jako anestezjolodzy i intensyfikatorzy sporadycznie spotykamy się z pacjentem z zakrzepicą żył głębokich (DVT) i natychmiast przychodzą na myśl potencjalnie zagrażające życiu powikłania choroby zakrzepowo-zatorowej. Ważne jest, aby rozpoznać rzeczywiste ryzyko u konkretnego pacjenta. Artykuł ten ma na celu skupienie się na różnych metodach obrazowania dostępnych w celu oceny całego spektrum DVT i opracowania algorytmicznego podejścia do leczenia pacjenta z DVT. Rozpoznanie DVT często prowadzi do opóźnień w związanych z tym zabiegach chirurgicznych i może prowadzić do niepotrzebnego stosowania terapeutycznego antykoagulacji u każdego pacjenta z bolesną opuchniętą kończyną.

zakrzepica żył głębokich przechodzi przez etapy ostrego do przewlekłego skrzepu i w niektórych przypadkach prowadzi do następstw, takich jak zespół postzakrzepowy (PTS). Jest to ostra faza DVT, która jest obarczona wieloma powikłaniami, z których najbardziej obawiają się płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Wcześniejsze badania uzasadniają oszacowanie 14 dni jako górnej granicy wieku ostrej zakrzepicy żył głębokich. Po ustabilizowaniu się i dojrzewaniu skrzepliny można ją uznać za przewlekłą zakrzepicę żył głębokich, a te przewlekłe skrzepy są zwykle bardzo stabilne i dojrzałe; i znacznie mniej prawdopodobne jest embolizowanie do krążenia płucnego. Ważne jest rozróżnienie między ostrą i przewlekłą zakrzepicą żył głębokich, ponieważ leczenie musi być zindywidualizowane, głównie w oparciu o ostrość skrzepliny z ostrą zakrzepicą żył głębokich wymagających niskiej masy cząsteczkowej lub niefrakcjonowanej heparyny, podczas gdy przewlekła zakrzepica żył głębokich lub PTS może nie wymagać leczenia przeciwzakrzepowego, chyba że zostanie wykryty nowy ostry zakrzep. Przewlekła zakrzepica żył głębokich może być stosunkowo niewinna, a do jednej trzeciej pacjentów przypadkowo stwierdzono bezobjawową zakrzepicę żył głębokich w nodze.

ponieważ większość klasycznych objawów przedmiotowych i podmiotowych jest słabo predykcyjna diagnozy, wymagane są ostateczne testy w celu odróżnienia ostrej i przewlekłej DVT. Orbell et al. oceniono skuteczność obrazowania dla jakościowego i ilościowego oszacowania DVT i stwierdzono, że ultrasonografia duplex jest najbardziej opłacalną i dokładną modalnością obrazowania dla DVT powyżej kolana. Chociaż tomografia komputerowa venography jest uważana za złoty standard, sonografia duplex, która łączy sonografię kompresyjną wzbogaconą obrazowaniem dopplerowskim z przepływem kolorów, ma prawie równoważną dokładność diagnostyczną i może być teraz uważana za test diagnostyczny z wyboru. Pomimo wysokiej czułości i swoistości oferowanych przez USG duplex w diagnostyce ZŻG, rozróżnienie między ostrą i przewlekłą ZŻG może być trudne, zwłaszcza u pacjentów z uprzednio leczoną ZŻG, u których później wystąpią objawy nowej ZŻG. Dwustronne wskaźniki sonograficzne rozróżniające ostrą lub przewlekłą zakrzepicę żył głębokich mają zmienną skuteczność, przy czym żaden z nich nie jest najlepszy. Obrazowanie sprężystości sonograficznej i echogeniczność luminalna wykorzystują dobrze znany fakt, że skrzepy twardnieją z wiekiem, a te zwiększają wartość diagnostyczną ultrasonografii dupleks w tym stanie. Nowsze modyfikacje zostały wprowadzone do technik elastografii, takich jak shear Wave induced resonance elastography (SWIRE) i Photoacoustic imaging. Stwierdzono, że SWIRE zapewnia spójne ilościowe nieinwazyjne pomiary elastyczności, które nie są dostępne w standardowym ultrasonograficznym obrazowaniu kompresyjnym. Obrazowanie impulsowe siły promieniowania akustycznego (arfi) różni się od metody obrazowania sprężystości ultradźwiękowej tym, że nie wymaga kompresji przetwornika i jest nowym dodatkiem do tego zbrojenia, eliminując w ten sposób zależne od operatora odchylenie obrazowania sprężystości kompresji. Oprócz tych nowszych wskaźników ultrasonograficznych, rezonans magnetyczny może być również używany do oceny wieku DVT.

pomimo aktualnej wiedzy na temat charakterystyki wieku zakrzepu, wytyczne American College of Chest Physicians (ACCP) sugerują początkową i długoterminową antykoagulację w przypadku incydentalnej bezobjawowej DVT, podejście terapeutyczne podobne do ostrej DVT. Jednak żadne randomizowane badania nie oceniały potrzeby i korzyści leczenia przeciwzakrzepowego u tych pacjentów. Proponujemy mniej agresywne podejście do leczenia przeciwzakrzepowego w przypadkowej zakrzepicy żył głębokich. Leczenie przeciwzakrzepowe powinno być ograniczone do pacjentów z rozległą zakrzepicą, która wydaje się być ostra, progresją skrzepliny obserwowaną w badaniu obrazowym oraz z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak nowotwór złośliwy lub stan nadkrzepliwości. Jednak obecnie prawie wszyscy pacjenci, u których zdiagnozowano incydentalną zakrzepicę żył głębokich otrzymują leki przeciwzakrzepowe, niezależnie od wieku skrzepliny. To „kocowe” podejście terapeutyczne doprowadziło do obecnego szerokiego stosowania leków przeciwzakrzepowych wśród pacjentów szpitalnych i związanych z nimi działań niepożądanych. Niezawodna charakterystyka wieku skrzepliny może uniknąć tego” koca ” podejście terapeutyczne. Dlatego nowe techniki obrazowania ultrasonograficznego, takie jak SWIRE i ARFI, wydają się obiecujące w aspekcie odróżniania ostrej od przewlekłej DVT. W obecnym scenariuszu wielu autorów zakwestionowało powszechne empiryczne stosowanie leków przeciwzakrzepowych w szpitalu, sugerując, że obecne zalecenia ACCP są skierowane do grupy pacjentów, dla których korzyści przewyższają ryzyko. Ta perspektywa epidemiologiczna może nie okazać się przydatna w indywidualnej perspektywie pacjenta, w której powszechne stosowanie „niepotrzebnych” terapeutycznych leków przeciwzakrzepowych może doprowadzić pacjenta do niekorzystnych skutków tych leków, takich jak małopłytkowość indukowana heparyną (do 30% częstości występowania), krwawienie i konsekwencje dla znieczulenia regionalnego u pacjentów wymagających zabiegu chirurgicznego. Znieczulenie rdzeniowe i zewnątrzoponowe w połączeniu z terapią przeciwzakrzepową jest piątym najczęstszym czynnikiem etiologicznym krwiaka zewnątrzoponowego, podczas gdy samo znieczulenie rdzeniowe i zewnątrzoponowe stanowią dziesiątą najczęstszą przyczynę krwiaka rdzeniowego. Obecność zakrzepicy żył głębokich często prowadzi do niepotrzebnych opóźnień w wymaganych zabiegach chirurgicznych z powodu podwójnego lęku przed zarówno okołooperacyjnymi zjawiskami zakrzepowo-zatorowymi, jak i ryzykiem związanym z leczeniem heparyną.

aktualne dowody potwierdzające dyskryminację ze względu na wiek skrzepliny ograniczają się do kilku badań z zakresu radiologii diagnostycznej. Obecna literatura i świadomość na ten temat jest rzadka wśród anestezjologów i intensybistów. Dalsze randomizowane badania kontrolne są wymagane do oceny przydatności tych zaawansowanych metod obrazowania ultrasonografii, takich jak SWIRE i ARFI w różnicowaniu ostrej i przewlekłej DVT. Dalsze badania są również wymagane w celu potwierdzenia i zapobiegania niepotrzebnej agresywnej terapii przeciwzakrzepowej w każdym przypadku DVT. Proponujemy algorytmiczne podejście do diagnozy, charakterystyki wieku i antykoagulacji w DVT .