Streszczenie
ropnie Retropharyngeal występują rzadko u dorosłych. Występują one głównie u pacjentów z obniżoną odpornością lub jako powikłanie ciała obcego. W ciągu dwóch lat (od grudnia 2008 r.do grudnia 2009 r.) w oddziale laryngologicznym CHU Mohammed VI w Marrakeszu zgłaszamy 5 przypadków ropnia retropharyngalnego. Lokalny uraz przez spożycie ciała obcego był etiologią u czterech pacjentów. Objawami występującymi u wszystkich pacjentów były: gorączka, odynofagia, kręcz szyi i trismus, a badanie kliniczne wykazało wybrzuszenie tylnej ściany jamy ustnej i gardła. Radiografia kręgosłupa szyjnego wykazała pogrubienie przedkręgowe we wszystkich przypadkach, pogrubienie to było związane z aspektem lizy kręgu czwartego kręgu szyjnego w jednym przypadku. We wszystkich naszych przypadkach wykonano tomografię komputerową, która wykazała cechy ropnia poza gardłem, który w jednym przypadku był związany z zapaleniem stawów kręgosłupa. Ocena biologiczna wykazała jeden przypadek cukrzycy. W jednym przypadku reakcja śródskórna na tuberkulinę była wyraźnie dodatnia. Nakłucie ropnia śródbukałkowego wykonano w 4 przypadkach, w hodowli zidentyfikowano tylko jeden organizm: leczenie Staphylococcus aureus polegało na potrójnym podawaniu dożylnym antybiotyków i terapii antykoch( w jednym przypadku), a drenaż chirurgiczny w znieczuleniu ogólnym przeprowadzono również u chorego na cukrzycę, co wymagało również korekcji hiperglikemii na oddziale intensywnej terapii. Wynik był dobry u wszystkich naszych pacjentów. Rozpoznanie ropnia retropharyngeal może być trudne i trzeba szukać współwystępowania; etiologia gruźlicy musi być brana pod uwagę w krajach o wysokiej częstości występowania. Postępowanie w tych przypadkach opiera się na antybiotykach i drenażu chirurgicznym.
1. Wprowadzenie
ropień retropharyngeal jest infekcją w jednej z głębokich przestrzeni szyi. U dorosłych ropnie poza gardłem występują rzadko u dorosłych i mogą wystąpić w wyniku miejscowego urazu, takiego jak spożycie ciała obcego (kość rybna) lub procedury instrumentalne (laryngoskopia, intubacja dotchawicza, umieszczenie rurki do karmienia itp.), lub w szczególnym kontekście choroby towarzyszącej. Ropnie te występują częściej u dzieci ze względu na obfitość węzłów chłonnych gardła . Ropnie poza gardłem wymagają szybkiej diagnozy i wczesnego leczenia, które często wymaga drenażu chirurgicznego, aby osiągnąć najlepsze wyniki. Jednak odpowiedni czas na poddanie się zabiegowi chirurgicznemu jest nadal kontrowersyjny . Niniejsze badanie przegląda, poprzez pięć przypadków o różnej etiologii, nasze doświadczenie w leczeniu tych ropni.
2. Materiały i metody
dokumentacja kliniczna pięciu kolejnych przypadków przyjętych na oddziale laryngologicznym Szpitala Uniwersyteckiego w Marrakeszu z rozpoznaniem ropni retrofaryngalnych między grudniem 2007 a grudniem 2010 została poddana retrospektywnemu przeglądowi.
wykluczono ropnie okołozębowe. Analizowano takie czynniki, jak płeć, wiek, podejrzana etiologia, objawy kliniczne, wyniki badań fizycznych, badania krwi, wyniki badań obrazowych, leczenie, wyniki kliniczne i powikłania.
3. Wyniki
Przedział wiekowy pięciu przypadków wynosił od 18 miesięcy do 72 lat (3 mężczyzn i 2 Kobiety). Spożycie ciała obcego stwierdzono w czterech przypadkach; 3 przypadki kości rybiej i jeden przypadek kości kurczaka (Tabela 1). U wszystkich pacjentów stwierdzono odynofagię, kręcz szyi, tryzm i gorączkę. Badanie kliniczne wykazało wybrzuszenie tylnej ściany jamy ustnej i gardła u czterech pacjentów (ryc. 1) oraz ból podczas palpacji poprzecznego kręgosłupa czwartego kręgu szyjnego u jednego pacjenta. Badanie neurologiczne było normalne u wszystkich naszych pacjentów. Radiografia kręgosłupa szyjnego wykazała pogrubienie przedkręgowe we wszystkich naszych przypadkach (ryc. 2), pogrubienie to było związane ze stopniem lizy kręgu czwartego kręgu szyjnego w jednym przypadku. Tomografia komputerowa szyjki macicy wykazała izolowany ropień retrofargiczny w czterech przypadkach (Fig. 3 i 4), a w drugim przypadku stopień zapalenia kręgowców, sugerujący chorobę Potta (Fig. 5). Ocena biologiczna wykazała cukrzycę typu 2 w jednym przypadku i zwiększenie liczby białych krwinek we wszystkich przypadkach. W jednym przypadku Próba tuberkulinowa była wyraźnie pozytywna.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bulging of the posterior wall of the oropharynx.
aspekt spondylodiscitis czwartego kręgu szyjnego.
punkcja Wewnątrzustna, w znieczuleniu miejscowym, była praktykowana w 3 przypadkach. W dwóch pozostałych przypadkach drenaż chirurgiczny w znieczuleniu ogólnym przeprowadzono drogą doustną (Tabela 2). Tylko jeden organizm został zidentyfikowany przez kulturę: Staphylococcus aureus (który był wrażliwy na nasze pierwotne leczenie antybiotykami).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Po przyjęciu rozpoczęliśmy, w czterech przypadkach urazów ciała obcego, dożylną antybiotykoterapię: Co-amoxiclav, gentamycyna i metronidazol, przechodząc na podawanie doustne po 48 godzinach apyrexii (średnio po 8 dniach). Całkowity czas trwania antybiotyków wynosił średnio 14 dni (z wyjątkiem przypadku gruźlicy).
żaden pacjent nie potrzebował zabezpieczenia dróg oddechowych w wyniku niewydolności oddechowej. W przypadku rozpoznania ropnia poza gardłem komplikującego chorobę Potta wstrzymano antybiotyki i rozpoczęto leczenie przeciw Koch (2 miesiące ryfampicyny, izoniazydu i pirazynamidu, a następnie 7 miesięcy ryfampicyny i izoniazydu) po drenażu chirurgicznym.
drenaż chirurgiczny w znieczuleniu ogólnym wykonano również u chorego na cukrzycę, który wymagał również korekty hiperglikemii na oddziale intensywnej terapii.
długość pobytu w szpitalu wahała się od 6 do 15 dni, średnio 9 dni. Każdy pacjent był obserwowany przez sześć miesięcy, bez dowodów nawrotu. Tomografia komputerowa szyjki macicy (po sześciu miesiącach) wykazała ustąpienie zbioru retrofaryngalnego (ryc. 6), jednak w jednym przypadku nastąpiła przebudowa czwartego kręgu (przypadek gruźlicy; ryc. 7).
(a)
(b)
(a)
(b)
Disappearance of the retropharyngeal collection after treatment.
(a)
(b)
(a)
(b)
Persisting images of bone remodeling after treatment.
4. DISCUSSION
Retropharyngeal abscesses are deep neck space infections that can pose an immediate life-threatening emergency, with potential for airway compromise and other catastrophic complications . Przestrzeń tylno-gardłowa jest tylna do gardła, związana powięzią Bukowo-gardłową przednio, powięzią przedkręgową tylno, a osłonkami szyjnymi bocznie. Rozszerza się on wyżej do podstawy czaszki i niżej do śródpiersia .
ropnie w tej przestrzeni mogą być spowodowane przez wiele organizmów, takich jak organizmy tlenowe (paciorkowce beta-hemolityczne i Staphylococcus aureus), organizmy beztlenowe (gatunki Bacteroides i Veillonella) lub organizmy Gram-ujemne (Haemophilus parainfluenzae i Bartonella henselae); w naszych danych wyizolowaliśmy jeden organizm: Staphylococcus aureus.
wysoka śmiertelność związana z ropniami retropharyngeal wynika z jego związku z niedrożnością dróg oddechowych, zapaleniem śródpiersia, zachłystowym zapaleniem płuc, ropieniem zewnątrzoponowym, zakrzepicą żył szyjnych, martwiczym zapaleniem powięzi, posocznicą i erozją tętnicy szyjnej . W badaniu przeprowadzonym w Niemczech z udziałem 234 osób dorosłych z zakażeniami szyi w przestrzeni głębokiej śmiertelność wynosiła 2,6% . Przyczyną śmierci była przede wszystkim sepsa z niewydolnością wielonarządową. W przeciwieństwie do dzieci, ropnie dorosłych spowodowane infekcją nosa lub gardła są rzadkie i są zwykle wtórne do urazu, ciał obcych lub jako powikłanie infekcji zębów, a w naszym badaniu główną etiologią było spożycie ości rybiej (3 przypadki).
ropień Retropharyngeal występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, z ogólnie odnotowaną przewagą samców 53-55%. Główne objawy u dorosłych to ból gardła, gorączka, dysfagia, odynofagia, ból szyi i duszność. U pacjentów z ropniami retropharyngeal mogą występować objawy niedrożności dróg oddechowych, ale często nie. Najczęstszym objawem fizycznym jest obrzęk tylnej części gardła (37%), sztywność karku, adenopatia szyjki macicy, ślinotok i stridor .
diagnostyka kliniczna ropnia retropharyngeal może być trudna; objawy kliniczne są zmienne i niespecyficzne. Objawy infekcji mogą być pozbawione w pewnych sytuacjach supresji immunologicznej, takich jak cukrzyca ; jednak w naszym badaniu pacjent z cukrzycą był gorączkowy i miał trismus z wybrzuszeniem ściany gardła.
tomografia komputerowa znacznie przyczynia się do diagnozy, ale ma ograniczenia w różnicowaniu ropnia od cellulitis przestrzeni retropharyngeal. Prosty radiograf w widoku bocznym jest bardzo specyficzny, gdy pokazuje powietrze w przestrzeni retrofaryndowej. Przeprowadzenie badań radiologicznych nie powinno opóźniać opieki, a każdemu podejrzanemu ropień poza gardłem należy przepisać antybiotyki (które można później zmienić).
donoszono już o przypadkach gruźliczego ropnia retropharyngalnego , a w naszej serii widzieliśmy jeden przypadek ropnia retropharyngalnego wtórnego do choroby Potta, leczonego z powodzeniem terapią anty-kocha.
według Lübbena i in. , gruźlica kręgosłupa szyjnego z zimnym ropniem retrofargicznym jest niezwykle rzadka i należy ją podejrzewać u osoby, która ma destrukcyjne uszkodzenie kręgu i masę retrofargiczną. W naszych badaniach diagnozowano ropień tuberkulinowy przed argumentami klinicznymi i radiologicznymi (obraz zapalenia rdzenia kręgowego) oraz pozytywną próbą tuberkulinową.
w przypadkach ropni gruźliczych retropharyngalnych z powikłaniami neurologicznymi, powrót do zdrowia występuje u prawie wszystkich pacjentów po szybkim drenażu i leczeniu przeciwgruźliczym. Leczenie gruźliczego ropnia retropharyngalnego za pomocą samych leków jest niebezpieczne nawet przy braku mielopatii . Chociaż w literaturze nie ma konsensusu co do zachowawczego lub chirurgicznego leczenia gruźlicy kręgosłupa, niektórzy autorzy sugerują, że operacja powinna być zarezerwowana dla przypadków, w których diagnoza jest wątpliwa i występuje początkowy ciężki lub postępujący deficyt nerwów z/bez niewydolności oddechowej w obecności udokumentowanej kompresji mechanicznej i udokumentowanej niestabilności dynamicznej po leczeniu zachowawczym .
w nieswoistym ropniu retropharyngalnym, antybiotykoterapia (Zwykle potrójne antybiotyki dożylne: Sam Ko-amoksyklav, aminoglikozyd i imidazol) może być niewystarczający, a większość autorów zaleca połączenie go z chirurgicznym drenażem kolekcji .
idealny czas na wykonanie drenażu jest sporny. Niektórzy sugerują miejscowe wstrzyknięcie antybiotyku w tym samym czasie, co drenaż chirurgiczny. W naszym badaniu zastosowanie drenażu chirurgicznego było wymagane tylko w dwóch przypadkach (cukrzyca i gruźlica); w innych przypadkach nakłucie ropnia i antybiotyki były odpowiednio wystarczające do kontrolowania zbierania i uzyskania korzystnego wyniku. Kluczowe znaczenie ma leczenie chorób współistniejących, które w naszym badaniu wymagało insulinoterapii w ramach wsparcia oddziału intensywnej terapii w przypadku chorego na cukrzycę.
5. Wniosek
ropień Retropharyngeal są rzadkie u dorosłych i stanowią poważne zagrożenie. Rozpoznanie opiera się na obrazach klinicznych i radiologicznych, a choroby współistniejące powinny być doceniane. Postępowanie w tych sytuacjach opiera się na antybiotykach i drenażu chirurgicznym.