przepływ żylny w portalu Hepatofugalnym: od normalnego do patologicznego
A B S T R A C T
niezależnie od tego, czy segmentowy, czy rozproszony, przepływ krwi hepatofugalny jest prawie zawsze patologiczny. Z biegiem lat ultrasonografia dopplerowska zachowała swoją pozycję jako jedna z najbardziej dostępnych i fizjologicznych technik obrazowania w celu oceny kierunku przepływu krwi w portalu. Wykrywanie przepływu wstecznego jest ważne, ponieważ może to zmienić opiekę nad pacjentem i wynik.
słowa kluczowe
wątroba, hepatofugal, hepatopetal, główna żyła wrotna
wprowadzenie
wątroba jest jednym z najbardziej unaczynionych narządów ludzkiego ciała. Szacuje się, że 10-15% całkowitej objętości krwi w organizmie znajduje się w wątrobie. Jego unaczynienie jest podwójne z około 30% krwi tętniczej i 70% krwi żylnej. Chociaż istnieje wiele odmian, dopływ tętnicy (tętnica wątrobowa) zwykle powstaje z pnia celiakii i dostarcza natlenowanej krwi. Dopływ żylny (żyła wrotna) zaopatruje wątrobę w odtlenioną krew odprowadzaną z żył krezkowych górnych i dolnych, żyły śledzionowej, lewej żyły żołądkowej i żyły torbielowej (ryc. 1a). Utlenione i odtlenione krwi mieszają się w zatokach wątrobowych, a następnie są odprowadzane do żył wątrobowych i żyły głównej dolnej w kierunku krążenia ogólnoustrojowego odpływu.
termin „hepatopetal” jest używany do opisania przepływu krwi, który jest skierowany w kierunku wątroby, podczas gdy termin „hepatofugal” oznacza, że przepływ krwi jest skierowany z dala od wątroby. W prawidłowym krążeniu żylnym wrotnym przepływ krwi jest hepatopetalowy i jest kierowany z przewodu pokarmowego, śledziony i trzustki w kierunku wątroby (ryc. 1B). Z nielicznymi wyjątkami przepływ hepatofugalny w układzie żylnym wrotnym jest zawsze patologiczny. Kierunek przepływu krwi najlepiej wykazać za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej, która jest szybką, nieinwazyjną i fizjologiczną oceną. Jednak można go również ocenić za pomocą bardziej inwazyjnych technik, takich jak angiografia. Prawidłowy przepływ krwi wrotnej w ultrasonografii dopplerowskiej jest laminarny (ryc. 1C). Nieznaczne pofalowania związane z ruchami oddechowymi i biciem serca są normalne i często obserwowane u młodszych pacjentów (rycina 1D). Średnia prędkość w czasie waha się między 20 cm/s a 40 cm/s w głównej żyle wrotnej (MPV). Wykrywanie przepływu wrotnego wątroby jest ważne, ponieważ wykazano, że wiąże się Ono z gorszym wynikiem klinicznym po przeszczepieniu wątroby i ogólnym zmniejszeniem przeżywalności u pacjentów z marskością wątroby.
i prawidłowy przepływ hepatofugalny
istnieje tylko kilka rzadkich sytuacji, w których segmentowy odwrócony przepływ wrotny można zaobserwować i uznać za normalny. Pierwszy z nich znajduje się, gdy pacjent przeszczep wątroby otrzymał duży przeszczep dla jego wielkości ciała. W takiej sytuacji, gdy pacjent znajduje się w pozycji odleżyny grzbietowej, na USG dopplerowskim można zaobserwować wątrobowo -ugalną lewą żyłę wrotną. Gdy pacjent jest obrócony po lewej stronie, pozycja wątroby przesuwa się w kierunku środka i zmienia się hemodynamika. Opory naczyniowe lewej żyły wrotnej spadają, a wcześniej wątrobiany przepływ krwi staje się hepatopetalem (ryc. 2).
druga sytuacja, w której uważa się, że normalne jest wykrycie segmentalnego przepływu wrotnego wątroby, dotyczy pacjentów z wewnątrzwątrobową przetoką portosystemiczną (TIPS). Ponadto wykazano, że przepływ hepatopetalu jest wysoce predykcyjny w przypadku dysfunkcyjnego przetoki, zwłaszcza jeśli wcześniejsza ultrasonografia dopplerowska wykazała przepływ hepatofugalny. A tips ’ s purpose is to achieve portal decompression by omijając wątrobę i jej patologiczny wysoki opór naczyniowy. Po stworzeniu alternatywnej ścieżki odpływu o niskim oporze, wewnątrzwątrobowy przepływ wrotny zostanie przekierowany, nawet jeśli oznacza to odwrócenie, aby znaleźć drogę do żyły wątrobowej i krążenia ogólnoustrojowego. Podczas ultrasonografii dopplerowskiej należy spodziewać się większej prędkości w MPV (> 40 cm/s), szczytowej prędkości skurczowej > 50 cm/S w końcówkach i co najmniej jednej głównej żyle wrotnej wątroby w zależności od topografii końcówek (ryc. 3).
Rysunek 1: Wyniki prawidłowej anatomii i USG Dopplera. a) rysunek widoku z przodu układu naczyń tętniczych i żylnych wątroby, B) rysunek prawidłowego krążenia żylnego wrotnego wątrobowo-płatowego, c) obraz USG Dopplera prawidłowej laminarnej żyły głównej wrotnej wątrobowo-płatowej I d) obraz USG Dopplera z niewielkimi falowaniami związanymi z ruchami oddechowymi i biciem serca u młodego pacjenta. Zwróć uwagę na zmianę hiperechoiczną prawego płata (naczyniak).
Rysunek 2: pacjent po przeszczepieniu wątroby. Gorszy widok wątroby z modyfikacjami oporu naczyniowego od odleżyny grzbietowej do odleżyny bocznej lewej.
II patologiczny przepływ hepatofugalny
jak wspomniano wcześniej, z kilkoma wyjątkami, przepływ wsteczny w układzie żylnym wrotnym jest zawsze patologiczny. Opiszemy różne przyczyny przepływu hepatofugalnego, dzieląc je na dwie grupy. Pierwsza grupa opisze inwersję ogniskową lub segmentową, podczas gdy druga grupa omówi inwersję przepływu rozproszonego portalu.
Rysunek 3: wskazówki. a) obraz USG w trybie B, B) obraz USG dopplerowskiego końcówek z segmentowym przepływem krwi w wątrobie i artefaktem aliasingowym z dużej prędkości w końcówkach i c) normalna szczytowa prędkość skurczowa >50 cm/s w końcówkach.
III segmentowa inwersja wrotna
wewnątrz wątroby przepływ krwi wątrobowo-grzewczej występuje zarówno w prawym, jak i lewym płacie wątrobowym. Ogniskowa zmiana kierunku przepływu krwi jest wskaźnikiem loco Regionalnego procesu wpływającego na opór naczyniowy wątroby.
IV przetoka tętniczo-wrotna
przetoka tętniczo-wrotna (ang. Arterio-portal bounts, APS) polega na nieprawidłowym połączeniu między tętnicą zasilającą pod wysokim ciśnieniem a żyłą odprowadzającą pod niskim ciśnieniem. Te boczniki mogą być nowotworowe, na przykład w raku wątroby (ryc. 4A) lub przerzutach do wątroby, gdzie wynikają z inwazji nowotworowej lub kompresji nowotworowej żyły wątrobowej, lub nienowotworowe, na przykład po urazie lub biopsji wątroby u pacjenta po przeszczepieniu.
Rysunek 4: Segmentowa inwersja portalu. a) rysunek i obraz USG Dopplera raka wątroby w wątrobie z marskością wątroby z żyłą drenującą wątrobowo, b) rysunek i obraz USG w trybie B zakrzepicy żył wątrobowych i c) obraz USG Dopplera w przypadku zespołu Budda Chiariego. Zwróć uwagę na mały rozmiar prawej wątroby, głównej żyły wrotnej wątroby i wodobrzusza.
V przeszczep wątroby – zakrzepica żył wątrobowych
zakrzepica żył wątrobowych występuje rzadko i stanowi jedynie około 5% powikłań naczyniowych u pacjentów po przeszczepieniu wątroby. Chociaż rzadko, w okresie pooperacyjnym lub jako opóźnione powikłanie związane z tkanką bliznowatą mogą wystąpić niedrożności żył. Należy o tym pamiętać podczas wykonywania ultrasonografii dopplerowskiej, ponieważ nieleczona może prowadzić do niepowodzenia przeszczepu (Fig.4B).
VI Zespół Budda Chiariego
w zespole Budda Chiariego niedrożność odpływu jest również związana z zakrzepicą żył wątrobowych lub końcowej części żyły głównej dolnej . Te niedrożności wynikają albo z zakrzepu cruoric lub tumoral wewnątrznaczyniowego rozszerzenia. Wyniki badań ultrasonograficznych zależą od liczby zaangażowanych żył i szybkości ich wystąpienia. Gdy niedrożność znajduje się w jednym miejscu, ultrasonografia dopplerowska pokazuje segmentową inwersję żyły wrotnej, podczas gdy gdy niedrożność jest rozproszona, ultrasonografia wykazuje oznaki nadciśnienia wrotnego z rozproszoną inwersją przepływu wrotnego (rysunek 4c). Oprócz hepatofugalnego przepływu krwi, ultrasonografia dopplerowska może wykazać brak przepływu krwi w żyłach wątrobowych, żylnych boczkach wątrobowych i przerost płata ogoniastego i jego żyły odpływowej (jedyny segment wątroby odprowadzający bezpośrednio do żyły głównej dolnej).
VII rozproszona inwersja wrotna
rozproszony przepływ krwi hepatofugalnej jest wskaźnikiem nadciśnienia wrotnego. Najczęstszą przyczyną jest marskość wątroby, ale inne etiologie, takie jak zastoinowa niewydolność serca i ostra niewydolność wątroby, mogą być odpowiedzialne za te same wyniki badań ultradźwiękowych.
Rysunek 5: inwersja portalu rozproszonego. a) obraz USG Dopplera rozproszonego przepływu krwi hepatofugalnej w końcowej fazie marskości wątroby, b) rysunek wątroby marskości, c) obraz USG Dopplera łagodnej zastoinowej niewydolności serca i b) obraz USG Dopplera zastoinowej niewydolności serca w końcowej fazie.
VIII marskość wątroby i nadciśnienie wrotne
brak przepływu wrotnego u pacjentów z marskością wątroby jest objawem Zaawansowanego nadciśnienia wrotnego i zaawansowanego zaburzenia czynności wątroby . Pacjenci ci mają znacznie niższy wskaźnik przeżycia niż pacjenci z przepływem wrotnym do przodu . Mechanizm ten można wyjaśnić zmianą miąższu, rozwojem zwłóknienia, wzrostem naczyniowego oporu wątroby oraz rozwojem zarówno małej niedrożności żył wątrobowych, jak i rozproszonych boczników tętniczo-wrotnych (Fig. 5a, 5b). We wczesnych stadiach marskości, maksymalna prędkość skurczowa spada poniżej 20 cm/s W MPV. Z czasem, w korelacji z postępem choroby i wynikiem Child-Plug, prędkość spada jeszcze dalej (
IX zastoinowa niewydolność serca z niedomykalnością trójdzielną
mechanizm u pacjentów z niewydolnością serca jest inny. Rzeczywiście, u pacjentów z marskością wątroby, wzrost oporu naczyniowego występuje w wątrobie. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, wzrost oporu naczyniowego znajduje się na drogach odpływowych wątroby: żył wątrobowych i żyły głównej dolnej. Na ultrasonografii dopplerowskiej przepływ krwi wrotnej wykazuje falowania, które pochodzą z przenoszenia uderzeń serca (ryc. 5c, 5D).
X ostra niewydolność wątroby
piorunująca niewydolność wątroby charakteryzuje się ostrym uszkodzeniem wątroby przy braku podstawowej przewlekłej choroby wątroby. Istnieje wiele przyczyn, które mogą prowadzić do ostrej niewydolności wątroby, a diagnoza nie zawsze jest oczywista. W czasie rzeczywistym ultrasonografia dopplerowska może wykryć hepatofugalne MPV, zmniejszenie echogeniczności wątroby i heterogeniczny miąższ.
XI wywołane lekiem ostre zapalenie wątroby
wywołane lekiem ostre zapalenie wątroby jest spowodowane toksyczną ilością określonego leku, toksyny lub suplementu (witaminy, zioła). Diagnoza jest zasadniczo ustalona na podstawie historii klinicznej, historii zażywania narkotyków i badań laboratoryjnych, ale lekarze mogą chcieć wykluczyć niedrożność dróg żółciowych i przepisać USG.
XII przeszczep wątroby – ostre odrzucenie komórkowe
ostre odrzucenie komórkowe występuje rzadko, ale pozostaje ważną przyczyną zwiększonej śmiertelności u pacjentów po przeszczepieniu wątroby . Mechanizm jest złożony z ważnym naciekiem zapalnym wzdłuż przewodu wrotnego, a także zapaleniem dróg żółciowych i zapaleniem śródbłonka (venulitis). Chociaż złotym standardem pozostaje biopsja wątroby, ultrasonografia dopplerowska jest przydatna w diagnostyce różnicowej (powikłania naczyniowe i żółciowe). W przypadku ostrego odrzucenia komórkowego przestrzeń okołoporodowa jest hiper ECHA ze zmniejszoną prędkością MPV lub hepatofugal MPV. Można również zauważyć powiększenie wątroby, osłabienie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i osłabienie wewnątrz wątrobianych gałęzi tętnicy wątrobowej.
XIII zespół zatkania zatokowego wątroby
zespół zatkania zatokowego charakteryzuje się nie zakrzepowym zamknięciem końcowych żylaków wątrobowych i zatok wątrobowych. Zwężenie luminalu, spowodowane uszkodzeniem komórek śródbłonka i obrzękiem, jest odpowiedzialne za wzrost oporu naczyniowego, a tym samym nadciśnienie wrotne. Wczesne objawy na ultrasonografii dopplerowskiej są zmniejszenie prędkości głównej żyły wrotnej, hepatomegalia, pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, szybki wzrost wielkości śledziony i wodobrzusze. Z czasem, w korelacji z ciężkością choroby, ultrasonografia dopplerowska może wykazywać inwersję przepływu wrotnego.
wnioski
zgodnie z najnowszymi badaniami i lepszym zrozumieniem złożonego unaczynienia wątroby, ultrasonografia dopplerowska pozostaje jedną z najbardziej dostępnych i fizjologicznych technik obrazowania w celu oceny żylnego układu wrotnego. Z nielicznymi wyjątkami, przepływ krwi hepatofugalny, segmentowy lub rozproszony, jest zawsze patologiczny, a jego wykrywanie jest ważne, ponieważ odgrywa ważną rolę w opiece nad pacjentem i wynikach.
konflikty interesów
wszyscy autorzy wyrażają zgodę na publikację i nie zgłaszają konfliktu interesów.