retinopatia nadciśnieniowa jest od dawna uważana za wskaźnik ryzyka śmiertelności u osób z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, ale jej wartość we współczesnej praktyce klinicznej jest niepewna. Wcześniejsze badania sugerują, że łagodne objawy retinopatii nadciśnieniowej są trudne do wykrycia i zmierzenia, podczas gdy ciężkie objawy retinopatii nadciśnieniowej są niezbyt częste. Jednak w ostatniej dekadzie nowe badania populacyjne wykazały, że objawy retinopatii nadciśnieniowej są częste w populacji dorosłych w wieku 40 lat i starszych, w tym u osób bez klinicznego rozpoznania nadciśnienia.
pacjenci z umiarkowanymi objawami retinopatii nadciśnieniowej mogą odnieść korzyści z dalszej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (np. ocena stężenia cholesterolu) i, jeśli jest to klinicznie wskazane, z zastosowaniem odpowiedniego leczenia zmniejszającego ryzyko (np. leki zmniejszające stężenie cholesterolu).
niektóre objawy retinopatii nadciśnieniowej są związane nie tylko z równoczesnym poziomem ciśnienia krwi, ale są związane z wcześniejszym poziomem ciśnienia krwi, co sugeruje, że odzwierciedlają one przewlekłe uszkodzenie nadciśnieniowe. Łagodna retinopatia nadciśnieniowa, taka jak uogólnione i ogniskowe zwężenie tętnic siatkówki i nacięcie tętniczo-żylne, jest słabo związana z chorobami sercowo-naczyniowymi. Natomiast umiarkowana retinopatia nadciśnieniowa, taka jak krwotoki do siatkówki, plamy waty i mikroaneuryz, jest silnie związana zarówno z subklinicznymi, jak i klinicznymi chorobami układu krążenia, w tym udarem i zastoinową niewydolnością serca. Dlatego też ocena kliniczna objawów retinopatii nadciśnieniowej u osób starszych może dostarczyć przydatnych informacji dotyczących rozwarstwienia ryzyka sercowo-naczyniowego. W tym artykule omówimy, co badania wykazały na temat roli retinopatii nadciśnieniowej jako markera choroby ogólnoustrojowej i w jaki sposób klinicyści mogą skorzystać ze zrozumienia tego związku.
definicja
retinopatia nadciśnieniowa odnosi się do szeregu objawów klinicznych obserwowanych w siatkówce u osób z podwyższonym ciśnieniem krwi.1 objawy retinopatii nadciśnieniowej można ogólnie podzielić na rozproszone objawy siatkówki, takie jak uogólnione zwężenie tętnic i zmętnienie ściany tętnic oraz zlokalizowane objawy, takie jak ogniskowe zwężenie tętnic, nacięcie tętnic (AV) oraz krwotoki w kształcie plam i płomieni, plamy waty i mikroaneurysmy.2
międzynarodowe wytyczne dotyczące zarządzania nadciśnieniem tętniczym, w tym wspólny Narodowy Komitet ds. zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia wysokiego ciśnienia krwi (JNC), wspierają ocenę objawów retinopatii nadciśnieniowej w celu stratyfikacji ryzyka.Wytyczne te sugerują, że retinopatię nadciśnieniową, wraz z przerostem lewej komory i zaburzeniami czynności nerek, można uznać za wskaźniki uszkodzenia narządów docelowych.
Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association
Classification and Epidemiology
The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of „mild” generalized retinal arteriolar narrowing; Stopień 2 składa się z” cięższego ” uogólnionego zwężenia, ogniskowych obszarów zwężenia tętnic i nacięć AV; stopień 3 składa się z objawów stopnia 1 i 2 oraz obecności krwotoków siatkówki, mikroaneurysmów, twardych wysięków i plam waty; i stopień 4, czasami określany jako przyspieszona (złośliwa) retinopatia nadciśnieniowa, składa się z objawów z trzech poprzednich stopni z dodatkiem obrzęku tarczy nerwu wzrokowego i obrzęku plamki żółtej. Jednym z głównych ograniczeń tego systemu klasyfikacji jest trudność w rozróżnianiu wczesnych stopni retinopatii nadciśnieniowej (np., Stopień 1 od stopnia 2); w związku z tym niedawno zaproponowano zmodyfikowaną klasyfikację (patrz Tabela 2).
ostatnie badania populacyjne dostarczyły danych dotyczących częstości występowania różnych objawów retinopatii nadciśnieniowej w populacji ogólnej. Dane z tych badań wskazują, że objawy retinopatii nadciśnieniowej, określone na podstawie zdjęć siatkówki, są widoczne u 3 do 14 procent dorosłych osób w wieku 40 lat i starszych.5-10
jest mniej badań dotyczących długotrwałej częstości występowania nowych objawów retinopatii nadciśnieniowej. Dane z Beaver Dam Eye Study, badania z udziałem 4926 dorosłych w wieku od 43 do 86 lat w Wisconsin, wykazały, że pięcioletnia częstość ogniskowych zwężeń tętnic, AV nicking i krwotoków do siatkówki i mikroaneurysms u osób bez cukrzycy wahała się od 6 do 10 procent.7
ryzyko sercowo-naczyniowe i choroby
• ciśnienie krwi. Istnieją silne dowody na to, że objawy retinopatii nadciśnieniowej mają stopniowy i spójny związek z ciśnieniem krwi (patrz Tabela 1).5-10 w badaniu Beaver Dam Eye, osoby z nadciśnieniem tętniczym były 50 do 70 procent bardziej narażone na krwotoki do siatkówki i mikroaneuryz, 30 do 40 procent bardziej narażone na ogniskowe zwężenie tętnic i 70 do 80 procent bardziej narażone na niszczenie AV niż osoby z normotensyjnym ciśnieniem. Ponadto badanie Beaver Dam wykazało, że osoby z niekontrolowanym nadciśnieniem (zdefiniowanym jako osoby, u których ciśnienie krwi było nadal podwyższone pomimo stosowania leków przeciwnadciśnieniowych) były bardziej narażone na objawy retinopatii niż osoby, u których ciśnienie krwi było kontrolowane za pomocą leków.
kilka ostatnich badań populacyjnych wykorzystało fotografię siatkówki do określenia objawów retinopatii nadciśnieniowej, w tym komputerowe metody obrazowania do pomiaru średnic tętnic siatkówki. Jednym z badań, które wykorzystało tę technologię, jest badanie ryzyka miażdżycy w społecznościach (ARIC), oparte na populacji badanie kohortowe chorób układu krążenia u osób w wieku od 45 do 64 lat wybranych z czterech społeczności amerykańskich. Badanie to wykazało, że uogólnione zwężenie tętnic siatkówki, wskazane przez węższe średnice tętnic na zdjęciach, było silnie związane z podwyższonym ciśnieniem krwi.
dane z ARIC i innych badań dowodzą, że schemat powiązań ciśnienia krwi ze specyficznymi objawami retinopatii nadciśnieniowej jest różny. Uogólnione zwężenie tętnic siatkówki i AV nicking wydają się być markerami skumulowanego, długotrwałego uszkodzenia nadciśnienia tętniczego i są niezależnie związane z poprzednimi poziomami ciśnienia krwi mierzonymi pięć do ośmiu lat przed oceną siatkówki.W przeciwieństwie do tego, ogniskowe zwężenie tętnic, krwotoki do siatkówki, mikroaneuryz i plamy waty odzwierciedlają bardziej przejściowe zmiany ostrego podniesienia ciśnienia krwi i są związane tylko z równoczesnym ciśnieniem krwi mierzonym w czasie oceny siatkówki.11
ponadto badania populacyjne sugerują, że uogólnione zwężenie tętnic siatkówki, marker uszkodzenia ciśnienia krwi, może w rzeczywistości przewidywać rozwój incydentalnego nadciśnienia.12,13 badanie ARIC wykazało, że normotensyjni uczestnicy, którzy mieli uogólnione zwężenie tętnic, byli o 60 procent bardziej narażeni na zdiagnozowanie nadciśnienia w ciągu kolejnych trzech lat niż osoby z normotensyjnym ciśnieniem bez zwężenia tętnic, niezależnie od wcześniej istniejących poziomów ciśnienia krwi, wskaźnika masy ciała i innych znanych czynników ryzyka nadciśnienia.12
• czynniki ryzyka miażdżycy. W przeciwieństwie do silnego związku z ciśnieniem tętniczym, objawy retinopatii nadciśnieniowej nie były konsekwentnie związane ani z bezpośrednim pomiarem miażdżycy, ani z czynnikami ryzyka (patrz Tabela 1). Badanie ARIC, na przykład, wykazało, że uogólnione zwężenie tętnic tętniczych było związane z płytką tętnicy szyjnej, ale nie zwężeniem, AV nacinanie było związane ze zwężeniem tętnicy szyjnej, ale nie płytką, a ogniskowe zwężenie tętnic tętniczych nie było związane z żadnym miarą tętnicy szyjnej.
ostatnio badano związek objawów retinopatii nadciśnieniowej z zapaleniem i dysfunkcją śródbłonka. W badaniu ARIC zgłaszano powiązania przekrojowe zwężenia tętnic siatkówki i AV z biomarkerami stanu zapalnego (np. liczba białych krwinek) i dysfunkcji śródbłonka (np. czynnik von Willebranda) 7 i innymi grupami.Badania te podkreślają fakt, że typowe objawy retinopatii nadciśnieniowej mogą być związane z procesami naczyniowymi innymi niż ciśnienie krwi.
• udar mózgu i choroba naczyń mózgowych. Donoszono o silnym związku między różnymi objawami retinopatii nadciśnieniowej z subkliniczną i kliniczną chorobą naczyń mózgowych i śmiertelnością po udarze. Badanie ARIC wykazało, że osoby z krwotokami siatkówki, mikroaneurysmami i plamami waty były dwa do czterech razy bardziej narażone na incydentalny udar kliniczny w ciągu trzech lat, nawet kontrolując skutki ciśnienia krwi, palenia papierosów, lipidów i innych czynników ryzyka.15 wśród uczestników bez udaru lub przemijającego ataku niedokrwiennego, objawy retinopatii nadciśnieniowej były również związane ze zmianami funkcji poznawczych, 16 i zmianami hiper-intensywności materii Białej w mózgu i atrofią.17,18
kluczową obserwacją wynikającą z badania ARIC było to, że obecność retinopatii nadciśnieniowej może oferować dodatkową wartość prognostyczną klinicznego ryzyka udaru mózgu u osób z subkliniczną chorobą mózgu zdefiniowaną metodą MRI. U osób z rozpoznanymi przez rezonans magnetyczny zmianami w postaci istoty białej oraz retinopatią nadciśnieniową prawdopodobieństwo wystąpienia incydentu klinicznego udaru mózgu było 18 razy większe niż u osób bez zmian w postaci istoty białej lub retinopatii nadciśnieniowej.17
• choroba wieńcowa i niewydolność serca. Objawy retinopatii nadciśnieniowej były również związane zarówno z subkliniczną, jak i kliniczną chorobą niedokrwienną serca oraz zastoinową niewydolnością serca. Na przykład, istnieją badania wykazujące związki różnych objawów retinopatii nadciśnieniowej ze zwężeniem tętnicy wieńcowej w angiografii, 19 i z incydentem choroby niedokrwiennej serca i zawału mięśnia sercowego.20 badanie ARIC wykazało, że po kontrolowaniu istniejących wcześniej czynników ryzyka osoby z krwotokami siatkówki, mikroaneurysmami i plamami waty są dwa razy bardziej narażone na zastoinową niewydolność serca niż osoby bez retinopatii.W rzeczywistości, nawet wśród osób uważanych za o niskim ryzyku niewydolności serca (osoby bez istniejącej wcześniej choroby wieńcowej serca, cukrzycy lub nadciśnienia), obecność retinopatii nadciśnieniowej przewidywała trzykrotne zwiększenie ryzyka wystąpienia zdarzeń niewydolności serca.
Inne choroby układowe i śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych
wiele chorób układowych było związanych z różnymi objawami retinopatii nadciśnieniowej (patrz Tabela 1). W badaniu ARIC u osób z nacięciem przedsionkowo-komorowym, krwotokami do siatkówki, mikroaneurysmami i plamami waty bardziej prawdopodobne było wystąpienie zaburzeń czynności nerek niż u osób bez tych objawów, niezależnie od ciśnienia krwi, cukrzycy, innych czynników ryzyka i nadciśnienia.Uogólnione zwężenie tętnic siatkówki przewiduje również częstość występowania cukrzycy typu 2, niezależnie od tradycyjnych czynników ryzyka cukrzycy.16, 23
od dawna wiadomo, że u osób z nieleczonym nadciśnieniem objawy retinopatii nadciśnieniowej są wskaźnikami śmiertelności.4 w nowszej analizie badania oka matki bobra, osoby z mikroaneuryzmy siatkówki i krwotoki siatkówki były dwa razy bardziej prawdopodobne, aby umrzeć z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych, jak te bez tych objawów.24
zastosowania kliniczne
Jak lekarze powinni korzystać z tych danych? Czy badanie siatkówki jest nadal istotne w dzisiejszej praktyce klinicznej? Ostatnie badania sugerują, że informacje, które można określić na podstawie oceny stanu retinopatii, są niezależne od tradycyjnych czynników ryzyka, a obecność objawów retinopatii wydaje się wskazywać na wrażliwość i początek przedklinicznej ogólnoustrojowej choroby naczyniowej. W celu zastosowania klinicznego uproszczony, trójstopniowy system klasyfikacji retinopatii nadciśnieniowej przedstawiono w tabeli 2 (poniżej) oraz przedstawiono sugerowane podejście do pacjentów z różnymi stopniami retinopatii nadciśnieniowej. Pacjenci z łagodnymi objawami retinopatii nadciśnieniowej będą prawdopodobnie wymagali rutynowej opieki, a kontrola ciśnienia krwi powinna być oparta na ustalonych wytycznych. Pacjenci z umiarkowanymi objawami retinopatii nadciśnieniowej mogą odnieść korzyści z dalszej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (np. stężenie cholesterolu) i, jeśli jest to klinicznie wskazane, z właściwego leczenia zmniejszającego ryzyko (np. leki obniżające stężenie cholesterolu). Pacjenci z ciężką retinopatią nadciśnieniową będą nadal wymagali pilnego, natychmiastowego leczenia przeciwnadciśnieniowego.
obecnie nie wiadomo, czy objawy retinopatii nadciśnieniowej ulegają regresji. Istnieją doniesienia kliniczne o regresji retinopatii z kontrolą ciśnienia krwi.Konieczne są jednak dalsze badania w celu określenia wartości monitorowania stanu retinopatii w czasie jako wskazania do zmiany ryzyka sercowo-naczyniowego.
badania wskazują, że retinopatia nadciśnieniowa jest markerem ryzyka różnych ogólnoustrojowych chorób naczyniowych. W szczególności ostatnie badania pokazują, że umiarkowane objawy retinopatii nadciśnieniowej (które występują u do 10 procent dorosłych osób w wieku 40 lat i starszych) są silnie związane z ryzykiem subklinicznego i klinicznego udaru mózgu, innych zdarzeń naczyniowo-mózgowych, zastoinowej niewydolności serca i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych niezależnie od tradycyjnych czynników ryzyka. Ocena kliniczna objawów retinopatii nadciśnieniowej może zatem dostarczyć ważnych informacji klinicznych dotyczących rozwarstwienia ryzyka sercowo-naczyniowego.
Dr. Wong jest profesorem okulistyki w Centre for Eye Research Australia, University of Melbourne. Skontaktuj się z nim na 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Australia. Tel. 61 3 9929 8352, fax 61 3 9662 3859, e-mail: [email protected]. nie ma interesów finansowych w omawianych tematach.
1. Wong TY, Mitchell P. retinopatia nadciśnieniowa. NEJM 2004; 351: 2310-7.
2. Wong TY, Klein R, Klein BE, et al. Nieprawidłowości mikronaczyniowe siatkówki i ich związek z nadciśnieniem tętniczym, chorobami układu krążenia i śmiertelnością. Ankieta 2001; 46:59-80
3. Chobanian AV, Bakris GL, H. R. B, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560-72.
4. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Niektóre różne rodzaje samoistnego nadciśnienia tętniczego: ich przebieg i rokowanie. Am K Med Sci 1939;197:332-43
5. Klein R, Klein Bek, Moss SE, et al. Związek nadciśnienia układowego ze zmianami w naczyniach siatkówki: badanie oka matki bobra. Trans Am Ophthalmol 1997;95: 329-50.
6. Klein R, Klein Bek, Moss SE, et al. Nadciśnienie tętnicze i retinopatia, zwężenie tętnic i nacięcie tętniczo-żylne w populacji. Arch Ophthalmol 1994;112: 92-8.
7. Klein r, Sharrett AR, Klein Bek, et al. Czy nieprawidłowości tętnic siatkówki związane są z miażdżycą? Badanie miażdżycy w społecznościach. Arteroscler Thromb Vasc Biol 2000;20: 1644-50.
8. Wang JJ, Mitchell P, Leung h, et al. Nadciśnieniowe objawy ściany naczyń siatkówki w ogólnej populacji starszej: badanie oczu Blue Mountains. Nadciśnienie tętnicze 2003;42:534-41.
9. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Częstość występowania i czynniki ryzyka nieprawidłowości mikronaczyniowych siatkówki u osób starszych: badanie dotyczące zdrowia układu sercowo-naczyniowego. Ophthalmology 2003;110: 658-66.
10. YU T, Mitchell P, Berry G, et al. Retinopatia u osób starszych bez cukrzycy i jej związek z nadciśnieniem tętniczym. Arch Ophthalmol 1998;116: 83-9.
11. Wong TY, Hubbard LD, Klein R, et al. Nieprawidłowości mikronaczyniowe siatkówki i ciśnienie krwi u osób starszych: badanie dotyczące zdrowia układu krążenia. British J Ophthal 2002; 86: 1007-13.
12. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Ryzyko miażdżycy w zbiorowiskach: średnica tętnic siatkówki i ryzyko nadciśnienia tętniczego. Annals Int Med 2004;140: 248-55.
13. Wong TY, Shankar a, Klein R, et al. Prospektywne kohortowe badanie średnic naczyń siatkówki i ryzyka nadciśnienia tętniczego. BMJ 2004; 329: 79.
14. Ikram MK, de Fong FJ, Vingerling JR, et al. Czy średnice siatkówki tętniczej lub żylnej są związane z markerami zaburzeń sercowo-naczyniowych? Studium Rotterdamskie. Invest Ophthalmol 2004;45: 2129-34.
15. Wong TY, Klein R, couper DJ i in. Nieprawidłowości mikronaczyniowe siatkówki i incydentalny udar mózgu: ryzyko miażdżycy w badaniu społeczności. Lancet 2001; 358: 1134-40.
16. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Nieprawidłowości mikronaczyniowe siatkówki i zaburzenia funkcji poznawczych u osób w średnim wieku: badanie ryzyka miażdżycy w społecznościach. Stroke 2002; 33:1487-92.
17. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Zmiany w materii białej mózgu, retinopatia i incydentalny udar kliniczny. JAMA 2002;288: 67-74.
18. Wong TY, Mosley TH, Jr., Klein R, et al. Ryzyko miażdżycy w społecznościach: Zmiany mikronaczyniowe siatkówki i objawy MRI atrofii mózgu u zdrowych osób w średnim wieku. Neurology 2003; 61: 806-11.
19. Michelson EL, Morganroth J, Nichols CW, et al. Zmiany tętnic siatkówki jako wskaźnik choroby wieńcowej. Arch Intern Med 1979;139: 1139-41.
20. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Zwężenie tętnic siatkówki i ryzyko choroby niedokrwiennej serca u mężczyzn i kobiet: badanie ryzyka miażdżycy w społecznościach. JAMA 2002;287:1153-9.
21. Wong TY, Rosamond w, Chang PP, et al. Retinopatia i ryzyko zastoinowej niewydolności serca. JAMA 2005; 293: 63-9.
22. Wong TY, Coresh J, Klein R, et al. Nieprawidłowości mikronaczyniowe siatkówki i zaburzenia czynności nerek: ryzyko miażdżycy w badaniu zbiorczym. J Amer Soc 2004;15: 2469-76.
23. Wong TY, Shankar a, Klein R, et al. Zwężenie tętnic siatkówki, nadciśnienie tętnicze, a następnie ryzyko cukrzycy. Arch Int Med 2005;165: 1060-5.
24. Wong TY, Klein R, Nieto FJ i in. Nieprawidłowości mikronaczyniowe siatkówki i 10-letnia śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych: populacyjne badanie kontrolne. Ophthalmology 2003;110: 933-40.
25. Bock KD. Regresja zmian naczyniowych siatkówki w terapii przeciwnadciśnieniowej. Nadciśnienie tętnicze 1984; 6:158-62