Streszczenie

choroba Pilonidalna jest przewlekłą infekcją skóry i tkanki podskórnej emanującą z centrum rozszczepu porodowego, często sięgającą pośladków. Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet i zwykle występuje między okresem dojrzewania a 40 rokiem życia. Częstą teorią jest to, że choroba pilonidalna jest spowodowana wrastającymi włosami w centrum rozszczepu, co powoduje zapalenie i infekcję rozciągającą się na pośladki. Prezentacja choroby pilonidalnej może wahać się od bezobjawowej torbieli lub dołów linii środkowej do przewlekle zapalnej torbieli, dużych otwartych ran w linii środkowej, długich drenujących dróg zatokowych lub ostrego ropnia. Tylko w wyjątkowo rzadkich przypadkach wymagane jest obrazowanie. Leczenie zależy od schematu choroby. Ostry ropień jest leczony drenażem i antybiotykami, podczas gdy skomplikowane lub nawracające zakażenie jest leczone chirurgicznie albo wycięcie torbieli lub unroofing zatok. Rekonstrukcyjne techniki flap, takie jak procedura Bascom cleft lift, karydakis flap, romboid lub z-plasty można zrobić, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu przez pozostawienie mniej blizn i spłaszczenie regionu między pośladkami. Najnowsze dane sugerują, że zamknięcie cięcia linii środkowej może prowadzić do niższego ryzyka nawrotu.1 poniżej przedstawiamy przypadek pacjenta płci męskiej, który wcześniej przeszedł operację płata z powodu choroby pilonidalnej, ale doświadczył nawrotu i rozwoju przewodu zatokowego. Ze względu na rozległy charakter choroby wymagana jest głęboka klapa, aby zmobilizować tkanki i zamknąć ewentualną ranę.

opis przypadku

Tło

choroba Pilonidalna, pochodząca od łacińskiego „pilus” oznaczającego „włosy” i „nidus” oznaczającego „Gniazdo”, charakteryzuje się obecnością ciągów zatok lub rozszczepu porodowego.”Początkowo uważana za chorobę dziedziczną, obecnie jest uznawana za wtórną do niedrożności mieszków włosowych, a następnie tworzenia torbieli i ewentualnego pęknięcia z tworzeniem zatok lub ropni. Chociaż po raz pierwszy opisany w 1800 roku, wiele z początkowo zgłoszonych danych na temat choroby przyszedł podczas II Wojny Światowej, kiedy blisko 80,000 żołnierzy amerykańskich były leczone na tę chorobę. Określane jako „choroba jeźdźców Jeep”, leczenie chirurgiczne było związane z dramatycznie słabymi wynikami i doprowadziło do historycznie korzystnego konserwatywnego podejścia. W badaniu kohortowym trwającym ponad 17 lat tylko 23 ze 150 przypadków (około 15%) wymagało operacji, a u osób z ostrym ropniem ponad 60% pacjentów można leczyć za pomocą prostego nacięcia i drenażu.2 prawie wyłącznie prezentujący się początkowo u młodych dorosłych, samce preferują bardziej niż samice, ma obliczoną częstość występowania 26 na 100 000 osobników.3 podejścia do leczenia różnią się znacznie, co prowadzi do związanej z tym niespójności w wynikach i częstości nawrotów, które wahają się od 0-46%, biorąc pod uwagę wszystkie techniki razem.4

skoncentrowany wywiad pacjenta

u naszego pacjenta wystąpiła nawracająca choroba pilonidalna po przeprowadzeniu opisanego zabiegu liftingu rozszczepu w innym ośrodku. Pooperacyjnie rozwinął wczesny nawrót z towarzyszącym mu długim Traktem zatokowym. Tylko pacjenci, którzy nie są leczeni zachowawczo, są kierowani do operacji. Pacjentom zaleca się stosowanie roztworu hibiclens do codziennego mycia rozszczepu pod prysznicem i usuwania owłosienia w rozszczepie dwa razy w miesiącu. Zazwyczaj przed planowanym zabiegiem chirurgicznym wymagane jest co najmniej 3 miesiące leczenia nieoperacyjnego, aby upewnić się, że pacjenci są zgodni z leczeniem zachowawczym i sprawdzić, czy leczenie zachowawcze nie powiedzie się.

badanie fizykalne

badanie przedoperacyjne przeprowadza się dwa tygodnie przed planowaną datą operacji, aby upewnić się, że nie ma ostrego zakażenia. Pacjenci są zazwyczaj oceniane co najmniej 2 razy w okresie co najmniej 3 miesięcy, aby sprawdzić, czy operacja jest naprawdę uzasadnione i wykluczyć inne warunki, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub ropne zapalenie kryjówki. W czasie badania należy wykonać golenie włosów wokół rozszczepu pośladkowego, a pacjentom należy zapewnić mydło przeciwbakteryjne do codziennego stosowania.

obrazowanie

zazwyczaj wywiad i badanie fizykalne razem wystarczają do rozpoznania torbieli pilonidalnej, bez potrzeby dodatkowego obrazowania lub oceny laboratoryjnej.

Historia naturalna

u pacjentów z chorobą bezobjawową wystarczy obserwacja z goleniem i dbałość o higienę, ponieważ większość pacjentów nie doświadczy progresji choroby. Choroba objawowa, jednak, mogą być klasyfikowane i leczone zgodnie z poziomem zaangażowania tkanek. Osoby z ostrym ropniem pilonidalnym mogą być początkowo leczone prostym nacięciem i drenażem z gojeniem przez wtórną intencję. Pacjenci z nawracającymi infekcjami są rozważani do ostatecznej operacji w przyszłości, jeśli nie powiedzie się leczenie. W przypadku bardziej złożonej choroby, w tym pacjentów z zatok, drenaż, lub nawrotu, chirurgiczne wycięcie z off-midline zamknięcia powinny być oferowane, jeśli terapia medyczna nie powiedzie. Terapia medyczna obejmuje lokalną higienę z hibiclens i depilację, a także jeden lub więcej kursów antybiotyków o szerokim spektrum działania, takich jak Augmentin.

opcje leczenia

opcje leczenia są liczne i kontrowersyjne, co powoduje, że wielu chirurgów, którzy są mniej zaznajomieni z chorobą pilonidalną, odkłada się na stare lub przestarzałe techniki. Szerokie kategorie leczenia obejmują wycięcie z otwartym gojeniem, techniki zamykania linii środkowej, zamknięcia poza linią środkową i ograniczone wycięcia. Ponadto, nowe, małoinwazyjne metody zaczęły pojawiać się jako alternatywa dla tradycyjnego leczenia chirurgicznego.

wycięcie z otwartym gojeniem przez wtórną intencję jest najczęstszym podejściem i jest często badane w odpowiedniku z wycięciem i pierwotnym zamknięciem.5 chociaż szybkość gojenia jest szybsza przy pierwotnym zamknięciu, zwiększa się również ryzyko nawrotu.

zamknięcie linii środkowej polega na całkowitym wycięciu z pierwotnym zamknięciem w celu przyspieszenia gojenia się ran. Takie podejście jest jednak nękane przez osuszanie rany, nawrót i infekcję, najprawdopodobniej ze względu na wysoki stopień napięcia umieszczonego na ranie z aktywacją mięśni pośladkowych i środowiskiem sprzyjającym rozwojowi bakterii. W związku z tym najprawdopodobniej nie ma miejsca na tę technikę z zaawansowaniem zamknięcia klapy Środkowej.6

zamknięcia poza linią środkową, pomagające w leczeniu choroby poprzez spłaszczenie rozszczepu pośladkowego i zmniejszenie gromadzenia się włosów i podrażnień i mogą być wykonywane za pomocą różnych technik, w tym klapy Karydakisa, Limberga, liftingu rozszczepu Bascom i klapy V-Y advancement. Artykuł przeglądowy z 2010 roku autorstwa Humphries et al. w klinikach chirurgicznych Ameryki Północnej oferuje przegląd techniczny różnych podejść i zainteresowani czytelnicy są zachęcani do zapoznania się z tym artykułem, aby uzyskać więcej informacji.7 krótko mówiąc, różne podejścia są w dużej mierze porównywalne,a wybór zależy głównie od preferencji i doświadczenia chirurga; chociaż klapy Limberga i Karydakisa pozostają do tej pory najczęściej badanymi. W szczególności w przypadku nawracających chorób, jak w przypadku przedstawionym tutaj, należy rozważyć procedurę liftingu rozszczepu Bascom.8

ograniczone techniki wycięcia okazały się obiecujące, ponieważ mają niską zachorowalność z akceptowalnym współczynnikiem nawrotów i kosmezą. W przeciwieństwie do nacięć i drenażu, wycięcie całej zatoki lub deroofing i łyżeczkowanie bez całkowitego wycięcia może być doskonałą opcją dla pacjentów z ograniczoną chorobą, ale podobnie jak w przypadku prostego wycięcia, główną wadą tego podejścia jest opóźnione gojenie się ran z wtórnym zamiarem.

wreszcie, choć nie do końca zbadane, nowe techniki,takie jak klej fibrynowy,9 leczenie fenolem,10 podejść endoskopowych,11 PIT picking, 12 i opatrunki pod ciśnieniem wykazują obiecujące. W przypadku pacjentów niezdolnych lub niechętnych do tolerowania operacji, lub tych, którzy szukają szybkiego powrotu do pracy, podejścia te mogą stać się bardziej istotne w miarę pojawiania się większej liczby danych. Ponadto, chociaż dane są ograniczone, wiele z tych technik zgłasza 80-85% szybkość utwardzania. Spośród 15%, które nie powiedzie się, wskazany jest lifting rozszczepu. Autorzy zauważyli wzorzec w swojej praktyce, że długoterminowe zarządzanie chorobą jest często osiągane za pomocą nieinwazyjnych środków u 85% naszych pacjentów

uzasadnienie leczenia

leczenie choroby pilonidalnej koncentruje się wokół zarządzania objawami i rozważań psychospołecznych istotnych dla młodych demograficznych najczęściej dotkniętych. Zachorowalność związana z bólem i niższą jakością życia musi być zrównoważona z innymi środkami jakości życia istotnymi również dla tej grupy, w tym czasem powrotu do pracy, bólem związanym z samą operacją, czasem do gojenia się ran, ryzykiem nawrotu wymagającego interwencji i ryzykiem powikłań.8 uwzględnienie tych czynników może zmienić podejście do leczenia, ponieważ różne podejścia oferują spektrum ryzyka w porównaniu z korzyściami, jak opisano powyżej. W przypadku pacjentów z ostrym ropniem, nacięciem i drenażem wszystko, co jest potrzebne, aby osiągnąć wynik wolny od nawrotów u blisko 60% pacjentów i ma przede wszystkim na celu zmniejszenie bólu i ryzyka sepsy.

Uwagi szczególne

pacjenci z nawracającą chorobą po leczeniu operacyjnym najczęściej wymagają skomplikowanej rekonstrukcji płata i powinni być skierowani do specjalisty znającego się na leczeniu nawracającej choroby.

dyskusja

poniżej przedstawiamy przypadek nawracającej choroby pilonidalnej leczonej metodą liftingu rozszczepu Bascom.

celem tej procedury jest usunięcie całej chorej tkanki i zatarcie rozszczepu tworzeniem płatka poza linią środkową. Przed nacięciem wstrzykuje się znieczulenie miejscowe otaczające pole operacyjne i wykonuje się nacięcie eliptyczne. Nacięcie jest jak najbliżej linii środkowej, jak to możliwe po stronie dotkniętej chorobą i prowadzi poprzecznie Po stronie dotkniętej chorobą, aby objąć całą chorą tkankę. W przypadku tej konkretnej procedury nacięcie linii środkowej przesunięto nieco w bok w oczekiwaniu na obecność blizny i zakłócanie rozwarstwienia. Hemostaza ma kluczowe znaczenie podczas całej procedury, ponieważ wysoce naczyniowa i zapalna tkanka tutaj zwiększa ryzyko powstania krwiaka i późniejszego zakażenia.

rozwarstwienie pochyla się w kierunku dotkniętej strony, a rozpoznawanie wzoru tutaj jest kluczowe pod względem identyfikacji zmiany koloru ze zdrowego, żółtego tłuszczu do chorej, fioletowej lub brązowej tkanki. Istotne jest, aby usunąć wszystkie chore tkanki, zapewniając jednocześnie, że wystarczająco zdrowej tkanki pozostaje w tyle, aby ułatwić gojenie się ran.

Po usunięciu chorej tkanki, rozwarstwienie kontynuuje się aż do mięśnia pośladkowego maksymalnego w celu uwolnienia powięzi i utworzenia płata. Ponownie, w przypadku tego wysoce naczyniowego obszaru, skrupulatna hemostaza ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania krwiakowi pooperacyjnemu. Jeśli zwolnienie powięziowe nie wystarczy, aby zmaksymalizować redukcję napięcia lub pociągnąć klapkę, można również utworzyć klapki skóry lub podskórnej tkanki tłuszczowej, aby zamknąć klapkę i zminimalizować napięcie. Ogólnie rzecz biorąc, zwolnienie 5 cm jest wystarczające, ale doświadczenie i ocena śródoperacyjna będą oczywiście dyktować drobne zmiany lub korekty w celu zapewnienia odpowiedniego pokrycia klapy i uwolnienia napięcia. Aby zmniejszyć napięcie, często wymagane jest zwolnienie powięzi o grubości 2-3 cm po nienaruszonej stronie w celu zamknięcia rany. Chociaż zmniejsza to napięcie, powoduje również, że nacięcie znajduje się blisko linii środkowej. Chirurg musi zadbać o jak najmniejszą mobilizację po nienaruszonej stronie, jednocześnie minimalizując napięcie.

przed rozpoczęciem zamykania w nowo powstałej przestrzeni potencjalnej umieszcza się 10-stopniowy drenaż, który usuwa się zazwyczaj między 5-10 dniem. Zamknięcie występuje w pięciu warstwach, począwszy od głębokiej warstwy obejmującej głęboki tłuszcz i wszelkie uwolnione, nienaruszone powięzi za pomocą szwu polidioksanonowego 2-0 (PDS), aby wykorzystać zmniejszone ryzyko infekcji monofilamentu. Po zebraniu początkowej warstwy i zmniejszeniu napięcia, druga warstwa szwu PDS jest używana w głębokiej warstwie w celu wzmocnienia i dalszego podniesienia i usunięcia nacięcia z linii środkowej. Dokładne wykonanie, przy przybliżaniu tej głębokiej warstwy, ma ogromne znaczenie dla pełnego podniesienia i zatarcia szczeliny. Następnie po głębokiej warstwie następuje warstwa 2-0 Wikrylu w głębokiej skórze właściwej, zwracając szczególną uwagę na koniec ogonowy wyciągu rozszczepowego. 3-0 Vicryl na małej igle jest używany do ponownego zakrycia skóry właściwej, która nie jest idealnie dopasowana do 2-0 Vicryl. Szwy są cięte krótko, aby zminimalizować „plucie” z nacięcia. Ostatnią warstwą zamknięcia jest Monokryl 3-0 dla całkowitego Zbliżenia i redukcji napięcia.

rana jest ubrana w paski Steri i wyściełana gazą i puszystymi opatrunkami. Pacjent jest poinstruowany, aby brać tylko kąpiele gąbkowe i pozostawić opatrunki i drenaż na miejscu do pierwszej wizyty 5-6 dni po zabiegu. Do czasu tej wizyty pacjent jest poinstruowany, aby nie naciskać na ranę inaczej niż podczas korzystania z łazienki. Odpływ jest zwykle usuwany, gdy drenaż jest surowiczy i mniej niż 30 cm3 dziennie.

podczas dwutygodniowej wizyty pooperacyjnej usuwa się szwy Monokrylowe, a pacjent Ogolony jest z wszystkich włosów w okolicy, co jest kluczowym elementem utrzymania rany w czystości i bez nawrotów. Podczas miesięcznej wizyty pooperacyjnej pacjenci mogą wznowić wszystkie normalne czynności bez ograniczeń, jeśli rana się odpowiednio zagoiła. Przewiduje się, że około 80-85% pacjentów postępuje bez żadnych powikłań, a 10-15% pacjentów będzie miało niewielkie otwarcie rany, które można leczyć w biurze. Wizyty kontrolne będą kontynuowane w ciągu trzech miesięcy, sześciu miesięcy i jednego roku znak, po którym pacjent może być zwolniony.

wyposażenie

do tej operacji nie użyto specjalnego sprzętu.

ujawnienia

nic do ujawnienia.

Oświadczenie o wyrażeniu zgody

pacjent, o którym mowa w tym artykule wideo, wyraził świadomą zgodę na filmowanie i jest świadomy, że informacje i zdjęcia zostaną opublikowane w Internecie.

Cytaty