dyskusja
do tej pory w kilku raportach15, 16, 17 opisano zróżnicowanie anatomiczne żył wątrobowych. Jednakże nie ustalono jeszcze nomenklatury dla dopływów żylnych wątrobowych i brak jest danych dotyczących regionów wątrobowych osuszanych przez każdy dopływ. W niniejszym badaniu opisaliśmy główne dopływy żył wątrobowych i stworzyliśmy „mapę drenażu żylnego”, aby wyjaśnić typowe konsekwencje i rozmieszczenie dopływów żylnych. Stosowane w niniejszym opracowaniu nazewnictwo dopływów żylnych opierało się na segmentach odwadniających, z charakterystycznymi żyłami nazwanymi indywidualnie. Dodatkowo, jako priorytet przyjęto nazwę powszechnie używaną do opisywania terytoriów wątroby podczas przeszczepu wątroby żywego dawcy.
LHV odprowadza około 20% całej wątroby. Zatory obszaru LHV rzadko stają się problemem klinicznym, ponieważ objętość wątroby osuszona przez LHV jest zazwyczaj wystarczająco mała w stosunku do pozostałej objętości wątroby. Główny tułów LHV, zasilany żyłami odprowadzającymi segment II (V2) i segment III (v3) i biegnącymi między segmentem II I III, tworzy wspólny tułów z MHV i odprowadza do IVC. W rzadkich przypadkach LHV i MHV nie tworzą wspólnego tułowia i niezależnie łączą się z IVC, jak donosi Nakamura; 17 jednakże, LHV i MHV obserwowano tworząc wspólny tułów w obecnej badanej populacji. LSV biegnący pod powierzchnią przepony segmentu II i drenujący część czaszkową segmentu II jest rzadko obserwowany w płaszczyźnie przekrojowej podczas hepatektomii. Jednakże, LSV czasami komunikuje się z lewą dolną żyłą odpływową i bezpośrednio odprowadza do IVC6, mimo że ta komunikacja jest rzadko identyfikowana na obrazach CT. Chirurdzy powinni zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia LSV podczas mobilizacji lewej wątroby. UFV biegnie między segmentami III I IV i spływa do LHV, a sporadycznie do MHV. W związku z tym UFV jest używany jako przełomowa żyła między segmentami III I IV podczas transekcji wątroby, na przykład podczas anatomicznej resekcji segmentu IV.
z klinicznego punktu widzenia, przekrwienie regionu MHV, który w niniejszym badaniu drenuje około 30% całej wątroby, jest często ważniejsze niż inne główne żyły wątrobowe, ponieważ MHV biegnie wzdłuż środkowej płaszczyzny wątroby, znanej jako linia Rex-Cantlie i odprowadza obie strony wątroby. Jak wspomniano powyżej, MHV odprowadza 76,1% segmentu IV.w związku z tym pozbawienie MHV po przedłużonej prawej hepatektomii lub lewej przeszczepie wątroby bez MHV może spowodować znaczne zatory żylne w większości segmentu IV. Wyniki niniejszego badania wskazują, że około 26% lewej wątroby będzie przeciążone po takiej operacji, chyba że większość segmentu IV zostanie osuszona przez LHV. Linia resekcji w powiązaniu podziału wątroby i podwiązania żyły wrotnej dla etapowanej hepatektomii (ALPPS) jest zwykle określona wzdłuż więzadła fałdowego, ale czasami występuje wzdłuż środkowej płaszczyzny wątroby. W przypadkach, gdy linia przecięcia jest ustawiona wzdłuż środkowej płaszczyzny wątroby, znaczne poleganie na MHV dla drenażu segmentu IV może przyczynić się do wysokiej zachorowalności związanej z tą procedurą.18, 19 w niniejszym badaniu łączny odsetek całej wątroby osuszonej przez V8i, V8v i V5 wynosił 19,5%, co stanowiło 31,0% drenażu prawej wątroby. To odkrycie podkreśla znaczenie rekonstrukcji V8i i V5 podczas prawego przeszczepu wątroby bez MHV.20
RHV drenuje największe terytorium wątrobowe ze wszystkich żył wątrobowych, stanowiąc 39,6% odpływu żylnego całej wątroby. Chociaż RSV jest odpowiednikiem LSV, stwierdzono, że RSV ma znaczną średnicę u prawie wszystkich pacjentów włączonych do niniejszego badania, podczas gdy LSV miał znaczną średnicę u około połowy wszystkich pacjentów. Jednak zaobserwowano, że LSV ma znaczną średnicę w prawie wszystkich przypadkach podczas śródoperacyjnej ultrasonografii, różniąc się od wyników obrazowania CT. Rozbieżność ta może być przypisana do faktu, że LSV biegnie bezpośrednio gorsze od lewej przepony i wpływ bicia serca może zakłócać wizualizacji LSV na obrazowaniu CT. RSV rzadko komunikuje się z prawą dolną żyłą tętniczą, która bezpośrednio komunikuje się z IVC,21, podczas gdy LSV jest sporadycznie obserwowany komunikując się z lewą dolną żyłą tętniczą.Klinicznie ważnym odkryciem niniejszego badania jest wykazanie, że RSV często biegnie bezpośrednio gorsza od więzadła cavalnego. Stwierdzenie to wskazuje na to, że staranne obchodzenie się z więzadłem cavalnym poprzez podwiązanie lub uszczelnienie odpowiednimi urządzeniami energetycznymi jest szczególnie ważne podczas mobilizacji prawego hemilivera. Główny pień RHV tworzą żyły segmentów VI (V6) i VII (V7), których rozgałęzienia są zróżnicowane i trudne do prostej klasyfikacji, jak opisano gdzie indziej.22 obecność IRHV, który wysysa cały segment VI, wiąże się z brakiem V6, Z GŁÓWNYM pniem RHV utworzonym wyłącznie przez V7. W niniejszym badaniu V8d obserwowano we wszystkich przypadkach i zawsze odprowadzane do RHV. Zasadniczo podział V8d nie jest problemem klinicznym podczas rozszerzonej prawej sekcji bocznej, rezygnując z RHV, ponieważ proporcja resztkowej objętości wątroby osuszonej przez V8d jest stosunkowo niewielka.
dokładne zrozumienie schematu drenażu żylnego odcinka VI jest klinicznie ważne, ponieważ zachowanie IRHV podobno rozszerza wskazania do operacji w przypadkach wymagających jednoczesnej resekcji RHV z powodu inwazji guza.Obecność sporych MRHV lub IRHV jest również klinicznie ważna, ponieważ są one często rekonstruowane podczas przeszczepu żywego dawcy przy użyciu prawych przeszczepów wątroby w naszej instytucji.24, 25
chociaż wcześniej nie opisano szczegółowych opisów schematów drenażu żylnego wątroby, w kilku badaniach opisano obszary drenażu żylnego brutto. Newmann et al.26 obliczył objętość drenażu czterech głównych gałęzi MHV za pomocą obrazowania 3D CT i sklasyfikował wzór rozgałęzień MHV na trzy typy, ze szczególnym uwzględnieniem V4inf i V5. W ich raporcie stwierdzono, że V5 (który rozciąga się na segment VI) występuje w 10% przypadków, co potwierdzają wyniki niniejszego badania. Radtke i in.11 zbadano obszary drenażu głównych żył wątrobowych, w tym dodatkowych żył wątrobowych, i podano klasyfikacje według typu dominacji żylnej. Dwie kategorie, duży typ terytorium MHV i mały typ terytorium RHV z dużymi dodatkowymi żyłami (MRHV lub IRHV), zostały zdefiniowane jako wysokie ryzyko zatorów żylnych po przeszczepieniu wątroby. W niniejszym badaniu V8i i V5 stanowiły średni odsetek 5.6% i 10,8% całkowitego drenażu żylnego wątroby, co stanowi stosunkowo duży odsetek drenażu żylnego pozostałej objętości wątroby nawet w średniej wielkości przeszczepach dawców. Dlatego też przeszczepy dawców o większym MHV niż RHV są uważane za wysokie ryzyko zatorów po przeszczepieniu żywego dawcy, jeśli odpowiednie żyły nie zostaną zrekonstruowane. Jak opisano wcześniej, region RHV był mniejszy (20,9%) u osób, u których występowały MRHV i IRHV, niż u osób, u których jedna z tych żył była nieobecna. W takich przypadkach przekrwienie na terytoriach dodatkowych żył wątrobowych może być wystarczająco duże, aby mieć znaczenie kliniczne.
chociaż odsetek pacjentów nie wymaga rekonstrukcji żylnej pomimo braku głównych dróg drenażu żylnego ze względu na obecność obwodowych połączeń żylnych oferujących drogę obejścia dla drenażu żylnego, 27 takich połączeń żylnych jest zazwyczaj cienkich i trudnych do wykrycia w przedoperacyjnych badaniach obrazowych. Dlatego szczegółowe planowanie chirurgiczne i znajomość anatomii naczyniowej ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia powikłań chirurgicznych i złych wyników.
Obliczanie obszaru drenażu żylnego nie zawsze jest wymagane w planowaniu chirurgicznym dla typowych hepatektomii. Jednakże, w przypadku złożonych resekcji wątroby lub przeszczepu wątroby żywego dawcy, zdecydowanie zaleca się obliczenie obszarów drenażu dla głównych dopływów żylnych w celu określenia, czy konieczna jest rekonstrukcja żylna, czy nor4 w celu uniknięcia nadmiernego przekrwienia żylnego lub zachowania rezerwy czynnościowej wątroby, szczególnie w przypadkach o marginalnej przyszłej objętości resztek wątroby.
obecnie brak jest konsensusu co do definicji tętnic żylnych wątrobowych, nawet wśród chirurgów wątrobowych. Ponadto nazwy tętnic żylnych wątrobowych nie zostały szczegółowo podsumowane w poprzednich badaniach. W części wcześniejszych doniesień, LSV i UFV określa się odpowiednio jako lewą żyłę górną i lewą żyłę przyśrodkową, 17, 28, przy czym UFV czasami określa się jako żyłę rozszczepialną. Jeśli chodzi o dopływy MHV, nazwy V4, V5 i V8 są powszechnie akceptowane, szczególnie w przypadku transplantacji wątroby; jednak zazwyczaj nie są one szczegółowo klasyfikowane do V4sup, V4inf, V8i i V8v. w niewielkiej części poprzednich raportów, V4sup, V4inf, V8i i V5 były określane odpowiednio jako lewa gałąź nadrzędna, lewa gałąź podrzędna, prawa gałąź nadrzędna i prawa gałąź podrzędna.26 ponadto RSV jest często określane jako prawa żyła górna, podobnie jak LSV. Kilka raportów dostarczyło definicji V8d. 12 terminy MRHV i IRHV są również szeroko stosowane wśród chirurgów wątroby i dróg żółciowych.
w niniejszym opracowaniu przedstawiamy proste definicje głównych dopływów żył wątrobowych w oparciu o wyniki wenografii 3D z wykorzystaniem obrazowania CT. Wierzymy, że te ujednolicone definicje będą przydatne w poszerzaniu wiedzy na temat anatomii żył wątrobowych. W niniejszym raporcie określono obszar drenażu każdego głównego dopływu i wykazano, że przyczynia się do drenażu istotnych odpowiadających mu objętości wątroby. Ta” mapa drenażu żylnego ” pochodząca z wyników niniejszego badania pokazuje typowy schemat drenażu żył wątrobowych i może mieć zastosowanie w zwiększaniu zrozumienia anatomii żył wątrobowych.
podsumowując, zdefiniowaliśmy główne dopływy żył wątrobowych i zbadaliśmy objętość drenażu dla każdego obszaru za pomocą oprogramowania do analizy wątroby 3D. Wykazanie anatomii żylnej wątroby i odpowiednich wzorców drenażu może dostarczyć praktycznie użytecznych przewodników do podejmowania decyzji związanych z rekonstrukcją naczyń podczas skomplikowanej operacji wątroby i dróg żółciowych.