osiowy tomograf komputerowy (po lewej) i obraz postcontrastowego rezonansu magnetycznego (po prawej) pokazują powiększenie lewego SOV u pacjenta z lewym jednostronny, przedni drenaż, CCF.

Selective left internal carotid arteriogram (lateral view) shows a dural CCF with drainage both anteriorly and posteriorly.

wcześniej możliwości leczenia bezpośredniego CCF były ograniczone do obserwacji lub leczenia polegającego na zatrzymaniu przetoki przez podwiązanie szyjnego ICA bliższego przetoki i śródczaszkowego ICA dystalnego do przetoki lub zatkanie wspólnej tętnicy szyjnej lub ICA, z których każda mogła spowodować niedokrwienie mózgu z powodu choroby.wywołany stan niskiego przepływu lub zdarzenie zatorowe.1, 40 wraz z rozwojem wewnątrznaczyniowych technik interwencyjnych, otwarte procedury chirurgiczne nie są już preferowane, zakres potencjalnych terapii rozszerzył się, a ICA prawie zawsze można zachować. Leczenie wewnątrznaczyniowe jest mniej inwazyjne i niesie ze sobą mniejsze ryzyko zawału mózgu, w porównaniu z ICA.41 idealne podejście do leczenia zależy od dopływu tętnic, drenażu żylnego, szybkości przepływu krwi przez przetokę i drożności kręgu Willisa.18, 42 najczęściej stosuje się podejście transarterialne za pośrednictwem ICA. Cewnik prowadzący umieszcza się w tętnicy udowej po stronie ipsilateralnej i przechodzi do ICA, a następnie wprowadza się mikrokatetr do jamistej ICA, a następnie przez przetokę do zatoki jamistej. Wybierany materiał zatorowy, w tym odłączane balony, cewki, cyjanoakrylan n-butylu (klej akrylowy) lub kopolimer etylenowo-winylowo-alkoholowy (Onyx Liquid Embolic System, Micro Therapeutics, Inc., Irvine, CA, USA) jest następnie wstrzykiwany do zatoki jamistej przez mikrokatetr.Do naprawy przetoki powszechnie używano 43 zdejmowanych balonów. Chociaż balony te nie były dostępne na rynku Stanów Zjednoczonych od 2003 roku, nadal są dostępne w niektórych innych częściach świata.20 umieszczanie balonu Przezczęściowego odbywa się poprzez skierowanie zwiniętego balonu przez przetokę do zatoki jamistej, napompowanie balonu do rozmiaru wystarczająco dużego, aby całkowicie zatkać połączenie przetoki, a następnie zwolnienie balonu. Od czasu usunięcia balonów z niektórych rynków zwijanie w dużej mierze zastąpiło tę procedurę jako leczenie wewnątrznaczyniowe z wyboru w przypadku bezpośrednich CCF.43, 44 niektórzy autorzy opowiadają się za zastosowaniem kleju akrylowego jako materiału zatorowego ze względu na jego opłacalność i możliwość poprawy profilu bezpieczeństwa u pacjentów z wysokim ryzykiem uszkodzenia naczyń z powodu choroby tkanki łącznej.Pomoc stentu kierującego przepływ może być stosowana do rekonstrukcji śródczaszkowej w przypadkach dużych rozdarć w ścianie ICA, przez które wstrzyknięty materiał zatorowy mógłby przedostać się z powrotem do krążenia tętniczego, co naraża pacjenta na ryzyko powikłań zatorowych. Stenty te mogą być rozmieszczone przez rozdarcie ICA, aby zapobiec przepływowi wstecznemu wstrzykniętego materiału. Niektórzy autorzy twierdzą, że zastosowanie stentów kierujących przepływ może również ułatwić endotelializację uszkodzonego ICA.Wady dodania stentu kierującego przepływ obejmują koszt urządzenia i potrzebę pooperacyjnej terapii przeciwpłytkowej. W niektórych przypadkach, gdy nie jest to możliwe, można zastosować podejście przezżyłowe przez IPS lub żyłę oftalmiczną górną lub dolną. Ogólnie rzecz biorąc, interwencja wewnątrznaczyniowa oferuje wskaźnik wyleczenia 90-100% przy niskim wskaźniku powikłań35, 45, 47, 48, 49 i akceptowalnie niskim wskaźniku śmiertelności <1%. W 1-30% przypadków występują drobne przejściowe powikłania, w tym krwiak, ból twarzy i porażenie nerwu ruchowego oka.Główne następstwa, w tym niedowład połowiczy i trwałe porażenie nerwu ruchowego oka, są dość rzadkie w populacji ogólnej; jednak pacjenci z Ehlers–Danlos typu IV mają znacznie wyższe wskaźniki powikłań zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych procedur wewnątrznaczyniowych ze względu na podstawową kruchość naczyń w tym stanie.4 ponadto niektórzy autorzy zgłaszają często pomijane, umiarkowane, trwałe deficyty ruchowe oka, które odnoszą się do objętości cewki, pośrednio, jako zastępczy marker wielkości początkowego urazu naczyniowego, lub bezpośrednio, poprzez związany z tym Efekt masowy na nerwy czaszkowe w obrębie zatoki jamistej.50

możliwości leczenia CCF dural obejmują obserwację, środki obniżające IOP, przerywaną kompresję ipsilateralnego ICA lub SOV, stereotaktyczną radiochirurgię i wewnątrznaczyniową interwencję. Ponieważ do 70% CCF dural zamykają się samoistnie z powodu lokalnej zakrzepicy SOV rozmnażającego się po stronie tylnej, techniki obserwacji lub leczenia zachowawczego są nie tylko dopuszczalne, ale również są preferowanym podejściem do zarządzania w przypadkach bez cech wysokiego ryzyka.Początkowo samoistne zamknięcie może być związane z zaostrzeniem objawów klinicznych i przedmiotowych; w tym przypadku pacjenci mogą wymagać powtórnej angiografii.Po angiografii diagnostycznej i podróży lotniczej zgłaszano również zamknięcie CCF-ów duralowych.17, 37, 49 jeśli inwazyjna interwencja nie jest uzasadniona, pacjenci mogą stosować techniki okluzji, takie jak zewnętrzna ręczna kompresja tętnicy szyjnej, w celu promowania ustąpienia CCF. Za pomocą strony przeciwnej pacjent ściska ICA po stronie zaangażowanej, obniżając w ten sposób tętnicze ciśnienie szyjne przez przetokę. Ręka przeciwległa jest używana tak, że jeśli wystąpi niedokrwienie mózgu, u pacjenta rozwinie się niedowład połowiczy, a ręka zwolni nacisk na tętnicę. Kompresję powtarza się kilka razy na godzinę, przez 10 s z każdym powtórzeniem początkowo, z progresywnym miareczkowaniem czasu trwania sesji leczenia do kilku minut. Po wykluczeniu pacjentów uznanych za słabych kandydatów do kompresji tętnic szyjnych, ze względu na zmniejszoną ostrość wzroku lub korowy drenaż żylny przetoki, wskaźnik powodzenia tego zabiegu wynosił 35%, Z ustępowaniem występującym między 2 tygodniami a 7 miesiącami po rozpoczęciu leczenia.Ucisk tętnicy szyjnej jest przeciwwskazany u pacjentów z miażdżycą tętnic szyjnych, ponieważ są już narażeni na udar spowodowany niewystarczającym przepływem krwi szyjnej i powikłaniami zatorowymi. Dodatkowa technika w domu polega na powtarzającym się kompresji SOV po zaangażowanej stronie. Za pomocą kciuka nad orbitalem superomedialnym ściskanie SOV odbywa się przez 10 minut, a procedurę powtarza się cztery do sześciu razy dziennie.Skuteczność tej procedury wykazano w okresie od 4 do 6 tygodni u pacjentów pragnących uniknąć zabiegów inwazyjnych, jak również u pacjentów, u których nie powiodła się próba naprawy wewnątrznaczyniowej.

chociaż podejście z czujnym oczekiwaniem jest uzasadnione u wielu pacjentów z CCF dural, czasami konieczne jest leczenie, aby zapobiec długotrwałym następstwom. Wskazania do interwencji obejmują niekontrolowane IOP, nieprzerwane podwójne widzenie, ciężką proptozę z narażeniem na rogówkę, neuropatię nerwu wzrokowego, niedokrwienie siatkówki, ciężką bruitę i drenaż żylny korowy z przetoki. Leczenie wewnątrznaczyniowe jest pierwszym rzutem i może być wykonywane przezskórnie lub przezskórnie. Podobnie jak w przypadku embolizacji bezpośrednich CCF, embolizację duralowych CCF można wykonać za pomocą cewek, kleju akrylowego lub onyksu, które można stosować pojedynczo lub w połączeniu.54, 55 stenty kierujące przepływ mogą być również stosowane samodzielnie lub w połączeniu z cewkami.20 zalet cewek to ich nieprzezroczystość radiowa i możliwość ponownego wdrożenia lub usunięcia, jeśli początkowe umieszczenie nie jest idealne; jednak ich stały, stały stan może prowadzić do podziału w obrębie zatoki jamistej, powodując w ten sposób niekompletną embolizację przetoki. Stan ciekły zarówno kleju akrylowego, jak i onyksu rozwiązuje tę wadę, umożliwiając zatarcie nawet skomplikowanej anatomicznie przetoki za pomocą jednego wlewu materiału zatorowego.Badania patologiczne wykazały, że wstrzyknięcie kleju akrylowego powoduje ostrą reakcję zapalną w dotkniętym naczyniu, co prowadzi do martwicy naczyń ściennych. Po tej reakcji następuje przewlekłe ziarniniakowe zapalenie naczyń, które przyczynia się do trwałości efektu leczenia.Niektórzy autorzy donoszą o wysokim wskaźniku sukcesu, gdy embolizacja przezcząsteczkowa przy użyciu kleju akrylowego jest wykonywana jako podstawowe podejście do przetoki twardej.31 w porównaniu z klejem, Onyks jest bardziej spójny i polimeryzuje wolniej. Cechy te pozwalają neurointerwencjalista wstrzykiwać powoli lub nawet nieciągle do zatoki jamistej, co skutkuje zwiększoną dokładnością i zmniejszeniem potrzeby wielokrotnych cewnikowań.W miarę postępu iniekcji leku Onyx, mogą stać się widoczne naczynia poboczne niewidoczne w początkowej angiografii, a wstrzyknięcie kolejnego materiału zatorowego można dostosować na podstawie obserwacji leku Onyx podczas iniekcji.Leczenie wewnątrznaczyniowe CCF dural charakteryzuje się niższym wskaźnikiem powodzenia i większym ryzykiem powikłań w porównaniu z leczeniem bezpośrednim CCF. Historycznie, ze względu na częsty udział wielu gałązek tętniczych oponowych i trudności w kaniulowaniu tych małych, krętych gałęzi, podejścia tętnicze często nie były skuteczne w leczeniu przetoki twardej. Jednak przy użyciu Onyx sukces podejścia transarterialnego w leczeniu Dural CCFs wzrósł, z jednym papierem raportującym wskaźniki utwardzania angiograficznego wynoszące 87%, gdy środek jest stosowany samodzielnie i 79%, gdy jest stosowany w połączeniu z innym środkiem, z 2% ryzykiem trwałych powikłań.

pomimo coraz większego sukcesu zabiegów przezoczodołowych, w przypadku większości CCF wymagających leczenia preferowane jest podejście przezżyłowe poprzez IPS, zatokę petrosalską, splot bazalny, splot skrzydłowy, SOV lub dolną żyłę oftalmiczną (Fig.10).41, 58, 60 IPS jest podejściem pierwszej linii, ponieważ jest to najprostsza i najkrótsza droga do zatoki jamistej. Postępy w technologii wewnątrznaczyniowej, w tym opracowanie mikrokatometrów o zmiennej sztywności i prowadnic, zwiększyły wykonalność tego podejścia, tak że jest ono obecnie możliwe u większości pacjentów.61 aby uzyskać dostęp do IPS, stosuje się podejście tylne przez wewnętrzną żyłę szyjną. Jeśli podejście IPS nie jest możliwe z powodu anatomicznych zmian żylnych lub zakrzepicy, można zastosować podejście SOV.29 SOV jest podchodzony przez przednią orbitotomię, a następnie cewnik żylny jest przenoszony przez SOV do zatoki jamistej. Chociaż większość pacjentów z CCF ma rozszerzenie SOV, SOV, który jest kruchy, mały, zakrzepowy lub związany z innymi anomaliami naczyniowymi (np. żylakami), może wymknąć się kaniulacji.Niemniej jednak, sukces tego podejścia odnotowano nawet w przypadku zakrzepicy SOV.W przypadku, gdy nie jest możliwe wykonanie podejścia przezżylnego z powodu skręcenia naczynia lub zakrzepicy zatok żylnych lub okluzji, można rozważyć bezpośrednie podejście oczodołowe do zatoki jamistej za pomocą wskazówek fluoroskopowych.58 a recent systematic review reported a 90% success rate with no major complications among CCF embolization procedures completed via an orbital approach.63 cewki są powszechnie stosowane w procedurach transvenous (ryc. 10). Cewki platyny z włókna nylonowego są preferowane w stosunku do cewek platyny z powodu ich ulepszonej trombogenności.61 zastosowanie angiografii rotacyjnej 3D, powstającej techniki obrazowania, umożliwia identyfikację punktu przetoki i worka żylnego poniżej. Ta szczegółowa charakterystyka anatomiczna przetoki może poprawić planowanie leczenia w celu ukierunkowanej embolizacji w przyszłości.64

udane zamknięcie CCF duralowego przy użyciu podejścia transvenous za pośrednictwem SOV. Przed leczeniem wspólny arteriogram tętnicy szyjnej pokazuje Dural CCF odprowadzający zarówno przedni, jak i tylny (po lewej). Po zabiegu w obrębie przetoki (Środkowej) występują liczne cewki Platynowe. Arteriogram tętnicy szyjnej po zabiegu pokazuje zatarcie przetoki z nienaruszonym przepływem w ICA (po prawej).

wskaźnik sukcesu dla procedur przezwowych wynosi ~80%, aczkolwiek ze wskaźnikiem komplikacji zależnym od centrum, który waha się do 20%.19, 31, 61, 65, 66 zgłaszane powikłania obejmują porażenie nerwów ruchowych gałki ocznej; neuropatię czuciową trójdzielną; zawał pnia mózgu; znaczne zwiększenie IOP; krwotok wewnątrzczaszkowy; zator płucny; i krwotok oczodołowy w położeniu żyły ocznej SOV lub żyły ocznej dolnej.61, 65, 66, 67, 68 ponadto odnotowano przypadek nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), który autorzy przypisali zaburzeniu dopływu krwi do tylnego płata przysadki przez Onyks stosowany do embolizacji.Chociaż związane z tym ryzyko wymaga starannej selekcji pacjentów, skuteczne leczenie wewnątrznaczyniowe może prowadzić do znacznej poprawy objawów przedmiotowych i podmiotowych (rycina 11).

poprawa objawów wzrokowych po udanym wewnątrznaczyniowym zamknięciu CCF direct (A, b) i dural (c). A, b) obróbka wstępna a) i po leczeniu B) pojawienie się pacjenta z pourazowym prawym bezpośrednim CCF. c) Wygląd po leczeniu pacjenta, którego wygląd przed leczeniem jest widoczny na rysunku 4.

gdy leczenie wewnątrznaczyniowe nie jest możliwe lub nie powiodło się, można rozważyć zastosowanie stereotaktycznej radiochirurgii (SRS) w leczeniu DURALOWEGO CCF. Stosując terapeutyczną dawkę promieniowania 20-50 Gy, SRS wywołuje uraz docelowego naczynia, niszcząc w ten sposób światło naczynia. Ma tę zaletę, że jest mniej inwazyjna niż embolizacja wewnątrznaczyniowa, chociaż efekt leczenia jest opóźniony o kilka miesięcy, co sprawia, że procedura jest nieodpowiednia dla pacjentów z ryzykiem ostrej dekompensacji wzrokowej lub neurologicznej. Raporty o całkowitym ustąpieniu CCF z leczeniem SRS wahają się od 50 do 100%.36, 70, 71 ryzyko wystąpienia natychmiastowych powikłań jest niskie, jednak dane dotyczące późnych powikłań wywołanych promieniowaniem są ograniczone.

podsumowując, niezależnie od tego, czy jest to bezpośrednie, czy duralne, większość CCF można zdiagnozować klinicznie. Inwazyjne leczenie zwykle nie jest wymagane w większości przypadków przetok o niskim przepływie, ponieważ mogą one zamykać się samoistnie. U pacjentów z przetokami o wysokim przepływie i tych, w których występuje drenaż żylny korowy, udane zamknięcie zwykle można osiągnąć przy akceptowalnie niskiej zachorowalności i praktycznie braku śmiertelności przy użyciu obecnych technik wewnątrznaczyniowych.