Streszczenie
Objective. Obecność wyrostków jąder oceniono prospektywnie u 89 chłopców z 96 niezstąpionymi jądrami, którzy przeszli orchidopeksję w okresie 4 lat. Wyniki. Pacjentów podzielono na dwie grupy. Grupa A obejmowała 42 chłopców z 49 niezstąpionymi jądrami umieszczonymi blisko wewnętrznego pierścienia pachwinowego, a grupa B obejmowała 47 chłopców z 47 niezstąpionymi jądrami blisko zewnętrznego pierścienia pachwinowego. Częstość występowania wyrostka robaczkowego (AT) w grupie A wynosiła 57.1% (28 na 49) i 78,7% (37 na 47) w grupie B. wyniki naszych badań wykazały znamiennie zmniejszoną częstość występowania wyrostków jąder w jądrach nierozstrzygniętych umieszczonych blisko wewnętrznego pierścienia pachwinowego w porównaniu z jądrami nierozstrzygniętymi umieszczonymi blisko zewnętrznego pierścienia pachwinowego (). Wniosek. AT może odgrywać rolę w normalnym opadaniu jąder, a niezstąpione jądro umieszczone blisko zewnętrznego pierścienia pachwinowego można uznać za odrębną jednostkę prawdziwego wrodzonego niezstąpionego jądra.
1. Wprowadzenie
Normal Tester descent (TD) jest złożonym, wieloetapowym procesem, który obejmuje skoordynowane działanie różnych struktur anatomicznych, hormonów, środowiska i czynników genetycznych . Powszechnie wiadomo, że TD występuje w dwóch różnych fazach, a mianowicie przezbrzusznej i przezjęzykowej, regulowanej odpowiednio przez INSL3 i androgeny przez nerw płciowo-udowy . Wyniki badań eksperymentalnych potwierdziły, że synergiczne działanie INSL3 jąder i androgenów przyczynia się do rozwoju i opadania jąder . Jednak wiele aspektów upośledzenia opadania jąder jest nadal niejasnych. Próbując wyjaśnić te wątpliwości, ostatnie badania postawiły hipotezę na temat możliwej roli jądra wyrostka robaczkowego (AT) w opadaniu jąder zauważając zmniejszoną częstość występowania AT wśród chłopców z niezstąpionymi jądrami (UDTs) w porównaniu do chłopców bez maldescent jądra . Zgodnie z najlepszą wiedzą autora, nie ma raportu z przeprowadzonych badań, które porównywały częstość występowania AT w wrodzonych UDT w różnych lokalizacjach.
celem niniejszego badania było określenie potencjalnej roli AT w prawidłowym opadaniu jąder poprzez porównanie częstości występowania At w dwóch postaciach wrodzonych jąder niezstąpionych: jąder niezstąpionych położonych obok wewnętrznego pierścienia pachwinowego i jąder niezstąpionych położonych obok zewnętrznego pierścienia pachwinowego.
2. Pacjenci i metody
artykuł jest prospektywnym badaniem, które obejmowało 89 chłopców z niezstąpionymi jądrami, którzy przeszli orchidopeksję w ciągu 4 lat w Klinice Chirurgii Dziecięcej, Centrum Kliniczne Uniwersytetu w Sarajewie, od stycznia 2011 do grudnia 2014. U pacjentów poddawanych orchidopeksji z powodu wrodzonego niezstąpionego jądra, zarejestrowano i oceniono wiek chłopców w czasie orchidopeksji, bok orchidopeksji, pojawienie się wyrostków jąder, anomalii najądrza i drożności processus vaginalis. Do celów niniejszej analizy nomenklatura typów niezstąpionych jąder (UDT) jest sporządzana na podstawie zaleceń Radmayr et al. . Zwijane jądro jest jądro, które nie jest w normalnej pozycji na podstawie moszny, ale może być położony w okolicy pachwinowej i ręcznie przeniesiony do podstawy moszny, gdzie następnie pozostanie przez kilka minut bez trakcji lub ” pułapki.”Jądra pozamaciczne w jakiś sposób opuściły ścieżkę normalnego zejścia. Znajdują się one w powierzchownej torebce pachwinowej, kroczu, kanale udowym i obszarze penopubic lub mogą być poprzecznie ektopowe. Prawdziwe niezstąpione jądro znajduje się gdzieś wzdłuż normalnej drogi opadania. Impalpable undescended jądro może być „Podglądanie W pierścieniu wewnętrznym,” gdy jądro przesuwa się z jamy brzusznej do pachwinowej pozycji lub wewnątrz brzucha. W celu określenia wyraźnego zróżnicowania obu grup w naszym badaniu, grupa A wskazuje UDT w pobliżu wewnętrznego pierścienia pachwinowego, a grupa B wskazuje UDT w pobliżu zewnętrznego pierścienia pachwinowego (grupa a = wewnętrzny pierścień pachwinowy i grupa B = zewnętrzny pierścień pachwinowy). W odniesieniu do załączników jąder, podczas interwencji chirurgicznej przeanalizowaliśmy obecność lub brak dodatku jąder (TA), obecność lub brak dodatku najądrza (EA), obecność wielokrotnego EA i obecność, lub brak paradidymis lub vas aberrans Hallera. Jeśli znaleźliśmy wyrostki jąder podczas operacji, zostały usunięte.
przeanalizowaliśmy również częstość występowania anomalii najądrza i drożności processus vaginalis. Wyrostek jąderowy (TA) jest definiowany jako naczyniowa, niepedunkowana struktura przymocowana do bieguna głowowego jądra. Wyrostek najądrza (EA) jest zdefiniowany jako struktura łodygi przymocowana do głowy najądrza. Paradidymis lub vas aberrans Hallera definiuje się jako strukturę przymocowaną do dolnego sznura nasiennego.
anatomia najądrza została zarejestrowana dla wszystkich narażonych UDT. Według klasyfikacji morfologicznej Bartholda i Redmana anomalie najądrza zostały zdefiniowane jako anomalie zespolenia najądrza polegające na utracie ciągłości między jądrem a najądrzem lub długo zapętlonym najądrzu.
proces pochwy (lub processus vaginalis) jest definiowany jako embrionalny rozwój otrzewnej ciemieniowej. W odniesieniu do processus vaginalis (PV) określiliśmy dwie sytuacje: całkowite zatarcie lub całkowita drożność processus vaginalis. Z badania wykluczono pacjentów z wysuwanym, pozamacicznym jądrem lub jatrogennym jądrem nieuszkodzonym. Częstość występowania dodatków do jąder porównano w obu grupach. Zmienne kategoryczne porównano za pomocą testu Chi-kwadrat (test). Średnie zmiennych ciągłych porównano za pomocą testu ucznia, a dane przedstawiono jako średnią (SD). Poziom statystyczny 95% () uznano za istotny dla wszystkich przeprowadzonych badań.
3. Wyniki
do badania włączono 89 pacjentów z niezstąpionymi jądrami. Średni wiek chłopców włączonych do badania wynosił 2,22 roku (zakres od 0,5 do 10,16 roku). Większość pacjentów z UDT, którzy przeszli orchidopeksję, była w wieku poniżej 1 roku życia (51,7%) (,). Oceniono łączną liczbę 96 jednostek jąder. Grupa A obejmowała 42 pacjentów z 49 jednostkami jąder, a grupa B składała się z 47 pacjentów z 47 jednostkami jąder. Spośród 49 jąder w grupie A, 44 jądra (89,8%) znajdowały się w proksymalnej części kanału pachwinowego, a 5 jąder (10,2%) znajdowało się w obrębie jamy brzusznej w pobliżu wewnętrznego pierścienia pachwinowego. W naszych badaniach nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w grubym wyglądzie anatomicznym jąder w obu grupach. Nie stwierdzono również statystycznie istotnej różnicy pomiędzy tymi dwiema grupami pod względem średniego wieku w czasie operacji. Lokalizacja prawa była bardziej reprezentowana w grupie z retencją jąder (53,2%) niż w grupie z wnętrostwem (42,9%), natomiast lokalizacja lewa i dwustronna była nieco bardziej reprezentowana w grupie chorych z wnętrostwem, ale bez statystycznie istotnej różnicy (). Przeanalizowano także rodzaje anomalii najądrzastych według klasyfikacji morfologicznej Bartholda i Redmana. Anomalie najądrzy wywołane fuzją występowały częściej w UDT w grupie A (85,7%) niż w UDT w grupie B (72,3%), ale nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic (rycina 1). Częstość występowania nieprawidłowości najądrza była większa w obu analizowanych grupach w przypadkach całkowitej drożności processus vaginalis (61,2% UDTs w grupie A i 52% UDTs w grupie B) niż częstość związana z całkowitym zatarciem processus vaginalis (39% UDTs w grupie A i 48% UDTs w grupie B).
częstość występowania dodatków do jąder i drożności processus vaginalis w stosunku do pozycji UDTs analizowano w grupie A i w grupie B, jak przedstawiono w tabeli 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ogólna częstość występowania AT w grupie A (UDTs zlokalizowane w pobliżu wewnętrznego pierścienia pachwinowego) wynosiła 57,1% (28/49), co było znacząco niższe w porównaniu z częstością występowania AT w grupie B (UDTs zlokalizowane w pobliżu zewnętrznego pierścienia pachwinowego), gdzie AT obserwowano u 78,7% (37/47) (). W UDTs zlokalizowanych w pobliżu wewnętrznego pierścienia pachwinowego tylko obecność AT stwierdzono w 23 przypadkach (46,9%), AE w 9 przypadkach (18,4%), a jednoczesną obecność AT I EA w 5 przypadkach (10,2%). Obecność dwóch AE i jednego At i paradidymis lub vas aberrans Hallera nie stwierdzono w żadnym UDT w grupie A. w UDT zlokalizowanych w pobliżu zewnętrznego pierścienia pachwinowego (Grupa B) stwierdzono tylko w 70,2% przypadków, AE w 21,3% przypadków, a jednoczesna obecność jądra wyrostka robaczkowego i najądrza wyrostka robaczkowego w 4 przypadkach (8,5%). Podobnie jak w grupie A, nie stwierdzono obecności dwóch EA i jednego AE oraz dodatków paradidymis lub vas aberrans Hallera w przypadku włączenia do grupy B. nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w obecności EA w UDTs w analizowanych grupach. Okazało się, że 61,2% UDT zlokalizowanych w pobliżu wewnętrznego pierścienia pachwinowego miało drożność processus vaginalis w porównaniu z 53,2% UDT zlokalizowanych w pobliżu zewnętrznego pierścienia pachwinowego. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy pomiędzy częstością drożności processus vaginalis w UDT o różnej lokalizacji jąder.
4. Dyskusja
Dodatki jąder i najądrzy, znane również jako hydatydy, są uważane za pozostałości części czaszkowej przewodu Müllera lub przewodu Wolffa . Wyrostek robaczkowy jądra (AT) jest zlokalizowany w czaszkowej stronie jądra, podczas gdy wyrostek robaczkowy najądrza (AE) jest zlokalizowany w głowie najądrza . Rozwój embriologiczny wyrostków jąder był przedmiotem licznych badań. Począwszy od znanego faktu, że regresja męskiego przewodu Müllerowskiego (MD) jest pośredniczona przez Hormon anty-Müllerowski (AMH), liczne badania wykazały, że apoptoza i migracja komórek odgrywają główną rolę w tym procesie . Apoptoza MD dotyczy wszystkich jego części, w tym czubka czaszki MD. Wzbudziło to podejrzenia co do pochodzenia AT. Różne badania wykazały, że najbardziej czaszkowa część MD ma specjalny tryb pochodzenia i rozwija się z szczątkowych nerkowo-nerkowych pronephric lub mesonephric kanalików . U samców AT rozwija się z tej części MD. Chociaż wcześniej uważano, że jądro wyrostka robaczkowego (AT) jest jedynie szczątkową pozostałością paramezonefrycznego (Müllera) przewodu bez funkcji fizjologicznych w życiu poporodowym, opublikowano badania, które postawiły hipotezę o możliwych funkcjach AT u ludzi. Holstein i in. zasugerował, że w może kontrolować ilość płynu surowiczego w przestrzeni tunica vaginalis . W tym samym czasie, Posinovec zasugerował, że nabłonek powierzchniowy, kapilary subepitelialne i naczynia limfatyczne at tworzą jednostkę czynnościową . Ivens potwierdził wcześniejsze obserwacje, że hydatydy są narządami resorpcji z funkcją regulacji płynów w jamie jądra pochwy . Ostatnio Samnakay et al. znaleziono ekspresję receptorów androgenowych i estrogenowych w nabłonkowej wyściółce ludzkich ATs .
w przeciwieństwie do niejasnej i niedostatecznie znanej funkcji załączników do jąder w okresie prenatalnym i częściowo w życiu poporodowym, znaczenie kliniczne załączników do jąder jest dobrze znane. Możliwość skrętu i zawału ze względu na ich szypułkową strukturę osiągnęły dominujący pogląd, że TA powinna być usunięta podczas każdego zabiegu przepukliny pachwinowej, wodniaka lub UDT .
chociaż w ostatnich dziesięcioleciach nastąpił znaczny wzrost wyników wielu badań, cel opadania jąder i czynniki, które umożliwiają ten proces, nadal nie są do końca jasne . Zaproponowano kilka hipotez wyjaśniających pochodzenie jąder, z których najbardziej popularna jest hipoteza zależności temperaturowej spermatogenezy . Jednak żadna ujednolicona teoria nie wyjaśnia przyczyny zejścia jąder. Jeszcze większe kontrowersje budzi wyjaśnienie mechanizmu procesu migracji jąder. Powszechnie wiadomo, że zejście jąder jest możliwe dzięki połączeniu procesów wzrostu i wpływów hormonalnych . Dziesięciolecia badań doprowadziły do odkrycia wielu czynników związanych z opadaniem jąder, w tym gubernaculum testis, różnicowego wzrostu ściany brzucha, ciśnienia i temperatury w jamie brzusznej, peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP), męskich hormonów płciowych, hormonu insulinopodobnego 3 (INSL3) i gonadotropin matczynych. Jednak wiele zdarzeń i wydarzeń w tym procesie pozostało niewystarczająco wyjaśnionych, a niektóre są sprzeczne.
w celu wyjaśnienia procesu opadania jąder, liczne badania wysunęły hipotezę o możliwej roli AT w normalnym opadaniu jąder . Rola hormonów androgenowych w fazie inguinoscrotal procesu opadania jąder jest dobrze znana, szczególnie poprzez mediację w regresji więzadła suspensorycznego czaszki . Ponieważ zidentyfikowano obecność receptorów androgenowych w ATs i stwierdzono, że częstość występowania ATs jest znacznie zmniejszona w niezstąpionych jądrach, można postawić hipotezę o możliwej roli ATs w opadaniu jąder. W badaniu przeprowadzonym przez Sahni et al. w celu określenia częstości występowania dodatków do jąder u 50 noworodków, dzieci i młodzieży (w wieku 1-17 lat podczas autopsji medicolegal), częstość występowania TA wynosiła 83,3% (88% siedzące), podczas gdy wyrostek najądrza był obecny u 20% (79% śledzione) .
wyniki naszego badania wykazały znacznie zmniejszoną częstość występowania AT w UDTs zlokalizowanych blisko wewnętrznego pierścienia pachwinowego w porównaniu z tymi zlokalizowanymi blisko zewnętrznego pierścienia pachwinowego. W przeciwieństwie do naszych wyników, Tostes et al. nie stwierdzono istotnej różnicy w liczbie wyrostków jąder w UDTs w stosunku do pozycji jąder u pacjentów z niezstąpionymi jądrami . Istnieją jednak badania, w których stwierdzono znaczne zmniejszenie częstości występowania ATs w UDTs w porównaniu z jądrami zstępującymi .
powodem tego stwierdzenia może być wyjaśniona rola AT w opadaniu jąder, w całości lub częściowo, co jest zgodne z wynikami Józsa et al. who stwierdziła, że stwierdzenie zmniejszonej częstości występowania TAs w UDT może wskazywać, że AT potencjalnie odgrywa ważną rolę w procesie migracji jąder . Dalsze badania, które koncentrowały się na anatomicznych i funkcjonalnych cechach AT podczas życia płodowego, mogą zaoferować lepsze zrozumienie rzeczywistej roli AT w procesie normalnego opadania jąder. Nie stwierdzono natomiast statystycznie istotnej różnicy w obecności EA w UDTs w analizowanych grupach. Jest to dość zgodne z poprzednimi badaniami . Ponieważ obecność dwóch ETs i jednego AT jest rzadkim zjawiskiem anatomicznym, nasze odkrycia potwierdziły wcześniejsze obserwacje, ponieważ żadna z dwóch grup nie stwierdziła wspólnej obecności obu załączników. UDTs mogą być związane z różnymi anomaliami anatomicznymi, ale najczęściej z anomaliami najądrza i drożnością procesu pochwy . Ze względu na różne kryteria diagnostyczne, anomalie najądrza i naczyń występują w połączeniu z UDT w różnym stopniu 32-79% . Zastosowaliśmy klasyfikację morfologiczną zaproponowaną przez Bartholda i Redmana do analizy zależności między jądrem a najądrzem. Ogólna częstość występowania anomalii najądrza w naszym badaniu wynosiła 78,1%, częściej w UDT zlokalizowanych w pobliżu wewnętrznego pierścienia pachwinowego (85,7%) niż w UDT zlokalizowanych w pobliżu zewnętrznego pierścienia pachwinowego (72,3%). Wyniki te są dość zgodne z wcześniejszymi ustaleniami . Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy pomiędzy częstością występowania anomalii najądrzy w UDT o różnej lokalizacji jąder.
drożność processus vaginalis u pacjentów z UDTs waha się od 21,3 do 81,3% . W niniejszym badaniu stwierdziliśmy, że 61,2% UDT umieszczonych w pobliżu wewnętrznego pierścienia pachwinowego miało drożność processus vaginalis w porównaniu z 53,2% UDT umieszczonych w pobliżu zewnętrznego pierścienia pachwinowego. Były one zgodne z wcześniejszymi ustaleniami. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy pomiędzy częstością drożności processus vaginalis w UDT o różnej lokalizacji jąder. Ponieważ badania wykazały , że drożność processus vaginalis po urodzeniu utrzymuje się u 80% dzieci i stopniowo zamyka się w pierwszym roku życia pod wpływem androgenów, nadal nie jest wystarczająco jasne, możliwy związek między drożnością processus pochwy a zaburzonym zejściem jąder. Konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia możliwego związku tych dwóch zjawisk.
chociaż niniejsze badanie ma pewne wady, zwłaszcza w przypadku braku grupy kontrolnej pacjentów, może dostarczyć istotnych informacji dotyczących potencjalnego związku między dodatkami do jąder a procesem migracji jąder, a także być podstawą do dalszych badań.
5. Wnioski
UDTs umiejscowione blisko wewnętrznego pierścienia pachwinowego w porównaniu z UDTs umiejscowionymi blisko zewnętrznego pierścienia pachwinowego znacznie zmniejszyły częstość występowania TA, co może wskazywać, że obecność ATs może odgrywać rolę w procesie migracji jąder.
konflikty interesów
autorzy nie zadeklarowali żadnych potencjalnych konfliktów interesów w odniesieniu do badań, autorstwa i / lub publikacji niniejszego artykułu.