przypadek

52-letni mężczyzna zostaje przywieziony do twojego oddziału ratunkowego przez EMS, ponieważ po kłótni z byłą żoną spożył całą butelkę diltiazemu. Pacjent jest senny i mamrocze niespójnie. Ratownicy zgłaszają jego parametry życiowe: tętno 51, ciśnienie 82/37, oddech 23 i nasycenie tlenem 91%. Glukoza palca wynosiła 23mmol / L (414mg / dL dla Amerykanów). Jak poradzić sobie z przedawkowaniem blokera kanału wapniowego?

moje podejście

z większością prezentacji toksykologicznych po ogólnym podejściu ABC do resuscytacji to dobry początek.

u takiego krytycznie chorego pacjenta chcę mieć kontrolowane drogi oddechowe i planuję intubację. Jeśli jednak nie ma oznak niedrożności dróg oddechowych po przybyciu, idealne może być opóźnienie intubacji, ponieważ pacjenci ci mają już znaczne niedociśnienie i depresję mięśnia sercowego. Leki indukcyjne i zmiana na wentylację z dodatnim ciśnieniem zaostrzają te problemy. Mój plan to rozpocząć terapię niedociśnienia przed próbą RSI. Ciągle jednak dokonuję ponownej oceny pacjenta, ponieważ nie chcę, aby gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia zmusiło mnie do wykonania intubacji zderzeniowej.

Kiedy przyjdzie czas na intubację, użyłbym RSI z ketaminą jako środka indukcyjnego. Ketamina może być bardziej stabilna hemodynamicznie niż inne środki indukcyjne (chociaż każdy środek może powodować załamanie hemodynamiczne z powodu utraty napięcia współczulnego). Użyłbym nieco niższej dawki niż normalnie, zaczynając od 0,5 mg / kg. Ze względu na słabą perfuzję mięśni, normalne dawki paralityków mogą być nieskuteczne. Ja bym zastosował większą dawkę paraliżu niż zwykle (rokuronium 1,6 mg / kg lub sukcynylocholina 2mg / kg). Aby uzyskać bardziej dogłębną dyskusję na temat intubacji pacjenta z niedociśnieniem, zobacz wykład Scotta Weingarta SMACC „laryngoskop jako narzędzie zbrodni (LAMW) Series-hemodynamiczne zabójstwa”

dwie kluczowe terapie znacznego przedawkowania blokera kanału wapniowego to insulina w wysokich dawkach i leki wazopresorowe. Jak tylko rozpoznam przedawkowanie chorego blokera kanału wapniowego (lub usłyszę o tym przez patch sanitariusza), Pielęgniarka zacznie przygotowywać te kroplówki. Oczywiście, infuzja wazopresorowa zawsze zajmuje trochę czasu, aby rozpocząć, więc jestem gotowy do użycia epinefryny w dawce push-jak omówiono w poście na temat anafilaksji.

rozpocząć swoiste antidotum: leczenie insuliną w dużych dawkach

• podać bolus 1 jednostki/kg insuliny zwykłej
• następnie rozpocząć infuzję w 0, 5 jednostki/kg/h
• rutynowe podawanie glukozy nie jest konieczne. W rzeczywistości, następujące poziomy glukozy mogą być pomocne prognostycznie. Jednak w razie potrzeby dla komfortu personelu możesz podać amp D50W i uruchomić D10W przy 100 ml / godz. tak czy inaczej, sprawdzaj glukozę co 30 minut.
• należy również monitorować poziom potasu

leki Wazopresorowe

• ogólnie rzecz biorąc, należy użyć środka, który ty i Twój oddział są najbardziej zaznajomieni
• w przedawkowaniu blokera kanału wapniowego, spodziewać się obwodowego rozszerzenia naczyń krwionośnych, depresji serca i problemów z przewodzeniem. Prawdopodobnie będziesz potrzebował zarówno efektu zwężającego naczynia, jak i inotropowego
• mój podstawowy wazopresor: noradrenalina 2-20mcg / min
• mój podstawowy inotrope: epinefryna 2-20 mcg/min

idealnie, chciałbym rozpocząć zarówno wazopresor, jak i wysokodawkową terapię insuliną w tym samym czasie, z planem miareczkowania w dół wazopresora, ponieważ insulina powoli zaczyna działać. Wymaga to jednak wielu linii, które nie zawsze są dostępne na początku resuscytacji. Jeśli będziesz zmuszony wybierać między tymi dwoma, najpierw zacznę wazopresor. Oba wydają się skuteczne i nie ma badań porównawczych, ale wazopresor powinien mieć szybszy początek i trudno jest sprzedać swój zespół w leczeniu pacjenta z niedociśnieniem tylko szaloną dawką insuliny.

istnieje wiele innych terapii, które można wypróbować w przypadku przedawkowania masywnego blokera kanału wapniowego. Ogólnie rzecz biorąc, nie należy oczekiwać, że przyniosą one spójne lub znaczące korzyści. Jednak, kiedy czekam na przygotowanie wazopresora i wlewów insuliny, będę testował płyny dożylne, wapń i glukagon.

płyny dożylne

• chociaż płyny dożylne raczej nie rozwiążą problemu, zrób bolus. Należy jednak pamiętać, że chociaż pacjenci ci są bardzo rozszerzeni naczyniowo i dlatego mają miejsce dla płynów, mają również znaczną depresję sercową i są skłonni do kardiogennego obrzęku płuc

wapń

• nie jest jasne, jaka jest najlepsza dawka, ale u pacjentów, którzy wydają się reagować, odnotowano bardzo duże dawki
• pamiętaj, że chlorek wapnia ma trzy razy więcej wapnia niż glukonian wapnia i nie opiera się na metabolizmie pierwszego przejścia. Jednakże chlorek wapnia może powodować znaczną martwicę tkanek, jeśli wynaczynione
• podać 1-2 gramy chlorku wapnia (lub 3-6 gramów glukonianu wapnia) w bolusie. Bolus można powtarzać co 5 minut. Jeśli wydaje się, że występuje odpowiedź, można rozpocząć ciągłą infuzję 2-6 gramów chlorku wapnia na godzinę

glukagonu

• pomimo faktu, że glukagon działa przed kanałami wapniowymi, istnieje kilka badań na zwierzętach i serii przypadków u ludzi wskazujących na potencjalne korzyści
• podać 1-5 mg w dożylnym wstrzyknięciu i być gotowym do wymiotów.
• Jeśli Brak odpowiedzi po 10 minutach, można spróbować podać drugi bolus do 10 mg
• jeśli wystąpi odpowiedź, należy rozpocząć infuzję. Weź dowolną dawkę, która dawała odpowiedź i ustaw ją jako infuzję godzinową (tj. jeśli u pacjenta z bradykardią wystąpiła odpowiedź po podaniu dawki 5 mg, należy ustawić infuzję na 5 mg/godz.)

, należy rozważyć stymulację serca. Wychwyt w przypadku przedawkowania blokera kanału wapniowego jest bardzo zmienny, ale hemodynamika prawdopodobnie ulegnie poprawie, jeśli wychwyt zostanie osiągnięty. Ponieważ prawie zawsze będzie połączenie bradykardii i rozszerzenia naczyń krwionośnych w przedawkowaniu blokera kanału wapniowego, moim pierwszym lekiem na bradykardię jest epinefryna. Jeśli nie ma odpowiedzi na epineprhine, rozpocznę próbę stymulacji.

chociaż początkowe minuty resuscytacji tego krytycznie chorego pacjenta koncentrowały się na znanym przedawkowaniu, pamiętaj, aby pomyśleć o współżyciu. Sprawdź glukozę. Nie zamykaj przedwcześnie diagnozy różnicowej, ale wykonaj dokładną ocenę krytycznej opieki, do której jesteś przyzwyczajony.

Co zrobić, gdy pacjent nie reaguje na insulinę, wazopresory i resztę zlewu kuchennego?

Jeśli pacjent koduje, a próbowałeś już wszystkiego innego, prawdopodobnie powinieneś podać zastrzyk z emulsją lipidową przed poddaniem się

• początkowy bolus 1,5 ml/kg (około 100 ml na 70 kg osoby dorosłej)
• rozpocznij infuzję 0.25 ml / kg / min (ok. 1 L/H U 70 kg osoby dorosłej) przez 30-60 minut (w razie potrzeby można podwoić tę szybkość)
• powtórz bolus w 5 minut, jeśli trwa niestabilność układu sercowo-naczyniowego

pozaustrojowe natlenianie membranowe (ECMO) jest rozsądnym rozważeniem dla tych krytycznie chorych pacjentów z oczywiście odwracalną przyczyną ich załamania hemodynamicznego.

uwagi

oto Świetna grafika podsumowująca stworzona przez Salima Rezaie (@srrezaie) zhttp://rebelem.com/:

nie ma na to żadnych dobrych dowodów. Poniższy artykuł St-Onge podsumowuje: „dowody na leczenie zatrucia CCB pochodzą z wysoce stronniczej i heterogenicznej literatury … na podstawie opublikowanej literatury można wyciągnąć kilka ważnych wniosków na temat względnych zalet jednej interwencji nad drugą.”Biorąc pod uwagę frustrację, którą mi to spowodowało, prawdopodobnie będzie to musiało być przedmiotem długiego wykładu na temat badań, wykładów i Bełkotów sekcji tego bloga wkrótce.

nigdzie wyżej nie wspomniałem o odkażaniu przewodu pokarmowego. Jest to z pewnością kontrowersyjny temat, ale żadna ze stron sporu nie ma wielkich dowodów na ich poparcie. Jest to potencjalnie śmiertelne przedawkowanie bez świetnego antidotum, co powinno uczynić go idealnym kandydatem do dekontaminacji przewodu pokarmowego. Jednak nie ma dowodów na to, że odkażanie przewodu pokarmowego jest korzystne, ale istnieje wiele dowodów na szkody. U pacjenta, który jest intubowany i przedstawiony wcześnie, rozważyłbym węgiel aktywowany. Jeśli chodzi o całe nawadnianie jelit, zgadzam się z Leonem Gussowem (@poisonreview), który mówi, że ci pacjenci mogą szybko stać się niestabilni hemodynamicznie, a ostatnią rzeczą, jakiej chcesz, jest pacjent z niedociśnieniem, który nie perfumuje jelit pełnym glikolu polietylenowego. Zamiast spieszyć się, aby zacząć cokolwiek, poczekałbym i posłuchał rad mojego lokalnego centrum kontroli trucizn.

inne środki spienione do przedawkowania blokera kanału wapniowego

EMCrit Podcast 27 – bloker kanału wapniowego przedawkowanie

bloker kanału wapniowego toksyczność na życie w Fastlane

„Pressors or high-dose insulin for calcium channel blocker overdose?”, „Czy leki wazopresorowe są skuteczne w przedawkowaniu blokera kanału wapniowego?”, oraz ” czy terapia emulsją lipidową jest skuteczna w przedawkowaniu blokera kanału wapniowego i beta-blokera?”at the Poison Review

Calcium Channel Blocker Acem Fellowship Exam Review on the Sharp End

St-Onge M, Dubé PA, Gosselin s, et al. Leczenie zatrucia blokerem kanału wapniowego: przegląd systematyczny. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (Free open access article)

Minns AB, Tomaszewski C. Rozdział 189. Blokery Kanału Wapniowego. In: Tintinalli JE, Stapczyński J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli ’ s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.

Cole JB i Roberts DJ. Rozdział 152. Leki Sercowo-Naczyniowe. In: Marx ja et al. eds. Rosen ’ s Emergency Medicine, 8e. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

Tomaszewski CA, Benowitz NL. Rozdział 40. Antagoniści Kanału Wapniowego. W:Olson KR. eds. Zatrucie & przedawkowanie narkotyków, 6e. Nowy Jork, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

Nickson CP, Little M. wczesne zastosowanie dużych dawek insuliny euglikemicznej w leczeniu toksyczności werapamilu. MJA 2009; 191 (6): 350-352 (Pełny tekst tutaj)

Lheureux PE, Zahir S, Gris m, Derrey AS, Penaloza A. Bench-to-bedside review: hyperinsulinemia/euglysical therapy in the management of overdose of calcium-channel blockers. Opieka Krytyczna. 2006;10:(3)212. (bezpłatny pełny tekst)

Levine MD, Boyer E. Hyperinsulinemia-euglycemia therapy: przydatne narzędzie w leczeniu zatrucia blokerem kanału wapniowego. Opieka Krytyczna. 2006;10:(4)149.

Jakie jest najlepsze leczenie ostrego przedawkowania blokera kanału wapniowego? Ann Emerg Med. 2013;62:(3)259-61.