specjaliści od obrazowania piersi i ogólne radiolodzy, którzy interpretują obrazy piersi, powinni stosować się do unikalnego leksykonu American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (ACR BI-RADS®). Atlas został zaprojektowany w celu zapewnienia, że wyniki badań piersi są odpowiednio analizowane i prawidłowo przypisane do jednej z siedmiu kategorii BI-RADS, z których każda implikuje konkretne zalecenia dotyczące zarządzania. BI-RADS 3 został stworzony, aby pomóc zmniejszyć liczbę fałszywie dodatnich biopsji, przy zachowaniu wysokiego wskaźnika wczesnego wykrywania raka.

pięć dużych badań przeprowadzonych w latach 1987-2001 pomogło ustalić, że zmiany BI-RADS 3 mają ≤2% szans na nowotwór złośliwy.1-5 zrozumienie, kiedy należy umieścić znalezisko w kategorii BI-RADS 3, jest niezbędne dla radiologów interpretujących mammografy diagnostyczne i ultrasonografy. Kategoria BI-RADS 3 powinna być podana tylko po pełnym opracowaniu diagnostycznym, które może obejmować dodatkowe widoki mammograficzne i często ocenę sonograficzną. BI-RADS 3 jest zdecydowanie odradzany jako ostateczna ocena z mammografii przesiewowej. Wreszcie, BI-RADS 3 nie powinien być stosowany jako kategoria niepewności i nie powinien być stosowany jako siatka zabezpieczająca do umieszczania ustaleń, że radiolog nie jest pewien, czy przejść jako łagodny, czy biopsja.

co to jest BI-RADS 3?

BI-RADS 3 jest kategorią zarezerwowaną dla specyficznych wyników mammograficznych, które mają 0% do ≤ 2% prawdopodobieństwa złośliwości w oparciu o solidne dowody.6 zgodnie z piątym wydaniem Atlasu ACR BI-RADS®, istnieją trzy wyniki mammograficzne (w przypadku mammografii bazowej lub mammografii bez porównań), które spełniają kryteria oceny BI-RADS 3 i obejmują: 6-9

• niekalcyfikowaną masę stałą o okrągłej lub owalnej morfologii i co najmniej 75% ograniczonych marginesów;
• samotną grupę mikrokalcyfikacji okrągłych oraz
• asymetrię ogniskową bez powiązanych zwapnień lub zniekształceń architektonicznych.

istnieją również wytyczne dotyczące konkretnych, prawdopodobnie łagodnych wyników sonograficznych, ale są one mniej ugruntowane w literaturze. Dowody potwierdzające wahają się od prospektywnych kontrolowanych badań po opinie ekspertów. Istnieje sześć wyników sonograficznych, które spełniają kryteria dla BI-RADS 3 i są to: 6

1. ograniczona, owalna, stała masa, równoległa do skóry w orientacji, hipoechoiczna do tłuszczu bez cech tylnych lub minimalnego wzmocnienia tylnego;
2. izolowana, skomplikowana torbiel o jednolitym echu niskiego poziomu;
3. mikrolobulowana lub owalna masa złożona w całości z skupionych mikrokrystali;
4. hiperechoiczna masa z centralnymi składnikami hipoechowymi do bezechowymi i otaczającym obrzękiem zgodnym z martwicą tłuszczu, ale nie diagnostycznym;
5. cieniowanie refrakcyjne bez obecności powiązanej masy oraz
6. zniekształcenie architektoniczne uważane za spowodowane blizną pooperacyjną.

zalecenie postępowania po wykonaniu diagnostycznego mammogramu i / lub USG jest końcową oceną BI-RADS 3 jest krótkotrwałą obserwacją. Krótkoterminowy nadzór powinien obejmować sposób (- Y), który (- E) najlepiej świadczy o tym stwierdzeniu. Protokoły nadzoru różnią się w różnych instytucjach, ale są zwykle wykonywane po 6, 12 i 24 miesiącach, a niektóre wydłużają się do 36 miesięcy.6 ustalenie to powinno być przestrzegane do czasu udokumentowania co najmniej dwóch lat stabilności, przy czym najdłuższy dopuszczalny protokół nadzoru to trzy lata.6

niezbędne jest zrozumienie, co można odpowiednio umieścić w kategorii BI-RADS 3 podczas wstępnej oceny i obiektywna ponowna ocena wyników w następstwie. W kolejnych obserwacji radiolodzy powinni być skrupulatni w ponownej ocenie stwierdzenia podejrzanych cech lub zmian, aby uniknąć niebezpiecznych pułapek w interpretacji diagnostycznej. Wyniki umieszczone w kategorii BI-RADS 3 nie powinny ulegać podejrzanym zmianom. Nie powinny rosnąć, rozwijać nieoznaczonych marginesów lub podejrzanych zwapnień, lub stają się gęstsze. W przypadku stwierdzenia podejrzanego podczas obserwacji, obowiązkiem radiologa dokonującego oceny pacjenta podczas obserwacji jest potwierdzenie zmiany i uaktualnienie BI-rad do kategorii 4 lub 5 z zaleceniem wykonania biopsji.6

pojedyncza grupa okrągłych mikrokapsułek

badanie przesiewowe mammograficzne przeprowadzone na bezobjawowej 60-letniej kobiecie wykazało zgrupowane okrągłe i amorficzne zwapnienia w górnym zewnętrznym kwadrancie lewej piersi. Powiązana asymetria ogniskowa była stabilna przez kilka lat. Egzamin przesiewowy oceniono BI-RADS 0, z zaleceniem dodatkowej oceny z powiększeniem. Widoki powiększenia (Fig. 1A) wykazały zgrupowane okrągłe i amorficzne zwapnienia, z ostateczną oceną BI-RADS 3, prawdopodobnie łagodną i zalecaną krótkotrwałą obserwacją w ciągu 6 miesięcy. 1B) wykazały niezmienione, ale trwałe, zgrupowane okrągłe i amorficzne zwapnienia, a diagnoza została uaktualniona do BI-RADS 4A, niskie podejrzenie nowotworu, z zaleceniem biopsji. Wykonano biopsję stereotaktyczną, a patologia zwróciła raka przewodowego in situ.

w tym przypadku występowały zwapnienia amorficzne i nowe okrągłe. Pojedyncza grupa okrągłych zwapnień może być oceniana BI-RADS 3 po pełnej ocenie diagnostycznej, gdy początkowo widziane na wyjściowym mammogramie lub bez wcześniejszych badań w celu porównania, 6 ale nowe okrągłe zwapnienia i amorficzne zwapnienia nie spełniają tych kryteriów. Obecność nowych zwapnień początkowo powinna skłonić biopsję. Ponadto ocena mikrokapsułek powinna opierać się na najbardziej niepokojącej morfologii lub rozmieszczeniu i jest to najbardziej podejrzane odkrycie, które powinno skłaniać do działania.6 dodatnia wartość prognostyczna (PPV) złośliwości dla amorficznych zwapnień wynosi około 20%, w oparciu o analizę wielu serii pojedynczych przypadków,6 i przekracza maksymalną 2% szansę złośliwości, która określa kategorię BI-RADS 3. Chociaż okrągłe zwapnienia w punkcie wyjściowym mogą spełniać kryteria oceny kategorii 3, obecność nowych okrągłych lub amorficznych zwapnień zasługuje na ocenę BI-RADS 4 z zaleceniem biopsji jako najodpowiedniejszego dalszego postępowania.

ten przypadek ilustruje znaczenie morfologii zwapnień i przypisuje odpowiednią ocenę DWURADIOWĄ. Problematyczną, dobrze znaną rzeczywistością w obrazowaniu piersi jest zmienność międzykomórkowa przy opisywaniu mikrokapsułek.10 aby to uwzględnić, konieczne jest, aby interpretujący radiolog dokonał ponownej oceny wszystkich dalszych badań, jak również badania wstępnego, w celu zapewnienia odpowiedniej oceny BI-RADS. Radiolog, który zinterpretował 6-miesięczny egzamin kontrolny w tym przypadku prawidłowo działał na wykrycie amorficznych mikrokapsułek z zaleceniem biopsji.

asymetria jednokierunkowa z porównaniem

mammografia przesiewowa u bezobjawowej 80-letniej kobiety wykazała nową asymetrię jednokierunkową w bocznej prawej piersi (ryc. 2A). Egzamin przesiewowy został oceniony BI-RADS 0, z dodatkową oceną wymaganą. Podczas obserwacji diagnostycznej wykonano powiększony widok CC, w którym asymetria, choć niska gęstość, nie wymazała się. Badanie USG całej bocznej prawej piersi było w normie. Ocena końcowa z badań diagnostycznych była BI-RADS 3, prawdopodobnie łagodna, z zalecaną krótkotrwałą obserwacją w ciągu 6 miesięcy. Obserwacja mammografii diagnostycznej (ryc. 2b) wykazała wzrost gęstości asymetrii w jednym widoku. Na powtórnym badaniu ultrasonograficznym (Fig. 2C) zidentyfikowano nieregularną, niewyraźną i mikrolobulowaną masę, a wynik BI-RADS zwiększono do 4B, z zaleceniem biopsji. USG sterowane biopsji rdzenia patologii powrócił inwazyjny rak śluzowy.

ten przypadek ilustruje trudności w ocenie asymetrii w jednym widoku i znaczenie uwagi na zmiany w dalszych działaniach. Każda nowa lub powiększająca się asymetria, której nie można przypisać artefaktowi sumowania, powinna być uznana za podejrzaną, przy czym zaleca się biopsję zamiast obserwacji.11 chociaż Sickles ustalił, że ponad 80% asymetrii w jednym widoku jest związanych z sumowaniem artefaktów, te, które zostały uznane za rzeczywiste poprzez przywołanie z dodatkowymi projekcjami, mają podobne wyniki obrazowania i kliniczne, jak inne wyniki przywołane do dodatkowej oceny.8 podczas oceny asymetrii w jednym widoku dodatkowe obrazy diagnostyczne, w tym widoki zwinięte, widoki skośne i cyfrowa tomosynteza piersi, mogą ułatwić ocenę poprzez triangulację i walidację rzeczywistości podejrzanych wyników w jednym widoku.12-14

asymetria jednokierunkowa bez porównania

66-letnia kobieta bezobjawowa zaprezentowała się do wyjściowej mammografii przesiewowej, która wykazała asymetrię jednokierunkową w prawej piersi przyśrodkowej (ryc. 3A). Egzamin został oceniony BI-RADS 0 dla dodatkowej oceny. Powiększenie plamki diagnostycznej wykazało, że asymetria utrzymywała się, ale ocena ultrasonograficzna była negatywna. Badanie diagnostyczne oceniono jako BI-RADS 0, z zaleceniem dalszej oceny za pomocą MRI. Firma ubezpieczeniowa pacjenta odmówiła wykonania rezonansu magnetycznego, więc dodano aneks, aby zmienić ocenę BI-RADS na 3, z zaleceniem krótkoterminowej obserwacji. Badanie diagnostyczne trwające 6 miesięcy (rysunek 3B) wykazało, że asymetria przyśrodkowa powiększyła się i została zidentyfikowana na podstawie dwóch obserwacji. Badanie USG podczas obserwacji wykazało 3-centymetrową nieregularną, spiczastą masę (Fig.3C). Ocena BI-RADS została podwyższona do 5, co bardzo wskazuje na nowotwór złośliwy. Następnie pacjent przeszedł biopsję rdzenia sterowaną ultradźwiękami, która wykazała inwazyjnego raka zrazowego.

każda asymetria zaobserwowana na mammogramie przesiewowym lub badaniu bez porównań, które jest potwierdzone mammografią diagnostyczną i nie jest skorelowane z ultrasonografią, może być brana pod uwagę przy krótkotrwałej obserwacji, biopsji stereotaktycznej lub wycięciu chirurgicznym.15 te trzy opcje są zupełnie różne,a ostateczne zalecenie częściowo zależy od poziomu podejrzenia i doświadczenia radiologa.

w tym przypadku uwaga na podejrzane zmiany podczas obserwacji doprowadziła do prawidłowej oceny i aktualizacji BI-RADS, z zaleceniem biopsji. Ten przypadek ilustruje również, dlaczego Atlas BI-RADS ® specjalnie ostrzega przed przypisaniem diagnostycznych badań obrazowych piersi ostatecznej oceny BI-RADS 0 dla zalecenia dodatkowego obrazowania za pomocą MRI piersi.Zaleca się wykonanie rezonansu magnetycznego piersi, który może być pomocny w ocenie trudnych wyników.16 jednak zalecane badanie MRI nie może być nigdy wykonane ze względu na ograniczenia ubezpieczeniowe lub finansowe, przeciwwskazania związane z chorobą nerek lub wszczepione obce urządzenia między innymi. Ponadto rezonans magnetyczny nie może rozwiązać lub pomóc w wyjaśnieniu tego stwierdzenia. Z tych powodów radiolog interpretujący powinien wydać ostateczną ocenę dwubiegunową mammogramowi diagnostycznemu lub USG.

zniekształcenia architektoniczne

zniekształcenia architektoniczne bez skorelowanej historii blizn chirurgicznych są uważane za podejrzane i powinny być poddane biopsji.6 jedynym scenariuszem, w którym właściwe może być śledzenie zniekształceń architektonicznych, jest sytuacja, w której najbardziej odpowiada on bliźnie pooperacyjnej.6 markerów skóry może pomóc korelować z miejscem blizn. Bez odpowiedniej historii blizny diagnostyka różnicowa jest ograniczona do raka lub złożonych zmian stwardniających / blizn promieniowych,a diagnostyka tkanek jest najbardziej odpowiednim działaniem.6

mammografia przesiewowa wykonana na 45-letniej kobiecie bezobjawowej wykazała obszar zniekształcenia architektonicznego w prawej piersi w okolicach godziny 12, dla którego wykonano ocenę BI-RADS 0 w celu dodatkowego obrazowania. 4A) wykazały trwałe zniekształcenia architektoniczne bez korelacji sonograficznej, a odkrycie oceniono jako BI-RADS 3, prawdopodobnie łagodne, z zalecaną krótkotrwałą obserwacją. 4B) wykazały trwały, ale stabilny obszar zniekształceń architektonicznych na godzinie 12, ponownie Bez korelacji sonograficznej. Ostateczna ocena BI-RADS 4C, wysokie podejrzenie nowotworu złośliwego, została wykonana z chirurgicznym wycięciem zalecane. Patologia zwróciła złożoną zmianę stwardniającą.

chociaż zniekształcenia architektoniczne były stabilne w krótkotrwałej obserwacji, interpretujący radiolog podjął najbardziej prawidłową decyzję o biopsji znaleziska, ponieważ pacjent ten nie miał w przeszłości operacji piersi. Zniekształcenie architektoniczne jest trzecim najczęstszym objawem mammograficznym raka piersi i stanowi 12-45% przypadków raka piersi.15-17 Partyka i in. wykazali, że cyfrowa tomosynteza piersi sprawia, że subtelne odkrycia zniekształceń architektonicznych są bardziej widoczne i zwiększają wykrywalność, gdy są stosowane jako uzupełnienie w ramach przesiewowego mammogramu.17 jest to szczególnie korzystne ze względu na wysoki poziom PPV złośliwości zgłaszanej w przypadku zniekształceń architektonicznych, które są wykrywane w tomosyntezie, ale są utajone sonograficznie.18 zniekształcenia architektoniczne mogą być brane pod uwagę tylko w przypadku krótkotrwałej obserwacji BI-RADS 3, gdy istnieje historia zgodna z blizną chirurgiczną.

wyczuwalna masa

badanie kształtu masy i marginesów ma kluczowe znaczenie w ocenie podejrzenia nowotworu. Nawet niewielka masa widoczna przy użyciu ultradźwięków powinna być uważana za podejrzaną, jeśli marginesy nie są ograniczone. Aby masa była nazywana „ograniczoną” na ultradźwiękach, wszystkie marginesy powinny być dobrze określone lub ostro zdefiniowane.6

39-letnia kobieta z wyczuwalnym obszarem niepokoju w lewej piersi. Nie było korelacji mammograficznej, ale niewielka masa na USG (ryc. Ta 7-milimetrowa masa korelacyjna została scharakteryzowana jako owalna i nieoznaczona, przypisano jej kategorię BI-RADS 3 i zalecono krótkotrwałą obserwację. Badanie USG (Fig. 5B) wykazało 2-centymetrową nieregularną masę z mikrolobulowanymi i kątowymi marginesami. Dodatkowo zidentyfikowano lewy węzeł chłonny pachowy z ekscentrycznym zgrubieniem kory (Fig.5C). Ostateczna ocena BI-RADS została podwyższona do 5, co bardzo wskazuje na nowotwór złośliwy, z zaleceniem biopsji. Wykonano biopsję rdzeniową z użyciem ultradźwięków, z patologią nawracającą inwazyjnego raka przewodowego i zajęciem przerzutowego węzła chłonnego pachowego.

jak wspomniano wcześniej, negatywne wyniki badań ultrasonograficznych nie powinny zniechęcać do rekomendacji biopsji podejrzanych wyników mammograficznych. Podobnie, ujemny mammogram nie powinien zniechęcać do zalecenia biopsji o podejrzanym wykryciu ultrasonografii. W tym przypadku wstępna mammografia nie była wstępna, ale masę obserwowano za pomocą ultradźwięków. Ponadto marginesy mszy zostały opisane jako ” nieoznaczone.”Tylko stałe masy, które są ograniczone, owalne, równoległe do skóry, hipoechoiczne i z minimalnym wzmocnieniem tylnym lub bez cech tylnych, można rozważyć do obserwacji w prawdopodobnie łagodnej kategorii.

wiele badań wykazało, że krótkotrwała obserwacja jest odpowiednią alternatywą dla natychmiastowej biopsji dla wyczuwalnych palpacyjnie mas wykazujących prawdopodobnie łagodne cechy obrazowania, ponieważ wykazują one akceptowalnie małą częstość występowania nowotworów.19-23 jednak ścisłe przestrzeganie kryteriów BI-RADS kategorii 3 ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia opóźnienia w diagnozowaniu raka.

wnioski

wiele zmian dwubiegunowych to trudne przypadki diagnostyczne. Ocena końcowa BI-RADS 3 nie powinna być poddawana egzaminowi przesiewowemu. Kategoria 3 jest zarezerwowana dla przypadków dopiero po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki obrazowej i wykazaniu, że znalezisko spełnia prawdopodobnie łagodne kryteria. Podczas interpretacji obrazowania piersi ważne jest, aby pamiętać, że kategoria BI-RADS 3 nie jest uniwersalnym chwytakiem, w którym można umieścić niespecyficzne wyniki obrazowania. W obliczu trudnego scenariusza obrazowania, w którym można rozważyć umieszczenie odkrycia w tej kategorii obserwacji, przegląd BI-RADS 3 kryteria mogą dostarczyć wglądu. Dodatkowo kryteria adekwatności ACR® mogą zaoferować kierunek radiologom w trudnym przypadku. Jak pokazano w tych przykładach, gorliwa dbałość o szczegóły jest wymagana podczas dalszych działań, ponieważ należy ponownie rozważyć zasadność wstępnej oceny BI-RADS 3, jednocześnie poszukując podejrzanych zmian lub nowych podejrzanych ustaleń.

1. sierpy EA. Okresowa obserwacja mammograficzna zmian prawdopodobnie łagodnych: wyniki w 3184 kolejnych przypadkach. Radiologia. 1991;179(2):463-468.
2. Wolfe JN, Buck KA, Salane M, et al. Kseroradiografia piersi: przegląd 21 057 kolejnych spraw. Radiologia. 1987;165(2):305-311.
3. Helvie MA, Pennes DR, Rebner m, et al. Mammograficzna obserwacja zmian o niskim podejrzeniu: wskaźnik zgodności i wydajność diagnostyczna. Radiologia. 1991;178(1):155-158.
4. Varas X, Leborgne F, Leborgne JH. Zmiany niepalące, prawdopodobnie łagodne: rola mammografii kontrolnej. Radiologia. 1992;184(2):409-414.
5. Vizcaíno I, Gadea L, Andreo L, et al. Krótkotrwałe wyniki obserwacji wykazały 795 niepalpowalnych prawdopodobnie łagodnych zmian wykrytych podczas mammografii przesiewowej. Radiologia. 2001;219(2):475-483.
6. D ’ Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, et al. ACR BI-RADS® Atlas: Breast Imaging Reporting and Data System. 5.ed. Reston, VA: American College of Radiology; 2013.
7. Burnside ES, Sickles EA, Bassett LW, et al. Doświadczenie ACR BI-RADS®: nauka z historii. J Am Coll Radiol. 2009;6(12):851-860.
8. Sickles EA. Wyniki badań przesiewowych mammograficznych na podstawie tylko jednej standardowej projekcji: analiza wyników. Radiologia. 1998;208(2):471-475.
9. Varas X, Leborgne JH, Leborgne F, et al. Ponowna obserwacja mammograficzna zmian BI-RADS kategorii 3. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(3):691-695.
10. Adibelli ZH, Ergenc R, Oztekin O, et al. Obserwator zmienność obrazowania piersi raportowanie i system danych (BI-RADS) leksykon dla mammografii. Pielęgnacja Piersi. 2010;5(1):11-16.
11. Youk JH, Kim E-K, Ko Kh i in. Asymetryczne wyniki mammograficzne na podstawie czwartej edycji BI-RADS: typy, Ocena i zarządzanie. RTG. 2009;29(1).
12. Chesebro AL, Winkler NS, Birdwell RL, et al. Rozwój asymetrii w mammografii: podejście multimodalne do oceny i zarządzania. RTG. 2016;36(2):322-334.
13. Price ER, Joe BN, Sickles EA. The developing asymmetry: Revisiting a perceptual and diagnostic challenge. Radiologia. 2015;274(3):642-651.
14. Peppard HR, Nicholson BE, Rochman CM, et al. Cyfrowa tomosynteza piersi w Warunkach diagnostycznych: wskazania i zastosowania kliniczne. RTG. 2015;35(4):975-990.
15. Newell MS, Birdwell RL, Dorsi CJ, et al. Kryteria ACR ® dotyczące wyników badań mammograficznych (z wyłączeniem zwapnień). J Am Coll Radiol. 2010;7(12):920-930.
16. Moy L, Elias K, Patel V, et al. Czy badanie MRI piersi jest pomocne w ocenie wyników badań mammograficznych? AJR Am J Roentgenol. 2009;193(4):986-993.
17. Partyka L, Lourenco AP, Mainiero MB. Detection of mammographically utcult architectural distortion on digital breast tomosynthesis screening: Initial clinical experience. AJR Am J Roentgenol. 2014;203(1):216-222.
18. Freer PE, Niell B, Rafferty EA. Tomosynteza przedoperacyjna-kierowana lokalizacja igłowa mammograficznie i sonograficznie utajonych zmian piersi. Radiologia. 2015;275(2):377-383.
19. Harvey JA, Nicholson BT, Lorusso AP, et al. Krótkotrwała obserwacja wyczuwalnych zmian w piersiach z łagodnymi cechami obrazowania: ocena 375 zmian u 320 kobiet. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(6):1723-1730.
20. Graf o, Helbich TH, Fuchsjaeger MH, et al. Obserwacja wyczuwalnych palpacyjnie nieokreślonych niekalcyfikowanych mas piersiowych w mammografii i w USA: czy biopsję można uniknąć? Radiologia. 2004;233(3):850-856.
21. Sickles EA. Prawdopodobnie łagodne zmiany w piersiach: kiedy należy zalecić follow-up i jaki jest optymalny protokół follow-up? Radiologia. 1999;213(1):11-14.
22. Graf o, Helbich TH, Hopf G, et al. Prawdopodobnie łagodne masy piersi u nas: czy kontynuacja jest akceptowalną alternatywą dla biopsji? Radiologia. 2007;244(1):87-93.
23. Sickles EA. Prawdopodobnie łagodne guzki piersi: obserwacja wszystkich przypadków wymaga wstępnego pełnego rozwiązywania problemów. Radiologia. 1995;194(2):305-306.

powrót na górę