewo klasyfikacyjne: SLE diagnozuje się, jeśli dana osoba ma zaburzenie immunologiczne (przeciwciało anty-DNA, przeciwciało anty-Smith, fałszywie dodatni test kiły lub komórki LE) lub wysypkę malar. Ma Czułość = 92% i swoistość = 92%.
2. pełne drzewo klasyfikacji: używa 6 kryteriów. Ma czułość = 97%, a swoistość = 95%.

zaproponowano inne alternatywne kryteria, np. „alternatywne” kryteria Szpitala Św. Tomasza w 1998 roku.

leczenie

leczenie SLE polega na zapobieganiu rozbłyskom i zmniejszaniu ich ciężkości i czasu trwania, gdy występują.

leczenie może obejmować kortykosteroidy i leki przeciwmalaryczne. Niektóre rodzaje toczniowego zapalenia nerek, takie jak rozproszone proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek wymagają ataków leków cytotoksycznych. Leki te obejmują cyklofosfamid i Kwas mykofenolowy.

hydroksychlorochina (HCQ) została zatwierdzona przez FDA na toczeń w 1955 roku. Niektóre leki zatwierdzone na inne choroby są stosowane do SLE „off-label”. W listopadzie 2010 r. zespół doradczy FDA zalecił zatwierdzenie belimumabu (Benlysta)jako leczenia bólu i nawrotów częstych w toczniu. Lek został zatwierdzony przez FDA w marcu 2011.

leki

ze względu na różnorodność objawów i zaangażowania układu narządów z SLE, jego nasilenie u osoby musi być oceniana w celu skutecznego leczenia SLE. Łagodna lub nawracająca choroba może czasami być bezpiecznie nieleczona. W razie potrzeby można stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwmalaryczne. W przeszłości stosowano takie leki jak prednizon, Kwas mykofenolowy i takrolimus.

leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby

leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (DMARDs) są stosowane zapobiegawczo w celu zmniejszenia częstości występowania rozbłysków, procesu choroby i zmniejszenia potrzeby stosowania sterydów; gdy występują rozbłyski, są one leczone kortykosteroidami. DMARD powszechnie stosowane są leki przeciwmalaryczne, takie jak hydroksychlorochina i leki immunosupresyjne (np. metotreksat i azatiopryna). Hydroksychlorochina jest zatwierdzonym przez FDA lekiem przeciwmalarycznym stosowanym w objawach konstytucyjnych, skórnych i stawowych. Hydroksychlorochina ma stosunkowo niewiele skutków ubocznych i istnieją dowody na to, że poprawia przeżywalność wśród osób, które mają SLE.

cyklofosfamid stosuje się w przypadku ciężkiego kłębuszkowego zapalenia nerek lub innych powikłań uszkadzających narządy. Kwas mykofenolowy jest również stosowany w leczeniu toczniowego zapalenia nerek, ale nie jest zatwierdzony przez FDA dla tego wskazania, a FDA bada doniesienia, że może być związany z wadami wrodzonymi, gdy jest stosowany przez kobiety w ciąży.

leki immunosupresyjne

w cięższych przypadkach, leki, które modulują układ odpornościowy (głównie kortykosteroidy i leki immunosupresyjne) są stosowane do kontroli choroby i zapobiegania nawrotom objawów (znany jako Race). W zależności od dawki u osób wymagających sterydów może rozwinąć się zespół Cushinga, którego objawy mogą obejmować otyłość, opuchniętą okrągłą twarz, cukrzycę, zwiększony apetyt, trudności w zasypianiu i osteoporozę. Mogą one ustąpić, jeśli i gdy duża dawka początkowa jest zmniejszona, ale długotrwałe stosowanie nawet niskich dawek może powodować podwyższone ciśnienie krwi i zaćmę.

wiele nowych leków immunosupresyjnych są aktywnie testowane na SLE. Zamiast tłumienia układu odpornościowego niespecyficznie, jak kortykosteroidy zrobić, kierują odpowiedzi poszczególnych komórek odpornościowych. Niektóre z tych leków są już zatwierdzone przez FDA do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów.

Analgesia

ponieważ duży odsetek osób z SLE mają różne ilości przewlekłego bólu, silniejsze leki przeciwbólowe na receptę mogą być stosowane, jeśli leki bez recepty (głównie NLPZ) nie zapewniają skutecznej ulgi. Silne NLPZ, takie jak indometacyna i diklofenak, są stosunkowo przeciwwskazane u osób z SLE, ponieważ zwiększają ryzyko niewydolności nerek i niewydolności serca.

ból jest zwykle leczony opioidami, o różnej sile działania w zależności od nasilenia objawów. Gdy opioidy są używane przez dłuższy czas, może wystąpić tolerancja na narkotyki, zależność chemiczna i uzależnienie. Uzależnienie od opiatów nie jest zazwyczaj problemem, ponieważ stan ten prawdopodobnie nigdy całkowicie nie zniknie. Tak więc leczenie opioidami przez całe życie jest dość powszechne w przypadku objawów przewlekłego bólu, któremu towarzyszy okresowe zwiększanie dawki, typowe dla każdego długotrwałego schematu leczenia opioidami.

dożylne immunoglobuliny (IVIGs)

dożylne immunoglobuliny mogą być stosowane do kontroli SLE z udziałem narządów lub zapalenia naczyń. Uważa się, że zmniejszają produkcję przeciwciał lub promują usuwanie kompleksów immunologicznych z organizmu, nawet jeśli ich mechanizm działania nie jest dobrze poznany.

w przeciwieństwie do leków immunosupresyjnych i kortykosteroidów, IVIGs nie hamują układu odpornościowego, więc istnieje mniejsze ryzyko poważnych infekcji tymi lekami.

zmiany stylu życia

unikanie światła słonecznego jest podstawową zmianą stylu życia osób z SLE, jak światło słoneczne jest znany zaostrzyć chorobę, jak jest wyniszczający efekt intensywnego zmęczenia. Te dwa problemy mogą prowadzić do ludzi coraz housebound przez długi czas. Leki niezwiązane z SLE powinny być przepisywane tylko wtedy, gdy wiadomo, że nie zaostrza choroby. Zawodowe narażenie na krzemionkę, pestycydy i rtęć może również pogorszyć chorobę.

przeszczep nerki

przeszczepy nerek są leczeniem z wyboru w końcowym stadium choroby nerek, która jest jednym z powikłań toczniowego zapalenia nerek, ale nawrót pełnej choroby jest powszechny u nawet 30% ludzi.

zespół antyfosfolipidowy

zespół antyfosfolipidowy jest również związany z wystąpieniem objawów tocznia nerwowego w mózgu. W tej postaci choroby przyczyna jest bardzo różna od tocznia: zakrzepy (skrzepy krwi lub „lepka krew”) tworzą się w naczyniach krwionośnych, które okazują się śmiertelne, jeśli poruszają się w krwiobiegu. Jeśli zakrzepy migrują do mózgu, mogą potencjalnie spowodować udar poprzez zablokowanie dopływu krwi do mózgu.

Jeśli to zaburzenie jest podejrzane u ludzi, skany mózgu są zwykle wymagane do wczesnego wykrycia. Skany te mogą pokazać zlokalizowane obszary mózgu, w których dopływ krwi nie był odpowiedni. Plan leczenia tych osób wymaga antykoagulacji. Często w tym celu przepisuje się niską dawkę aspiryny, chociaż w przypadkach związanych z zakrzepicą stosuje się leki przeciwzakrzepowe, takie jak warfaryna.

zarządzanie ciążą

podczas gdy większość niemowląt urodzonych przez matki, które mają SLE są zdrowe, matki w ciąży z SLE powinny pozostać pod opieką medyczną do czasu porodu. Toczeń noworodkowy jest rzadkością, ale identyfikacja matek o największym ryzyku powikłań pozwala na szybkie leczenie przed lub po urodzeniu. Ponadto, SLE może wybuchnąć w czasie ciąży, a odpowiednie leczenie może utrzymać zdrowie matki dłużej. Kobiety w ciąży, o których wiadomo, że mają przeciwciała anty-Ro (SSA) lub anty-La (SSB), często mają echokardiogramy w 16.i 30. tygodniu ciąży w celu monitorowania stanu serca i otaczających naczyń krwionośnych.

antykoncepcja i inne wiarygodne formy zapobiegania ciąży jest rutynowo zalecane dla kobiet z SLE, ponieważ zajście w ciążę podczas aktywnej choroby okazało się szkodliwe. Toczeń zapalenie nerek było najczęstszym objawem.

rokowanie

nie ma lekarstwa na SLE, ale istnieje wiele metod leczenia choroby.

w latach 50.większość osób, u których zdiagnozowano SLE, żyła krócej niż pięć lat. Obecnie ponad 90% przeżywa ponad dziesięć lat, a wiele z nich żyje stosunkowo bezobjawowo. 80-90% może oczekiwać normalnego życia.

rokowanie jest zazwyczaj gorsze dla mężczyzn i dzieci niż dla kobiet; jednak, jeśli objawy występują po 60 roku życia, choroba ma tendencję do prowadzenia bardziej łagodny przebieg. Wczesna śmiertelność, w ciągu 5 lat, jest spowodowana niewydolnością narządów lub przytłaczającymi infekcjami, z których oba mogą być zmienione przez wczesną diagnozę i leczenie. Ryzyko śmiertelności jest pięciokrotne w porównaniu do normalnej populacji w późnych stadiach, co można przypisać chorobom układu sercowo-naczyniowego z przyspieszoną miażdżycą, główną przyczyną śmierci osób z SLE.

aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia problemów sercowo-naczyniowych, należy zapobiegać wysokiemu ciśnieniu krwi i wysokiemu poziomowi cholesterolu lub stosować agresywne leczenie. Sterydy powinny być stosowane w najmniejszej dawce przez możliwie najkrótszy okres, a inne leki, które mogą zmniejszyć objawy, powinny być stosowane w miarę możliwości.

wysokie stężenie kreatyniny w surowicy, nadciśnienie tętnicze, zespół nerczycowy, niedokrwistość i małe stężenie albumin we krwi są słabymi czynnikami prognostycznymi.

ANA jest najbardziej czułym testem przesiewowym do oceny, podczas gdy anty-Sm (anty-Smith) jest najbardziej specyficznym. Przeciwciało dsDNA (dwuniciowe DNA) jest również dość specyficzne i często zmienia się wraz z aktywnością choroby; jako takie, miano dsDNA jest czasami przydatne do monitorowania wybuchów choroby lub odpowiedzi na leczenie.

Epidemiologia

wskaźnik SLE różni się znacznie w zależności od kraju, pochodzenia etnicznego, płci i zmian w czasie. W Stanach Zjednoczonych, jeden szacunek stopy SLE jest 53 na 100,000; Inne szacunki wahają się od 322,000 do ponad 1 milion. W Europie Północnej wskaźnik ten wynosi około 40 na 100 000 osób. SLE występuje częściej i z większym nasileniem wśród osób pochodzenia pozaeuropejskiego. Stwierdzono, że wskaźnik ten wynosi aż 159 na 100 000 wśród osób pochodzenia Afro-Karaibskiego.

podczas gdy początek i trwałość SLE może wykazywać różnice między płciami, status społeczno-ekonomiczny również odgrywa ważną rolę. Wykazano, że kobiety z SLE i o niższym statusie społeczno-ekonomicznym mają wyższy wskaźnik depresji, wyższy wskaźnik masy ciała i bardziej ograniczony dostęp do opieki medycznej niż kobiety o wyższym statusie społeczno-ekonomicznym z chorobą. Ludzie z SLE miał więcej samo-zgłaszane lęku i depresji wyniki, jeśli były z niższego statusu społeczno-ekonomicznego.

globalna częstość występowania SLE wynosi około 20-70/100 000 osób. Rozkład wieku SLE waha się od wieku 2-80+. U kobiet wskaźnik ten jest najwyższy pomiędzy 45-64 rokiem życia. Najniższy ogólny wskaźnik występuje w Islandii i Japonii. Najwyższe stawki istnieją w USA i Francji. Nie ma jednak wystarczających dowodów, aby stwierdzić, że SLE jest mniej powszechne w niektórych krajach w porównaniu z innymi, ponieważ istnieje znaczna zmienność środowiskowa w tych krajach. Na przykład, różne kraje otrzymują różne poziomy światła słonecznego, a ekspozycja na promienie UV wpływa na objawy dermatologiczne SLE. Niektóre badania hipoteza, że genetyczne połączenie istnieje między rasą i toczeń, który wpływa na częstość występowania choroby. Jeśli to prawda, skład rasowy krajów wpływa na choroby i spowoduje, że częstość występowania w kraju zmieni się wraz ze zmianami składu Rasowego. Aby zrozumieć, czy jest to prawdą, kraje o w dużej mierze jednorodnych i stabilnych rasowo populacjach powinny być badane, aby lepiej zrozumieć częstość występowania.

tempo rozwoju choroby jest niejasne.

pochodzenie etniczne

istnieją twierdzenia, że rasa wpływa na szybkość SLE. Jednak 2010 przegląd badań, które korelują rasy i SLE zidentyfikowano kilka źródeł błędu systematycznego i metodologicznego, wskazując, że związek między rasą i SLE może być fałszywe. Na przykład badania pokazują, że wsparcie społeczne jest czynnikiem modulującym, który buforuje przed uszkodzeniami związanymi z SLE i utrzymuje fizjologiczną funkcjonalność. Badania nie zostały przeprowadzone w celu ustalenia, czy ludzie z różnych środowisk rasowych otrzymują różne poziomy wsparcia społecznego. Jeśli istnieje różnica, może to działać jako zmienna zakłócająca w badaniach korelujących rasę i SLE. Innym zastrzeżeniem, aby pamiętać podczas badania na temat SLE jest to, że objawy są często zgłaszane samodzielnie. Proces ten wprowadza dodatkowe źródła błędów metodologicznych. Badania wykazały, że na dane zgłaszane samodzielnie wpływa nie tylko doświadczenie pacjentów z chorobą-wsparcie społeczne, poziom bezradności i nienormalne zachowania związane z chorobą również wpływają na samoocenę. Ponadto inne czynniki, takie jak stopień wsparcia społecznego, które dana osoba otrzymuje, status społeczno-ekonomiczny, ubezpieczenie zdrowotne i dostęp do opieki mogą przyczynić się do postępu choroby danej osoby. Ważne jest, aby zauważyć, że różnice rasowe w progresji tocznia nie zostały znalezione w badaniach, które kontrolują status społeczno-ekonomiczny uczestników. Badania, które kontrolują SES jego uczestników, wykazały, że osoby inne niż białe mają bardziej nagły początek choroby w porównaniu do osób białych, i że ich choroba postępuje szybciej. Pacjenci niebędący białymi często zgłaszają więcej objawów hematologicznych, serosalnych, neurologicznych i nerkowych. Jednak nasilenie objawów i śmiertelność są podobne u pacjentów rasy białej i innych niż biała. Badania, które zgłaszają różne wskaźniki progresji choroby w późnym stadium SLE, najprawdopodobniej odzwierciedlają różnice w statusie społeczno-ekonomicznym i odpowiadającym mu dostępie do opieki. Osoby, które otrzymują opiekę medyczną, często odnotowują mniejsze szkody związane z chorobą i rzadziej znajdują się poniżej granicy ubóstwa.

Seks

SLE, podobnie jak wiele chorób autoimmunologicznych, dotyka kobiety częściej niż mężczyzn, w tempie prawie 9 do 1. Chromosom X niesie immunologicznych genów związanych, które mogą mutować i przyczynić się do wystąpienia SLE. Chromosom Y nie ma zidentyfikowanych mutacji związanych z chorobą autoimmunologiczną.

mechanizmy hormonalne mogą wyjaśnić zwiększoną częstość występowania SLE u kobiet. Początek SLE można przypisać podwyższonej hydroksylacji estrogenu i nienormalnie obniżonego poziomu androgenów u kobiet. Ponadto wykazano, że różnice w sygnalizacji GnRH przyczyniają się do wystąpienia SLE. Podczas gdy kobiety są bardziej narażone na nawroty niż mężczyźni, intensywność tych nawrotów jest taka sama dla obu płci.

oprócz mechanizmów hormonalnych, specyficzne wpływy genetyczne znalezione na chromosomie X mogą również przyczynić się do rozwoju SLE. Badania wskazują, że chromosom X może określać poziom hormonów płciowych. Badanie wykazało związek między zespołem Klinefeltera i SLE. Mężczyźni XXY z SLE mają nieprawidłową translokację XY, co powoduje częściową trójplikację regionu genu PAR1.

Zmiana tempa choroby

wskaźnik SLE w Stanach Zjednoczonych wzrósł z 1,0 w 1955 do 7,6 w 1974. Nie wiadomo, czy wzrost jest spowodowany lepszą diagnozą, czy też zwiększającą się częstością choroby.

Historia

historia SLE można podzielić na trzy okresy: klasyczny, neoklasyczny i nowoczesny. W każdym okresie, badania i dokumentacja zaawansowane zrozumienie i diagnoza SLE, co prowadzi do jego klasyfikacji jako choroby autoimmunologicznej w 1851 roku, a do różnych opcji diagnostycznych i zabiegów teraz dostępne dla osób z SLE. Postępy poczynione przez nauki medyczne w diagnostyce i leczeniu SLE znacznie poprawiła długość życia osoby z rozpoznaniem SLE.

etymologia

istnieje kilka wyjaśnień dla terminu toczeń rumieniowaty. Lupus to po łacinie „wilk”, a” erythro „pochodzi od” ερυθρός”, greckiego „czerwony”.”Wszystkie wyjaśnienia pochodzą z czerwonawej, w kształcie motyla wysypki malar, że choroba klasycznie przejawia się w nosie i policzkach.

1. w różnych relacjach niektórzy lekarze uważali, że wysypka przypomina wzór futra na twarzy wilka. Bardziej prawdopodobne jest to, że wywodzi się z podobieństwa w dystrybucji do lupus vulgaris lub przewlekłej gruźlicy twarzy, gdzie zmiany są poszarpane i wybite i mówi się, że przypominają ukąszenie wilka
2. inne konto twierdzi, że termin „lupus” nie pochodzi bezpośrednio z łaciny, ale z terminu francuskiego stylu maski, którą kobiety podobno nosiły, aby ukryć wysypkę na twarzach. Maska jest nazywana „loup”, po francusku „Wilk”.”

okres klasyczny

okres klasyczny rozpoczął się, gdy choroba została po raz pierwszy rozpoznana w średniowieczu. Termin toczeń przypisuje się dwunastowiecznemu włoskiemu lekarzowi Rogeriusowi, który użył go do opisania wrzodziejących owrzodzeń na nogach ludzi. Nie było formalnego leczenia choroby, a środki dostępne dla lekarzy, aby pomóc ludziom, były ograniczone.

okres neoklasyczny

okres neoklasyczny rozpoczął się w 1851 roku, kiedy choroba skóry znana obecnie jako dyskoidalny toczeń rumieniowaty został udokumentowany przez francuskiego lekarza Pierre 'a Cazenave’ a. Cazenave określił chorobę toczeń i dodał słowo rumieniowaty, aby odróżnić tę chorobę od innych chorób, które miały wpływ na skórę, z wyjątkiem tego, że były zakaźne. Cazenave zaobserwował chorobę u kilku osób i sporządził bardzo szczegółowe notatki, aby pomóc innym w jej diagnozie. Był jednym z pierwszych, którzy udokumentowali, że toczeń dotyka dorosłych od okresu dojrzewania do wczesnych lat trzydziestych i że wysypka na twarzy jest jego najbardziej wyróżniającą cechą.

badania i dokumentacja choroby kontynuowano w okresie neoklasycznym dzięki pracom Ferdinanda von Hebra i jego zięcia Moritza Kaposiego. Udokumentowali fizyczne skutki tocznia, a także pewne spostrzeżenia na temat możliwości, że choroba spowodowała wewnętrzny uraz. von Hebra zaobserwował, że objawy tocznia mogą trwać wiele lat i że choroba może „uśpić się” po latach agresywnej aktywności, a następnie ponownie pojawić się z objawami zgodnie z tym samym ogólnym wzorem. Obserwacje te doprowadziły Hebra do określenia tocznia jako choroby przewlekłej w 1872 roku.

Kaposi zaobserwował, że toczeń przybrał dwie formy: zmiany skórne (obecnie znane jako toczeń dyskoidalny) i bardziej nasiloną formę, która dotyczyła nie tylko skóry, ale także powodowała gorączkę, zapalenie stawów i inne zaburzenia ogólnoustrojowe u ludzi. Ten ostatni przedstawił również wysypkę ograniczoną do twarzy, pojawiającą się na policzkach i po drugiej stronie nosa; nazwał to „wysypką motyla”. Kaposi obserwował również tych pacjentów, u których rozwinęła się „wysypka motyl” (lub malar wysypka) często cierpiał na inną chorobę, taką jak gruźlica lub niedokrwistość, która często powodowała śmierć. Kaposi był jedną z pierwszych osób, które rozpoznały toczeń rumieniowaty układowy w swojej dokumentacji dotyczącej nawracającego i nawracającego charakteru choroby oraz Związku skóry z objawami układowymi podczas aktywności choroby.

XIX-wieczne badania nad toczniem kontynuowały prace Sir Williama Oslera, który w 1895 roku opublikował pierwszą ze swoich trzech prac na temat wewnętrznych powikłań rumienia exudativum multiforme. Nie wszystkie przypadki pacjentów w jego pracy miały SLE, ale praca Oslera poszerzyła wiedzę na temat chorób ogólnoustrojowych i udokumentowała rozległe i krytyczne powikłania trzewne dla kilku chorób, w tym tocznia. Zauważając, że wiele osób z toczniem miał chorobę, która nie tylko wpływa na skórę, ale wiele innych narządów w organizmie, jak również, Osler dodał słowo „układowy”do terminu toczeń rumieniowaty, aby odróżnić ten rodzaj choroby od tocznia rumieniowatego dyskoidalnego. W drugiej pracy Oslera zauważono, że nawrót jest szczególną cechą choroby i że ataki mogą być utrzymywane przez miesiące, a nawet lata. Dalsze badania nad chorobą doprowadziły do trzeciego artykułu, opublikowanego w 1903 roku, dokumentującego dolegliwości, takie jak zapalenie stawów, zapalenie płuc, niezdolność do tworzenia spójnych idei, majaczenie i uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, jak wszystkie dotykające pacjentów z rozpoznaniem SLE.

okres nowożytny

okres nowożytny, rozpoczynający się w 1920 r., przyniósł znaczne postępy w badaniach nad przyczyną i leczeniem tocznia dyskoidalnego i układowego. Badania przeprowadzone w latach 20. i 30. doprowadziły do pierwszych szczegółowych opisów patologicznych tocznia i wykazały, w jaki sposób choroba wpływa na nerki, serce i tkankę płucną. Przełom nastąpił w 1948 roku wraz z odkryciem komórki LE (komórki tocznia rumieniowatego-mylnej nazwy, podobnie jak w przypadku innych chorób). Odkryte przez zespół naukowców z Kliniki Mayo, odkryli, że białe krwinki zawierały jądro innej komórki, która naciskała na właściwe jądro białej komórki. Zauważając, że najeżdżające jądro zostało pokryte antybrojem, które umożliwiło jego spożycie przez fagocytarną lub zmiatającą komórkę, nazwali przeciwciało, które powoduje, że jedna komórka wchłania drugą czynnik LE, a komórka dwujądrowa powoduje komórkę LE. Oznaczono, że komórka LE była częścią reakcji przeciwciała przeciwjądrowego (ANA); organizm wytwarza przeciwciała przeciwko własnej tkance. Odkrycie to doprowadziło do jednego z pierwszych ostatecznych testów na toczeń, ponieważ komórki LE występują u około 60% wszystkich osób, u których zdiagnozowano toczeń. LE cell test jest rzadko wykonywane jako ostateczny test tocznia dzisiaj jak Le komórki nie zawsze występują u osób z SLE i może wystąpić u osób z innymi chorobami autoimmunologicznymi. Ich obecność może być pomocna w postawieniu diagnozy, ale nie wskazuje już na ostateczną diagnozę SLE.

odkrycie komórki LE doprowadziło do dalszych badań, a to doprowadziło do bardziej ostatecznych testów na toczeń. Opierając się na wiedzy, że osoby z SLE miały autoprzeciwciała, które przyczepiłyby się do jąder normalnych komórek, powodując, że układ odpornościowy wysyła białe krwinki do walki z tymi „najeźdźcami”, opracowano test, aby szukać przeciwciała przeciwjądrowego (ANA), a nie konkretnie komórki LE. Ten test ANA był łatwiejszy do wykonania i doprowadził nie tylko do ostatecznej diagnozy tocznia, ale także wielu innych pokrewnych chorób. Odkrycie to doprowadziło do rozwoju chorób autoimmunologicznych.

aby upewnić się, że dana osoba ma toczeń, a nie inną chorobę autoimmunologiczną, American College of Rheumatology (ACR) ustanowił listę kryteriów klinicznych i immunologicznych, które w dowolnej kombinacji wskazują na SLE. Kryteria obejmują objawy, które dana osoba może zidentyfikować (np. ból) i rzeczy, które lekarz może wykryć w badaniu fizykalnym i Poprzez wyniki badań laboratoryjnych. Lista została pierwotnie opracowana w 1971 r., początkowo zmieniona w 1982 r., a następnie zmieniona i ulepszona w 2009 r.

historycy medyczni teoretyzowali, że ludzie z porfirią (choroba, która dzieli wiele objawów z SLE) generowane opowieści folklorystyczne o wampirach i wilkołakach, ze względu na nadwrażliwość na światło, blizny, wzrost włosów i porfiryny brązowo-czerwone poplamione zęby w ciężkich recesywnych formach porfirii (lub kombinacje zaburzenia, znany jako podwójny, homozygotyczne lub złożone heterozygotyczne Porfiry).

przydatne leki na tę chorobę po raz pierwszy znaleziono w 1894 roku, kiedy chinina została po raz pierwszy zgłoszona jako skuteczna terapia. Cztery lata później zastosowanie salicylanów (np. aspirynę) w połączeniu z chininą stwierdzono jeszcze większe korzyści. Było to najlepsze dostępne leczenie aż do połowy XX wieku, kiedy Hench odkrył skuteczność kortykosteroidów w leczeniu SLE.

badania

badania mają na celu znalezienie możliwej przyczyny, lekarstwa i bardziej skutecznych metod leczenia osób z toczniem.

w badaniu o nazwie BLISS-76 testowano lek, belimumab, w pełni ludzkie monoklonalne przeciwciało anty-Baff (lub anty-BLyS).

godne uwagi przypadki

• Charles Kuralt, były prezenter CBS Sunday Morning, zmarł z powodu powikłań SLE w 1997 roku.
• Donald Byrne, amerykański szachista, zmarł w 1976 roku na skutek powikłań poślizgowych.
• Ferdinand Marcos, były prezydent Filipin, zmarł w 1989 roku z powodu komplikacji.
• Flannery O ’ Connor, amerykański pisarz fantastyki, zmarł w 1964 roku na skutek powikłań po SLE.
• Hugh Gaitskell, brytyjski polityk, zmarł w 1963 roku w wieku 56 lat.
• Inday Ba (znana również jako N ’ Deaye Ba) – szwedzka aktorka, która zmarła w wieku 32 lat z powodu powikłań po SLE.
• J Dilla (znany również jako Jay Dee)-producent hip-hopowy i beat maker, który zmarł w 2006 roku na skutek komplikacji.
• Lauren Shuler Donner, Amerykańska producentka filmowa.
• Lucy Vodden, Inspiracja piosenką The Beatles Lucy in the Sky With Diamonds. Poznając vodden w późniejszym okresie życia i zdając sobie sprawę z jej choroby, Julian Lennon prowadził kampanię na rzecz podniesienia świadomości na temat tocznia, a po śmierci Vodden w 2009 roku był aktywnym członkiem Lupus Foundation of America.

• Mercedes Scelba-Shorte, kolejny amerykański model drugiego sezonu i model.
• Michael Jackson miał zarówno SLE, jak i bielactwo. Zdiagnozowany w 1986 i potwierdzony przez dermatologa Arnolda Kleina, który przedstawił dokumenty prawne podczas zeznań sądowych.

• Michael Wayne, hollywoodzki reżyser i producent, współwłaściciel wytwórni Batjac Productions, syn legendarnego aktora Johna Wayne ’ a, zmarł w 2003 roku na niewydolność serca spowodowaną powikłaniami SLE.

• Pumpuang Duangjan, „Królowa tajskiej muzyki Country”
• Ray Walston, aktor, który zmarł na powikłania SLE w 2001 roku po sześcioletniej walce z chorobą.
• Selena Gomez, amerykańska aktorka i piosenkarka.
• Sophie Howard, brytyjska modelka glamour
• Teddi King, amerykańska piosenkarka, zmarła w 1977 roku na skutek powikłań poślizgowych.
• Tim Raines, były gracz major league baseball
• Toni Braxton został hospitalizowany w Los Angeles w grudniu 2012 roku z powodu „drobnych problemów zdrowotnych” związanych z toczniem.

w serialu

Lupus został szybko uznany przez fanów i krytyków za najczęściej sugerowaną diagnozę różnicową w serialu. Przy domu, M. D. – Drugi sezon DVD, twórcy serii postanowili to wykorzystać, tworząc supercut” it could be Lupus „zawierający wszystkie przypadki, w których sugerowano toczeń, a także został natychmiast odrzucony przez House’ a.

posłużyło to jednak bardzo ważnej retoryce w serialu, podkreślając związek między Gregory 'm House’ em a osobą, która zawsze sugerowała toczeń, Allison Cameron. Nieustannie pokazywał nam, jak House starał się uczyć swoich kolegów, przypominając nam, jak wiele Cameron musiał się nauczyć.

oczywiście Cameron zawsze sugerowała toczeń, ponieważ była specjalistką od immunologii. Toczeń jest doskonałym przykładem „choroby Szkoły Medycznej”. Chociaż jest to dość rzadkie, studenci medycyny są powszechnie zaznajomieni z nim, gdy opuszczają szkołę medyczną, ponieważ jest często błędnie diagnozowany i pojawia się w wielu studiach przypadków. W immunologii problem staje się jeszcze gorszy – immunolodzy rutynowo są szkoleni w celu włączenia tocznia do różnicowania, ponieważ, jak na ironię, jeśli immunolog ma pacjenta z tajemniczą chorobą, toczeń jest najbardziej prawdopodobnym kandydatem. Jest to bardziej powszechne niż większość innych poważnych chorób autoimmunologicznych.

House oczywiście próbuje zerwać z tym nałogiem. Przypomniał swoim kolegom już w metodzie Sokratejskiej, że w wielu przypadkach wybierając specjalistę, wybierasz diagnozę, ponieważ specjaliści rzadko rozważają możliwości poza swoją specjalnością. Co więcej, chociaż toczeń to zebra, A House często nazywa innych lekarzy idiotami, w rzeczywistości House uważa, że w większości przypadków lekarze są kompetentni, aby osiągnąć rozsądne rozłamy. Trudno mu uwierzyć, że lekarz byłby na tyle niekompetentny, aby przegapić toczeń, zanim sprawa dotarła do niego. Jego przesłanie do Camerona brzmi również: „czy uważasz, że wszyscy inni lekarze, którzy widzieli tego pacjenta jako pierwsi, również nie brali pod uwagę tocznia?”. Idiotyzm, w oczach House ’ a, nie rozpędza wyobraźni, by uznać to, co rzadkie i niezwykłe.

to w końcu toczeń

to tylko kwestia czasu, zanim pojawi się przypadek tocznia, magik nie chce wiedzieć. Wszedł jednak tylnymi drzwiami i nie pomyślał o tym Specjalista Medycyny Sportowej Lawrence Kutner. Co więcej, prezentacja była nietypowa, bez oczywistych objawów, takich jak wysypka malarowa. Ponadto trafili tylko na diagnozę poprzez Fuks leczenia.

Flynn doznał zawału serca i krwawienia z ust podczas wykonywania magicznej sztuczki w szklanej kabinie wypełnionej wodą. Jednak każde badanie tego serca wykazało, że było w normie bez oznak choroby serca. Z perspektywy czasu, Flynn mógł cierpieć na zaostrzenie choroby, która dotknęła jego serce-rzadki przypadek tocznia.

transfuzja krwi nie była związana ze stanem Flynna – doznał krwotoku wewnętrznego w wyniku nieszczęśliwego rezonansu magnetycznego. Jednak miał niepożądaną reakcję na transfuzję, ponieważ był to niewłaściwy typ. To uświadomiło House ’ owi przyczynę – jego test na typowanie krwi był błędny, bo miał pozytywny wynik na obecność przeciwciał, których nie powinien mieć.

Niestety bardzo mało leku w tym odcinku było poprawne. Krytyk Medyczny przyznał lekarzowi epizodowi ocenę D i zwrócił uwagę, że prawie wszystko, w tym Wyjaśnienie house ’ a błędnego wpisywania i reakcji transfuzji, było błędne.

• Ezra Powell – możliwe blizny w płucach i nieprawidłowości w szpiku kostnym sugerują pewien rodzaj choroby autoimmunologicznej. House umieścił toczeń w tym miejscu i zlecił IVIG.
• Jeff Forrester – zmęczenie pacjenta wskazało na chorobę układową, A Chase sugeruje toczeń jako jedną z możliwości. House zgadza się i pozwala na test any.
• Anica Jovanovich – Cameron sugeruje toczeń i kilka innych warunków, aby wyjaśnić siniaki Anicy. House idzie z testem na chorobę Cushinga, bo toczeń nie tłumaczy napadu.
• Fletcher Stone – Cameron sugeruje, że gorączka pacjenta jest spowodowana chorobą autoimmunologiczną i wspomina o toczniu. Jednak House uważa, że infekcja jest bardziej prawdopodobna i zamawia antybiotyki i leki przeciwwirusowe.
• Maggie Archer – gdy pacjent zaczyna krwawić z oczu, Kutner sugeruje toczeń wraz z dwiema innymi możliwościami. House decyduje się na aspirację szpiku kostnego, aby uzyskać więcej informacji o tym, dlaczego jej płytki krwi spadły.
• Bob Palko – Foreman sugeruje toczeń, aby wyjaśnić swędzenie i wysypkę. Jednak House zdał sobie również sprawę, że zatrucie metalami ciężkimi wyjaśniło wszystkie objawy i zwróciło się do niego jako możliwość.
• Keith Foster – Cameron zasugerował toczeń, aby wyjaśnić anemię. House pozwolił na testy, ale ANA, brak wrażliwości na światło, brak wysypki i brak historii rodziny wykluczyły to.
• Megan Bradberry – Woźny Leon zasugerował toczeń, ponieważ cierpiała na niego jego babcia. House zgodził się i zamówił panel autoimmunologiczny.
• Abigail Ralphean – kiedy okazało się, że choroba ma charakter ogólnoustrojowy, Cameron zasugerował chorobę autoimmunologiczną, taką jak toczeń i zalecił sterydy. Cuddy zgodziła się z Wilsonem, że sterydy były zbyt ryzykowne i zamiast tego zezwoliła na test ANA.
• Lucy – podwójne widzenie i problemy z sercem pacjenta sugerowały chorobę autoimmunologiczną, a Cameron zauważył, że toczeń jest jednym z najczęstszych u sześciolatków. House myślał, że to inna choroba autoimmunologiczna i zamówił ANA I sterydy.
• Lupe – nagromadzenie białych krwinek sugeruje chorobę autoimmunologiczną, biorąc pod uwagę, że Lupe nie miał gorączki. Foreman zauważył, że bez względu na to, jaka była choroba autoimmunologiczna, nawet toczeń, sterydy były odpowiednim leczeniem. House się zgodził.
• Matty – Cameron zasugerował, że tkanki włókniste w jego mięśniach były najprawdopodobniej wynikiem choroby autoimmunologicznej. House zlecił badania na toczeń.
• Casey Alfonso – kiedy pacjent zaczął mieć gorączkę i delerium,Taub zauważył, że szybkość jej progresji sugerowała toczeń i Amber zgodziły się, ponieważ wszystkie objawy mózgu i ciała wskazywały na chorobę autoimmunologiczną. Foreman zauważył jednak, że pacjent nie cierpi na niewydolność nerek, co zwykle ma miejsce, gdy toczeń rozwija się tak szybko. Zamówił interferon na stwardnienie rozsiane, ale pozwolił wnioskodawcom na badanie na toczeń. ANA była słaba dodatnia, a wskaźnik sed wskazywał również na toczeń, ale Foreman zauważył, że wyniki testu wskazywały bardziej jednoznacznie na SM, więc nie dopuszczał sterydów. Taub i Amber zignorowali Foremana i dali jej sterydy. Chociaż gorączka Casey spadła, rozwinęła się paraliż.
• Roz – House sugeruje toczeń, aby wyjaśnić jej problemy z sercem i to, co czuje, to jej zmieniony stan psychiczny. Zleca test warunków skrajnych, ale to wyklucza warunek.
• Cate Milton – stan zapalny pacjenta i niewydolność nerek wskazywały na toczeń. Pacjentka odmówiła użycia ograniczonej ilości sterydów, a House nie pozwolił jej wyjść na zewnątrz, aby sprawdzić, czy jej stan się poprawi. Nie będąc w stanie wykonać any, Wilson zdaje sobie sprawę, że wszystko, czego potrzebują do przygotowania LE, to zmieszanie jej krwi z czymś, co uszkodzi komórki krwi, jak spinacz do papieru.
• Evan Greer – po tym, jak pacjent doznał wielu niewydolności narządów, Taub zdał sobie sprawę, że jest to choroba autoimmunologiczna. House zdał sobie sprawę, że toczeń jest jedną z możliwości, ale nie chciał tracić czasu na Anę. Jednak pacjent wkrótce rozwinęła się wysoka gorączka, która wydawała się wykluczyć toczeń.
• Jackson Smith – Thirteen pomyślał, że suplementy testosteronu u pacjenta wywołały reakcję autoimmunologiczną i zasugerowały toczeń jako możliwość. House zgodził się i zamówił sterydy i progesteron.
• Jack Randall – Cameron uważał, że wysypka na klatce piersiowej pacjenta wskazuje na połączenie tocznia i zapalenia naczyń. House odrzucił jednak diagnozę, ponieważ pacjent nie miał sztywności karku, a zapalenie naczyń mogło pojawić się w poprzedniej biopsji.
• James Sidas-Taub zasugerował toczeń, aby wyjaśnić paraliż pacjenta, ale ANA pacjenta była normalna.
• Carnell Hall – zespół przeprowadził liczne testy, aby wyjaśnić postrzeganie przez pacjenta wstrząsów elektrycznych, ale normalna ANA wykluczyła toczeń.
• Adam Kelvey – House wierzy, że Adam może cierpieć na ból w klatce piersiowej, biorąc pod uwagę fakt, że ściskał klatkę piersiową i krzyczał. Zamawia Anę na wypadek tocznia.
• Arlene Cuddy – w sekretnej różniczce Taub zasugerował, że nawracające wysypki i gorączka wskazywały na toczeń. Jednak jej lekarz prowadzący, dr Kaufman, już rozpoczął ją na prednizonie, ponieważ doszedł do tego samego wniosku.
• Alice Tanner – Taub zauważa, że w rękopisie pacjenta literackie alter ego pacjenta cierpi na bóle stawów, zmęczenie, nadwrażliwość na światło i depresję. To wskazuje na toczeń. House nie chce jej diagnozować, bo jest nieuleczalna i nieuchronnie wybierze samobójstwo, a nie życie z bólem. Jednak zgadza się na Anę. Kiedy mówi o tym pacjentowi, staje się sparaliżowana, co wskazuje na inny stan.
• Stevie Weathers – kiedy płuca stały się odbarwione, gdy zaczęli immunoglobuliny, Dr Simpson zasugerował toczeń, który House natychmiast odrzucił.
• Nick – House wierzył, że ból stawów Nicka i lekka gorączka są oznaką tocznia. Później znalazł wysypkę na udzie Nicka i Adams zgodził się podać mu prednizon. Jednak kiedy Nick złamał rękę, gdy został popchnięty o ścianę, zdał sobie sprawę, że się mylił.
• Drew Lemayne – House wierzy, że tajemniczą chorobą Drew mógł być toczeń i pyta Emory, czy Drew kiedykolwiek miał wysypkę. Emory zaprzecza.
• Moira Parker – gdy Chase znajduje guzki na tętnicy, House sugeruje toczeń, ale stan pacjenta był normalny.
• Will Westwood – Adams sugeruje toczeń, aby wyjaśnić nadkrzepliwość pacjenta. Jednak House zdał sobie sprawę, że choroba Behceta była bardziej prawdopodobna i nie zauważyliby żadnych objawów wzrokowych, ponieważ pacjent był ślepy.
• Emily Lawson-gdy ręce Emily stają się niebieskie (Reynauds) Taub sugeruje toczeń jako oczywistą przyczynę. Jednak jej matka Dr. Elizabeth Lawson uważała, że zatrucie metalami ciężkimi jest bardziej prawdopodobne, mimo że Chase wskazał, że toczeń lepiej pasuje do objawów.

gdzie indziej w serii

• znajdując Judasza, odkrywamy, że House trzyma zapas Vicodinu w podręczniku do tocznia w swoim biurze, ponieważ „to nigdy nie jest toczeń”
• w odpowiednich rzeczach bliźniacy zaczynają kłócić się między sobą o możliwe diagnozy, ale kiedy docierają do tocznia, House odcina je i mówi im, że rozpraszają mężczyzn w pokoju, ponieważ wszyscy myślą o seksie z nimi. To był żart na początku sezonu 4, w którym ktoś zawsze sugerował toczeń.

Lupus Foundation of America

SLE at NIH

SLE at Wikipedia – This article uses text from Wikipedia used under the Creative Commons License

Lupus at Mayo Clinic

Featured articles
December 2015	January 2016	February 2016
R. Lee Ermey	Lupus	House, M.D.