wczesne badania nad cystostomią nadżerkową u pacjentów z pęcherzem neuropatycznym zgłaszały przyspieszone pogorszenie czynności nerek i powikłania dolnych dróg moczowych, w tym kamienie, nawracające infekcje i zablokowane cewniki. Hackler wykazał, że cystostomia nadżerkowa utrzymywana przez ponad pięć lat spowodowała tyle samo uszkodzeń nerek, co cewnik wewnątrzcewkowy utrzymywany przez ponad dwadzieścia lat. W związku z tym Hackler zalecił, aby u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego cystostomię nadżerkową stosować tylko tymczasowo po operacjach cewki moczowej, moczowodu lub pęcherza moczowego. Natomiast ostatnie badania, w których pacjentom podawano leki przeciwcholinergiczne, częste zmiany cewnika i mycie pęcherza moczowego, wykazały podobny profil zachorowalności do pacjentów stosujących czyste cewnikowanie przerywane .
powikłania związane z operacją cystostomii nadżerkowej są dobrze udokumentowane . Brak jednak literatury na temat kwestii bezpieczeństwa związanych z długotrwałą opieką nad cystostomią nadżerkową u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Przegląd 118 pacjentów z pęcherzem neurogennym, którym poddano cystostomię nadżerkową, ujawnił, że często występowały pewne powikłania . U trzydziestu ze 118 chorych (25%) stwierdzono kamicę pęcherza moczowego, a u jedenastu chorych (10%) wyciek moczu przez cewkę moczową. Udokumentowano kilka rzadkich i nietypowych powikłań cystostomii nadżerkowej. Heterotopowe tworzenie kości obserwowano w okolicy łonowej po cystostomii nadżerkowej i przewlekłym wycieku moczu . Deformacja klepsydry pęcherza moczowego jest kolejnym bardzo nietypowym późnym powikłaniem cystostomii nadżerkowej u osób z pęcherzem neuropatycznym. Możliwe przyczyny rozwoju pęcherza klepsydry u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego to: trakcja stosowana do kopuły pęcherza moczowego przez balon Foleya, gdy cewnik nadżerkowy jest szczelnie przyklejony do przedniej ściany brzucha przez kilka miesięcy; nieskoordynowane skurcze mięśnia wypieracza; przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego prowadzące do przerostu ściany pęcherza moczowego . Dangle and associates zgłosił pacjenta, który miał pęcherz neurogenny wtórny do stwardnienia rozsianego, i który był zarządzany z cewnikiem nadpubicznym. U tej pacjentki wystąpiła migracja cewnika nadżerkowego do lewego otworu moczowodowego, co spowodowało wodonercze lewe i obturacyjną uropatię. Opisujemy pacjentkę z tetraplegią, u której doszło do serii powikłań w ciągu dekady po poddaniu się cystostomii nadżerkowej. Dokumentacja takich przypadków w literaturze medycznej zwiększy świadomość wśród pracowników służby zdrowia na temat tych niepożądanych zdarzeń, którym można zapobiec.
Prezentacja przypadku
20-letnia kobieta doznała złamania zwichnięcia C-4 i C-5, złamania żeber, odmy prawej, złamania prawej kości ramiennej i C-4-całkowitej tetraplegii w wypadku drogowym. Intubowano ją, wentylowano i wprowadzono drenaż klatki piersiowej. Wykonano tracheostomię, a pacjent odsadzono od respiratora. Początkowo pacjent ten był zarządzany przez cewnik cewki moczowej. Trzy lata później wykonano cystostomię nadżerkową, ponieważ cewnik zamieszkujący cewnik uszkodził dach cewki moczowej. Cystoskopia wykazała erozję cewki moczowej, która była bardzo patologiczna. Haygrove sound 8/11 został wprowadzony na cewkę moczową. Wykonano małe nacięcie linii środkowej w okolicy nadpłytkowej, przez które wydobywano dźwięk Haygrove. Następnie do pęcherza moczowego wprowadzono 16 Francuski cewnik Foleya. Cewnik nadżerkowy zmieniano raz w miesiącu.
około roku po przeprowadzeniu cystostomii nadżerkowej, cewnik nadżerkowy wyszedł, gdy pracownik służby zdrowia próbował przeprowadzić wypłukanie pęcherza moczowego. Sterylny cewnik nie był dostępny, a następnie przewód nadżerkowy został zamknięty. W związku z tym cewnik został wprowadzony na cewkę moczową. Następnie przeprowadzono cystostomię nadżerkową po wprowadzeniu półokrągłego bougie na cewkę moczową i przez kopułę pęcherza moczowego, a następnie do okolicy nadżerkowej. 18 Francuski silikonowy cewnik Foleya był przywiązany do końcówki bougie nitką nylonową. 18 Francuski cewnik Foley ’ a był delikatnie wprowadzany do pęcherza moczowego, podczas gdy bougie był powoli wycofywany.
po dwunastu miesiącach u tego pacjenta występowały częste blokady cewnika. Dlatego wykonano cystoskopię elastyczną. Cewnik nadżerkowy został znaleziony we właściwym miejscu. Nie było kamienia ani guza. Błona śluzowa pęcherza moczowego była zatkana. Cewnik suprapubiczny był wymieniany co miesiąc w centrum urazów kręgosłupa przez kolejne dwa lata. Następnie cewnik był zmieniany w domu pacjenta przez pielęgniarkę Okręgową co cztery tygodnie.
czternaście miesięcy później pacjent zaczął omijać co noc. Wykonano cystoskopię elastyczną. Cewka moczowa była patologiczna. Doszło do erozji cewki moczowej. Pęcherz moczowy miał niewielką pojemność. Końcówka cewnika nadżerkowego znajdowała się w cewce moczowej. Cewnik przeszedł przez szyjkę pęcherza moczowego i wszedł do cewki moczowej. Opiekunowie tego pacjenta zostali nauczeni, jak zakotwiczyć cewnik w okolicy nadżerkowej za pomocą uchwytu BioDerm. Temu pacjentowi przepisano oksybutyninę o zmodyfikowanym uwalnianiu w dawce 10 mg raz na dobę. Pracownicy służby zdrowia zmienili cewnik nadpłytkowy w domu pacjenta.
Dwa lata później ten pacjent przyszedł na oddział kręgosłupa z opuchlizną w okolicy nadżuchwowej w wywiadzie. Badanie kliniczne wykazało, że balon cewnika nadżerkowego leżał pod skórą. Cewnik Foleya został wprowadzony do pęcherza moczowego przez przewód nadżerkowy. Cztery miesiące później stwierdzono, że cewnik nadżerkowy wprowadzony przez pracownika służby zdrowia, leży podskórnie poza pęcherzem moczowym. Nie było opatrunku do zakotwiczenia cewnika. Cewnik nie był przymocowany do skóry za pomocą żadnego urządzenia, takiego jak Cath Grip (BioDerm Inc. Largo, Floryda 33773, USA). Tomografia komputerowa wykazała, że cewnik nadżerkowy leżał poza pęcherzem. (Ryc. 1) balon i końcówka cewnika znajdowały się w podskórnej warstwie tłuszczowej powierzchownej do dolnej części płaszcza prostego. Miesiąc później pacjent zaczął dostawać niewielką ilość krwawego wydzieliny wokół cewnika nadżerkowego. Badanie ultrasonograficzne nerek wykazało prawidłową echoteksturę prawej nerki, która mierzyła 11,4 cm z dobrym różnicowaniem rdzenia korowego i głębokością korową. W dolnym kielichu bieguna prawej nerki odnotowano 8 mm kamień. Nie było śladów wodonercza. Echotekstura lewej nerki była prawidłowa; lewa nerka mierzyła 11,3 cm z dobrym różnicowaniem rdzenia korowego i głębokością korową. Nie było śladów wodonercza.
tomografia komputerowa brzucha ujawniła cewnik nadżerkowy leżący poza pęcherzem moczowym. Balon (czerwona strzałka) i końcówka cewnika znajdowały się w podskórnej warstwie tłuszczowej powierzchownej do dolnej części pochwy rectus.
około trzy miesiące później opiekunowie pacjenta zauważyli seropurulentne wyładowanie spod powierzchni łonu, a także podobne wyładowanie z nadżerkowego miejsca cystostomii. Tomografia komputerowa wykazała, że balon cewnika nadżerkowego leży w pustym pęcherzu moczowym. W miejscu wprowadzenia cewnika nadżuchwowego, w okolicy mięśni dolnej ściany jamy brzusznej doszło do przecięcia tkanek miękkich linii środkowej. Nie było dowodów na duży zbiór wokół cewnika nadżerkowego. Co ważniejsze, w wcześniej zaobserwowanym małym zbiorniku płynu (3,4 × 1,6 cm) pojawiło się kilka nowych małych lokalizacji gazu, które były związane z przednim spojeniem łonowym i oddzielone od miejsca cewnika nadżerkowego. Okazało się również, że doszło do erozji spojenia łonowego z kilkoma kostnymi fragmentami w przestrzeni stawowej. (Ryc. 2) obserwowano niewielkie gromadzenie się płynu rozciągające się wzdłuż proksymalnego prawego mięśnia przywodzącego. W miejscu wstawienia mięśnia przywodziciela zbiór miał wymiary 2,6 × 2,2 cm (ryc. 3).
tomografia komputerowa brzucha, która została wykonana cztery miesiące później, wykazała erozję spojenia łonowego z kilkoma fragmentami kości w przestrzeni stawowej (czerwona strzałka).
obliczone tomografia brzucha, wykonana tego samego dnia co rysunek 2, ujawniła kolekcję o wymiarach 2,6 cm × 2.2 cm w miejscu wstawienia prawego mięśnia przywodziciela (czerwona strzałka).
wymaz z rany wykazał silny wzrost Streptococcus milleri, lekki wzrost gatunków coli i skąpy wzrost gatunków Proteus. Ten pacjent został przepisany kilka kursów środków przeciwbakteryjnych na podstawie raportów mikrobiologicznych-Amoksycylina, następnie Metronidazol, amoksycylina z kwasem klawulanowym, następnie Amoksycylina, a następnie trimetoprim.
obserwacja tomografii komputerowej wykonanej osiem miesięcy po pierwszej tomografii komputerowej wykazała trwałe pogrubienie tkanek miękkich wzdłuż przewodu cewnika nadżerkowego z łagodnym zlokalizowanym stanem zapalnym w tkance tłuszczowej ściany brzucha. (Rysunek 4) to pogrubienie tkanek miękkich wykazało pewne wzmocnienie sugerujące przewlekłe zapalenie. Przewód cewnika nadżerkowego przylegał do obszaru zapalenia rozciągającego się od miejsca zapalenia kości i szpiku w spojeniu łonowym; nastąpił niewielki pobór płynu 1.7 cm średnicy, zawierający niewielką kieszeń gazu bezpośrednio przylegającą do prawej strony przewodu cewnika. Nie było uporczywe zapalne pogrubienie tkanek miękkich w spojeniu łonowym, chociaż zniszczenie kości nie wydaje się znacznie rozszerzone od poprzedniego badania. W środku znajdowały się kieszenie gazowe, a przy prawym wkładaniu przywodziciela znajdował się ropień rozciągający się na niewielką odległość wzdłuż włókien prawego mięśnia przywodziciela. Kolekcja ta miała 3,8 cm średnicy i wzrosła od poprzedniego badania.
rekonstrukcja strzałkowa tomografii komputerowej, wykonana osiem miesięcy po pierwszej tomografii komputerowej, wykazała trwałe pogrubienie tkanek miękkich wzdłuż przewodu cewnika nadżerkowego z łagodnym miejscowym stanem zapalnym w tkance brzusznej tłuszczu (czerwona strzałka). To pogrubienie tkanek miękkich wykazało pewne wzmocnienie sugerujące przewlekłe zapalenie.
tomografia komputerowa, wykonana jedenaście miesięcy po pierwszej tomografii komputerowej, wykazała niewielki wzrost ilości wcześniej przedstawionej kolekcji otaczającej mięsień przywodziciela, mierzącej około 2,7 × 4,8 cm maksymalnych wymiarów poprzecznych w porównaniu do 2,7 × 3,8 cm wcześniej. (Fig. 5 i 6) w spojeniu łonowym stwierdzono również wzrost składnika tkanki miękkiej w spojeniu łonowym zapalenia kości i szpiku. Zmiany zapalne tkanek miękkich nieznacznie wzrosły; nastąpiła jednak prawie całkowita resorpcja wcześniej przedstawionych loculi powietrznych. Procesy zapalne nadal obserwowano w sposób ciągły przy zagęszczonej cystostomii nadżerkowej. Brak dowodów na nowo powstałe Kolekcje lub nieprawidłowości tkanek miękkich. Odnotowano jeszcze kilka obustronnych subcentimetrycznych węzłów chłonnych pachwinowych. Nie było dowodów na pobranie miednicy.
tomografia komputerowa, wykonana jedenaście miesięcy po pierwszej tomografii komputerowej, wykazała gromadzenie się płynu otaczającego prawy mięsień przywodziciela o wymiarach około 2,7 × 4,8 cm w maksymalnych wymiarach poprzecznych (czerwona strzałka ).
koronalny sformatowany obraz tomografii komputerowej, wykonanej jedenaście miesięcy po pierwszej tomografii komputerowej, ujawnił gromadzenie się płynu otaczającego prawy mięsień przywodzący (czerwona strzałka).
obecnie pacjentka kontynuuje leczenie pęcherza moczowego za pomocą cystostomii nadżerkowej. Do cystostomii suprapubicznej stosuje się Francuski cewnik balonowy Bard o pojemności 30 ml z powłoką hydrożelową. Nie ma wydzieliny spod powierzchni łonu. Miejsce cystostomii nadżerkowej wygląda zdrowo bez oznak stanu zapalnego.