to typowa pracowita sobotnia noc w Twoim domu. Następny Wykres to 15-letni mężczyzna z kaszlem, dusznością i bólem w klatce piersiowej przez jeden dzień. Jest wysoki, z normalnymi funkcjami życiowymi i bez stresu, a po jego prawej stronie zauważasz zmniejszone dźwięki oddechu. RTG klatki piersiowej to potwierdza: odma opłucnowa.
szczegółowy poradnik dotyczący wprowadzania cewnika o małej średnicy do leczenia odmy w oddziale ratunkowym.
to typowa pracowita sobotnia noc. Następny Wykres to 15-letni mężczyzna z kaszlem, dusznością i bólem w klatce piersiowej przez jeden dzień. Jest wysoki, z normalnymi funkcjami życiowymi i bez stresu, a po jego prawej stronie zauważasz zmniejszone dźwięki oddechu. RTG klatki piersiowej to potwierdza: odma opłucnowa. Kiedy zaczynasz myśleć o tym, jak najlepiej nim zarządzać, zespół urazowy jest wzywany nad głową. EMS przyprowadza 40-letnią pieszą kobietę, która została potrącona przez samochód. Ma normalne funkcje życiowe i skarży się na ból lewego żebra i duszność. Na rozszerzonym szybkim badaniu nie wykryłeś przesuwania się płuc po lewej stronie, a twoje podejrzenie urazowej odmy zostało potwierdzone przez prześwietlenie klatki piersiowej. Chociaż jesteś ekspertem w konwencjonalnej torakostomii rurowej, zastanawiasz się, czy istnieją inne, być może mniej bolesne lub traumatyczne metody łagodzenia odmy u tych dwóch stabilnych pacjentów.
wprowadzenie
tradycyjnie pacjenci z odmą Obserwowani w badaniu ED otrzymują torakostomia. Jednak w ostatnich latach wytyczne i oświadczenia American College of Chest Physicians (ACCP) i British Thoracic Society (BTS) podkreślają wartość obserwacji, powtarzania obrazowania i szybkiej obserwacji u stabilnych, bezobjawowych pacjentów bez podstawowej choroby płuc lub urazu. Stwierdzenie konsensusu ACCP dalsza wyjaśniona obserwacja przez 3-6 godzin u bezobjawowego pacjenta z mniej niż 3 cm PTX bez progresji po późniejszym rozszerzeniu na CXR może być bezpiecznie wypisana z natychmiastową obserwacją i powtórzeniem radiografii w ciągu 48 godzin. U pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia zachowawczego, alternatywne terapie to proste aspiracje u wybranych kandydatów (stabilni pacjenci z pierwotną samoistną odmą płucną) i coraz częściej małe rurki klatki piersiowej z zaworami Heimlicha dla szerszej gamy pacjentów.
małe rurki klatki piersiowej-określane również jako cewniki pigtail – są używane do łagodzenia zarówno spontanicznych, jak iw niektórych przypadkach urazowej odmy opłucnej. Warkocze te umieszcza się techniką cewnika przez przewód Seldingera, bardzo podobną do wprowadzenia cewnika żylnego centralnego. Zalety przezskórnego umieszczania rurek w klatce piersiowej o małych otworach to: mniejszy ból, brak potrzeby rozwarstwienia tkanki, mniej blizn i brak konieczności szycia po usunięciu rurki w klatce piersiowej. Technika ta zmniejsza ryzyko powikłań i skraca (lub eliminuje) przyjęcie do szpitala.
Lewy: w przypadku PTX optymalne miejsce znajduje się w trójkącie bezpieczeństwa, graniczącym z boczną krawędzią mięśnia piersiowego, boczną krawędzią grzbietu i linią wzdłuż piątej przestrzeni międzyżebrowej na poziomie sutka.
prawo: Znieczulaj skórę i głębsze tkanki coraz większymi igłami włożonymi do górnego aspektu żebra, aby zminimalizować uszkodzenie wiązki nerwowo-naczyniowej, która przemieszcza się wzdłuż dolnego aspektu żebra.
wskazania
rurki klatki piersiowej tradycyjnie umieszczano w celu ewakuacji odmy, krwiaków i wysięku opłucnowego, a także zapewnienia pleurodezy. Podczas gdy szybka torakostomia rurowa jest nadal preferowana u niestabilnego pacjenta, cewniki pigtailowe z zaworami Heimlicha są coraz bardziej preferowane do dużych rurek klatki piersiowej w leczeniu odmy i prostych wysięków opłucnowych ze względu na ich mniej traumatyczne, mniej bolesne wkładanie i niższe koszty. Oferują również zmniejszone ryzyko krwotoku u pacjentów przeciwzakrzepowych lub z skazą krwotoczną.
cewniki o małych otworach (6-12 F) porównano z tradycyjnymi cewnikami o dużych otworach (20-32 F) W niedawnym retrospektywnym badaniu pacjentów z brytyjskimi odmami samoistnymi (Benton 2009). Udane ustąpienie objawów obserwowano w tym samym tempie w obu grupach (80-88%), ale u pacjentów z dużymi otworami stwierdzono wyższy wskaźnik powikłań (32%) z większą liczbą zakażeń (24%). Najczęstszym powikłaniem wśród pacjentów z cewnikiem drobnoustrojowym było przemieszczenie (21%).
podłączenie cewnika o małej średnicy do zaworu Heimlicha stanowi dodatkową zaletę. Zawór Heimlicha jest jednokierunkowym zaworem trzepotania, który pozwala powietrzu wyjść z klatki piersiowej z wydechem, ale zamyka się, aby zapobiec rozszerzaniu się odmy podczas inhalacji. Mniejsze retrospektywne badanie Kanadyjskich pacjentów z odmą samoistną otrzymujących 8 f cewników o małym otworze z zaworami Heimlicha (Hassani 2009) wykazało podobny sukces i stopień komplikacji jak w badaniu Bentona, a ponadto zauważono, że 81% pacjentów otrzymujących tę interwencję zostało wypisanych bezpośrednio z ED.
restrospective przegląd 221 pacjentów z urazem w centrum urazowym poziomu 1, którzy wymagali umieszczenia rurki klatki piersiowej lub cewnika wargowego w przypadku urazowej odmy opłucnowej przez zespół urazowy (EP& chirurdzy) jako początkowe zarządzanie pacjentem nie wykazało znaczących różnic w użyciu wentylacji mechanicznej, liczbie dni rurki i liczbie dni intensywnej terapii (Kulvatunyou 2011). W rzeczywistości inny retrospektywny przegląd 202 stabilnych pacjentów z urazem wykazał korzyść z cewników warkoczowych dla rurek klatki piersiowej. W badaniu tym umieszczono warkocze i rurki klatki piersiowej w celu uzyskania podobnych wskazań (odma opłucnowa, krwiak opłucnowy, empyema i wysięk), a ogólne wskaźniki powikłań były podobne w obu grupach, z wyjątkiem częstości występowania fibrothorax, która była znacznie niższa w przypadku warkoczy niż rurki klatki piersiowej (Rivera 2009). Pomimo tych i kilku innych badań porównujących cewniki pigtail do rurek klatki piersiowej, należy przeprowadzić dalsze badania, w szczególności badania prospektywne, w celu dalszego scharakteryzowania wskazań dla warkoczy w porównaniu do rurek klatki piersiowej.
ponieważ przepływ płynu zależy od wewnętrznej średnicy rury i lepkości płynu, pigtaile były zazwyczaj ograniczone do odprowadzania powietrza lub cienkich, sypkich cieczy. Tak więc optymalnymi kandydatami na warkocze są stabilni pacjenci, którzy występują u ED z odmą opłucnową lub nowym wysiękiem opłucnowym. W przypadku wysięku opłucnowego można uzyskać boczny odleżyn CXR w celu oceny mobilności, a tym samym lepkości wysięku, ponieważ warkocze preformują się lepiej przy mniej lepkich płynach.
wyjąć strzykawkę z igły i wprowadzić przewód prowadzący na tyle, aby usunąć igłę. Większość drutu prowadzącego powinna wisieć. Jeśli włoży się zbyt daleko, trudno będzie skierować cewnik pigtailowy do wierzchołka klatki piersiowej.
cewniki Pigtailowe u dzieci
Literatura oceniająca duże i małe rurki klatki piersiowej u dzieci jest mniej wytrzymała niż u dorosłych. Jednak kilka badań (Dull 2002, Kuo 2013) sugeruje, że podobnie jak w przypadku dorosłych, warkocze mają podobną skuteczność i stopień powikłań do konwencjonalnych rurek w klatce piersiowej w leczeniu spontanicznej odmy.
po lewej: wykonaj małe nacięcie w skórze przylegającej do przewodu prowadzącego, tak jak we wprowadzeniu linii środkowej, a następnie przepuść rozszerzacz przez przewód i do przestrzeni opłucnej. Powinieneś poczuć dylatator „ustąpić” po wejściu. Sprawdź, czy przewód prowadzący porusza się swobodnie wewnątrz i na zewnątrz dylatatora w trakcie tego procesu, aby uniknąć zgięcia drutu.
po prawej: wyjąć strzykawkę z igły i wprowadzić drut prowadzący na tyle, aby usunąć igłę. Większość drutu prowadzącego powinna wisieć. Jeśli włoży się zbyt daleko, trudno będzie skierować cewnik pigtailowy do wierzchołka klatki piersiowej.
wnioski z przypadku
obaj pacjenci otrzymują przezskórnie umieszczone cewniki pigtailowe. Procedury rozwijają się przy minimalnym dyskomforcie, a oni doceniają ich mobilność i poprawę objawów. Gdy ustąpią odmy, są odprowadzane do domu za pomocą zaworów Heimlicha i wyczerpujących instrukcji konserwacji (utrzymanie otaczającej skóry w czystości, utrzymanie wylotu bez przeszkód), a kilka dni później przeprowadzana jest kontrola kliniczna w celu usunięcia warkocza.
krok po kroku
- umieść pacjenta w pozycji leżącej lub leżącej, z głową łóżka podniesioną o 40-45 stopni (najlepiej w przypadku odmy opłucnej) lub w pozycji siedzącej dla tylnego dostępu do wysięku z tyłu.
- Określ najlepsze miejsce do wstawienia. W przypadku PTX optymalne rozmieszczenie jest w trójkącie bezpieczeństwa, graniczącym z boczną krawędzią mięśnia piersiowego, boczną krawędzią grzbietu i linią wzdłuż piątej przestrzeni międzyżebrowej na poziomie sutka. Wprowadzenie tutaj minimalizuje ryzyko uszkodzenia nerwów, naczyń i narządów. W przypadku wysięków umiejscowienie można zmienić na podstawie lokalizacji płynu na USG (US). Chociaż do tej pory nie przeprowadzono badań porównujących wskazówki dotyczące ultradźwięków z ślepym umieszczaniem cewników warkoczy, badania z torakentezą wykazały zmniejszone powikłania z wytycznymi dotyczącymi ultradźwięków.
- Sterylizacja i drapowanie.
- Zmierz cewnik o małym otworze (6-12F) w stosunku do klatki piersiowej, aby określić, jak daleko należy go włożyć do umieszczenia w górnej części klatki piersiowej ze wszystkimi bocznymi otworami w jamie opłucnej. Pamiętaj, że Warkoczyki można łatwo odciągnąć, ale nie można ich włożyć dalej po zakończeniu procedury.
- znieczulają skórę i głębsze tkanki coraz większymi igłami włożonymi do górnego aspektu żebra, aby zminimalizować uszkodzenie wiązki nerwowo-naczyniowej, która przemieszcza się wzdłuż dolnego aspektu żebra. Znieczulenie do opłucnej ciemieniowej. Opłucna jest szczególnie wrażliwa; bądź hojny z znieczuleniem w tym miejscu.
- załaduj igłę Findera kilkoma ml sterylnej wody, aby można było wizualizować zasysanie powietrza podczas wkładania. Wbić igłę nad górną częścią żebra podczas odciągania. Po dotarciu do przestrzeni opłucnej tłok strzykawki ustępuje pęcherzykom zasysającym w odmie opłucnej i płynie opłucnowym w wysięku.
- wyjąć strzykawkę z igły i wprowadzić przewód prowadzący na tyle, aby usunąć igłę. Większość drutu prowadzącego powinna wisieć. Jeśli włoży się zbyt daleko, trudno będzie skierować cewnik pigtailowy do wierzchołka klatki piersiowej.
- wyjął igłę pozostawiając drut na miejscu. Wykonaj małe nacięcie w skórze przylegającej do drutu prowadzącego, podobnie jak przy wprowadzaniu linii środkowej, a następnie przepuść rozszerzacz przez drut i do przestrzeni opłucnej. Powinieneś poczuć dylatator „ustąpić” po wejściu. Sprawdź, czy przewód prowadzący porusza się swobodnie wewnątrz i na zewnątrz dylatatora w trakcie tego procesu, aby uniknąć zgięcia drutu.
- przeprowadź warkocz i jego trokar przez przewód, upewniając się, że ostatni otwór boczny znajduje się w przestrzeni opłucnej.
- Usuń trokar i przewód prowadzący, pozostawiając cewnik pigtailowy na miejscu i zszyj warkocz do ściany klatki piersiowej w podobny sposób, jak w przypadku konwencjonalnych rurek klatki piersiowej.
- umieść zawór Heimlicha (trzepotanie) na końcu cewnika pigtailowego i pozostaw go otwartym na powietrze lub podłącz do uszczelnienia wodnego za pomocą ssania.
- Po zakończeniu zabiegu należy wykonać badanie rentgenowskie. Cała procedura powinna trwać 10-15 minut.
- demonstracja torakostomii rurkowej o małej średnicy z Al Sacchetti:http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4
- Benton IJ, Benfield GF. Porównanie drenażu rurowego dużego i małego kalibru do leczenia odmy samoistnej. Respir Med. 2009 Oct;103(10):1436-40.
- Dull KE, Fleisher gr. Cewniki pigtailowe a rurki klatki piersiowej o dużej średnicy w przypadku odmy u dzieci leczonych na oddziale ratunkowym. Pediatra Emerg Care. 2002 Aug;18(4):265-7.
- Gammie JS et al. Cewniki pigtail do drenażu opłucnej: mniej inwazyjna alternatywa dla torakostomii rurowej. JSLS. 1999 Jan-Mar; 3(1): 57-61.
- Hassani B, Foote J, Borgundvaag B. Leczenie ambulatoryjne pierwotnej odmy samoistnej w oddziale ratunkowym szpitala komunalnego przy użyciu cewnika o małym otworze i zastawki Heimlicha. Acad Emerg Med. 2009 Jun; 16 (6): 513-8.
- Jones PW, et al. Torakenteza kierowana ultradźwiękami: czy jest to bezpieczniejsza metoda? Klatka piersiowa. 2003 Feb; 123 (2): 418-23.
- Kulvatunyou N, et al. Prospektywne randomizowane badanie 14-francuskich cewników pigtail vs 28F rurek w klatce piersiowej u pacjentów z urazową odmą opłucnową: wpływ na ból w miejscu rurki i wskaźnik niepowodzenia. EAST Annual Surgical Assembly, Oral paper 12, Jan 17, 2013.
- Kulvatunyou N, Vijayasekaran a, Hansen A, et al. Dwuletnie doświadczenie w stosowaniu cewników pigtailowych w leczeniu urazowej odmy opłucnej: zmiana trendu. J Trauma. 2011 Nov;71(5):1104-7.
- Kuo HC, et al. Cewniki pigtailowe o małym otworze do leczenia pierwotnej samoistnej odmy u młodych nastolatków. Emerg Med J. 2013 Mar;30 (3): e17.
- prawa D i in. Wytyczne BTS dotyczące wstawiania drenażu klatki piersiowej. Klatka piersiowa. 2003 May; 58 Suppl 2: ii53-9.
- Liu YH, et al. Cewniki pigtailowe sterowane ultradźwiękami do drenażu różnych chorób opłucnej. Am J Emerg Med. 2010 Oct;28 (8):915-21.
- Repanshek ZD, Ufberg JW, Vilke GM, Chan TC, Harrigan RA. Alternatywne metody leczenia odmy opłucnej. J Emerg Med. 2013 Feb; 44 (2): 457-466.
- Rivera L, O ’ Reilly EB, Sise MJ, et al. Torakostomia z rurką z małym cewnikiem: skuteczna w leczeniu urazów klatki piersiowej u stabilnych pacjentów. J Trauma. 2009 Feb;66(2):393-9
- Thomsen TW, et al. Torakenteza, Filmy w medycynie klinicznej. N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15): e16.
Dr J. Michael Guthrie, Ben Azan i George Lim są rezydentami Mount Sinai Department of Emergency Medicine