Tło

polimorficznym tachykardią komorową Katecholaminergiczną (CPVT) jest rzadkością, ale jest rozpoznawany jako przyczyna nagłej śmierci sercowej (SCD) u osób z prawidłowymi strukturami serca. Zazwyczaj prezentuje kołatanie serca lub omdlenia podczas intensywnego stresu fizycznego lub emocjonalnego i może być śmiertelne. Postępy genetyczne w ostatniej dekadzie pozwoliły na lepszą diagnozę, stratyfikację ryzyka i leczenie tego zaburzenia. Biorąc pod uwagę związek z intensywną aktywnością fizyczną, CPVT zasługuje na szczególną uwagę u sportowców uczestniczących w sportach wyczynowych.

częstość występowania SCD u młodych sportowców wyczynowych jest stosunkowo niska (1:42 000-200 000 sportowców) i jest częściej związana z zaburzeniami strukturalnymi serca, takimi jak kardiomiopatia przerostowa (HCM) i anomaliami wieńcowymi.1,2 wbrew wcześniejszemu przekonaniu, niedawne badanie wykazało, że największą przyczyną SCD podczas autopsji była nagła niewyjaśniona śmierć (ansud) z wynikiem ujemnym (25%), a następnie HCM (8%). Uważa się, że przyczyną ansud jest prawdopodobnie nierozpoznane kanałopatie.3,4 CPVT jest chorobą niezbyt częstą, stanowiącą około 12% nagłych zgonów z wynikiem autopsji i 1,5% nagłych zgonów niemowląt.5 prawdziwa częstość występowania nie jest znana, chociaż możliwe występowanie 1 na 10 000 jest cytowane w literaturze.6 trwają kontrowersje dotyczące optymalnego badania przesiewowego i zapobiegania SCD u sportowców. Sportowe programy przesiewowe mogą być wspomagane przez postępy w genetyce, nowe strategie leków przeciwarytmicznych i zarządzanie sportowcami z wszczepialnymi kardiowerter-defibrylatory (ICD).7,8 obecnie sportowcom z CPVT zaleca się zaprzestanie aktywności fizycznej i dyskwalifikację z prawie wszystkich sportów wyczynowych.9 ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca oraz dyskwalifikacji z udziału w zawodach sportowych jest druzgocące i ma znaczący wpływ na jakość życia pacjentów i ich rodzin. W ostatniej dekadzie badania genetyczne i nasze zrozumienie mechanizmów arytmogenezy znacznie się poprawiły, pojawiły się nowe strategie leków przeciwarytmicznych, dostępne jest więcej doświadczeń epidemiologicznych ze sportowcami z dziedzicznymi patologiami kanałowymi, rozwinął się nadzór nad bezobjawowymi nosicielami mutacji, a doświadczenie ze sportowcami z ICD rozszerzyło się. Czynniki te prawdopodobnie zmienią nasze zarządzanie sportowcami wraz z diagnozą CPVT.

genetyka

CPVT jest wysoce złośliwą dziedziczną kardiomiopatią kanałową. CPVT został pierwotnie opisany przez Coumel et al. w 1978 roku, a później dalej scharakteryzowane przez Leenhardt et al. w 1995 jako odrębny genetyczny zaburzenie arytmogenezy nieznanego pochodzenia u osób bez strukturalnych chorób serca i wydłużenia odstępu QT.10,11 osoby dotknięte chorobą często występują w dzieciństwie lub okresie dojrzewania z objawami takimi jak omdlenia lub komorowe zaburzenia rytmu serca, które mogą prowadzić do zatrzymania krążenia i nagłej śmierci. Nieleczona śmiertelność sięga 50%.12-14

opierając się na wczesnych badaniach genetycznych, wzór elektrokardiograficzny częstoskurczu komorowego w tym zaburzeniu bardzo przypomina arytmię związaną z przeciążeniem wapniem i opóźnioną afterdepolaryzacją obserwowaną w toksyczności naparstnicy.15,16 dokładniej, mutacje missense obejmujące Gen ludzkiego receptora ryanodynowego 2 (hRyR2) odwzorowany na chromosom 1q42-q43 mogą być związane z CPVT, z autosomalnym dominującym wzorcem dziedziczenia.17 Priori et al. w szczególności wykazano, że CPVT jest klinicznie i genetycznie heterogeniczną chorobą występującą poza wiekiem dziecięcym ze spektrum polimorficznych zaburzeń rytmu serca.5 Probandy zidentyfikowane jako genotyp dodatni dla mutacji RYR2 często występują z objawami wcześniej u mężczyzn z wyższym ryzykiem zdarzeń sercowych. Nongenotypowymi probandami CPVT są głównie kobiety i obecne w późniejszym życiu. Lahat et al. zidentyfikowano również mutację missense obejmującą Gen calsequestrin 2 (CASQ2) odpowiedzialny za postać autosomalną recesywną.

Prezentacja kliniczna

CPVT jest powszechnie uznawana za chorobę wieku dziecięcego, przy czym u większości pacjentów objawy (omdlenia lub SCD) występują przed ukończeniem 21 roku życia, a mediana wieku wynosi 15±10 lat (zakres od 2 do 51 lat).12, 13 częstość występowania zdarzeń sercowych (omdlenia w stresie fizycznym lub emocjonalnym, przerwane zatrzymanie akcji serca, odpowiednie wyładowania ICD lub SCD) podczas 4 – i 8 – letniej obserwacji wynosiła odpowiednio 12% i 32%. W innych badaniach częstość występowania zdarzeń sercowych wahała się od 2% do 62% pacjentów.13,19

Ostatnio podkreślono bimodalny rozkład pojawienia się objawów, przy czym Typ młodzieńczy występuje w pierwszych dwóch dekadach życia, a Typ dorosły CPVT w wieku 32-48 lat.15,20 postać dorosła ma tendencję do występowania w wieku około 40 lat, ma przewagę żeńską, Zwykle ujemną w genotypie RYR2 i wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia SCD. Ponadto, Priori et al. wykazano, że zmienną ekspresję mutacji RYR2 obserwowano u 17% nosicieli genów.U tych pacjentów stwierdzono ujemny fenotyp CPVT, jak również inne dziedziczne choroby arytmogenne, co sugeruje, że CPVT RYR2 ma niepełną penetrację.

diagnoza

pacjenci CPVT zwykle mają normalne EKG spoczynkowe. Opóźnienie między wstępną prezentacją a diagnozą wynosi często od 2 do 9 lat.12,21 wysoki wskaźnik podejrzeń o CPVT należy utrzymywać u pacjentów z kołataniem serca lub omdleniem podczas stresu fizycznego lub emocjonalnego, zwłaszcza u tych, u których w wywiadzie rodzinnym doszło do przedwczesnej śmierci.

diagnoza CPVT polega na wykazaniu arytmii komorowych (VA) podczas standardowych nieinwazyjnych testów wysiłkowych i adrenaliny. Dodatni wynik testu określa się w przypadku wystąpienia złożonej ektopii komorowej, dwukierunkowego częstoskurczu komorowego (VT) i/lub polimorficznego VT (ryc. 1). Negatywny test warunków skrajnych nie wyklucza jednak CPVT. Kilka badań wykazało, że VA sprowokował z zakresu ćwiczeń od 30% -76% i epinefryny u 82% pacjentów z CPVT.22,23 wyzwanie leku epinefryny można uznać za alternatywę dla testów na bieżni wysiłkowej, z czułością i swoistością odpowiednio 28% i 98%.24 monitorowanie Holtera, monitorowanie rejestratora pętli i wszczepione rejestratory pętli mogą być użyteczne w tym przypadku, gdy testy wysiłkowe lub wyzwanie narkotykowe są negatywne lub nie mogą być wykonane. Badania genetyczne i badania przesiewowe w rodzinie powinny być następnie wykonywane u osób dotkniętych chorobą, a członkowie rodziny bezobjawowo dodatni pod względem genotypu powinni być leczeni β-blokerami.

Rysunek 1

terapia

β-blokery pozostają lekiem z wyboru w leczeniu i zapobieganiu VA. Ich skuteczność jest niewielka i może się różnić w zależności od kardioselektywności w porównaniu z nieselektywnymi β-blokerami, dawkowania i zgodności.13,25,26 blokery kanału Ca2+ (CCB), często stosowane w terapii skojarzonej z β-blokerami, również zmniejszają VA wywołane wysiłkiem fizycznym.Badano również flekainid, antyarytmiczny bloker kanału sodowego klasy IC, który zmniejsza nawrót VA i defibrylatora u pacjentów opornych na β-blokery i terapię CCB.Umieszczenie ICD jest obecnie zaleceniem klasy IIa dla pacjentów z CPVT, którzy mają omdlenia i (lub) udokumentowane podtrzymane VA podczas przyjmowania β-blokerów.Jednak terapie ICD mogą zwiększyć odpowiedź katecholaminową, powodując niewłaściwe wstrząsy i burzę elektryczną odpowiednio w 22% i 18% przypadków.U pacjentów z objawami pomimo stosowania dużych dawek β-adrenolityków, nietolerancji lub oporności na leczenie farmakologiczne lub burzy elektrycznej, może być wymagane odurzenie współczulne lewego serca i wykazano, że zmniejsza VA przy 1 – i 2-letnim współczynniku przeżycia wolnego od zdarzeń wynoszącym odpowiednio 87% i 81%.30

zalecenia

pomimo ścisłych współczesnych wytycznych, nie wszyscy sportowcy decydują się na przestrzeganie tych zaleceń. Najnowsze dane wykazały, że pacjenci z LQTS objęci kompleksowym programem leczenia mają niskie ryzyko wystąpienia zdarzeń, nawet przy dalszym udziale w sporcie. Pojawiają się dane, które mogą być prawdziwe również w CPVT. Obecnie, zgodnie z niedawnymi zaleceniami 36.konferencji Bethesda (2005) i zaleceniami AHA/ACC z 2015 r., sportowiec z wcześniej objawowym CPVT lub bezobjawowym CPVT z VA wywołanym wysiłkiem fizycznym, nie zaleca się udziału w sportach wyczynowych (z wyjątkiem sportów klasy 1a).31,32 brak uczestnictwa jest potencjalnie katastrofalny dla sportowca i ryzyko powinno być dokładnie omówione z pacjentem i rodziną. Wyjątki od tego ograniczenia powinny być dokonywane tylko po konsultacji ze specjalistą CPVT. W niedawnym badaniu z udziałem 63 pacjentów z CPVT w wieku powyżej 6 lat stosujących dobrą terapię medyczną, na początku badania zidentyfikowano 21 pacjentów jako sportowców, którzy kontynuowali rywalizację podczas obserwacji. W porównaniu z pacjentami z grupy nieleczonych nie stwierdzono różnic w częstości występowania zdarzeń, w tym zgonów.

implikacje

aktualnym zaleceniem dla niezdiagnozowanych i nieleczonych pacjentów CPVT jest powstrzymanie się od wszystkich sportów z wyjątkiem klasy 1a. Obecnie nie ma wystarczających dowodów, aby umożliwić udział w leczeniu bezobjawowym pacjentów leczonych CPVT, ale ryzyko u pacjentów może być mniejsze niż wcześniej sądzono. Decyzja dla pacjentów do konkurowania w sporcie jest złożona i powinna obejmować udział pacjenta, członków rodziny, trenerów i elektrofizjologów.

1. Maron BJ, DOERER JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Nagłe zgony młodych sportowców wyczynowych: analiza 1866 zgonów w Stanach Zjednoczonych, 1980-2006. Obieg 2009;119:1085-92.
2. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Częstość występowania, przyczyna i porównawcza częstość nagłej śmierci sercowej w National collegiate athletic association athletes: a decade in review. Obieg 2015;132:10-9.
3. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Częstość występowania nagłych zgonów sercowych u sportowców National Collegiate Athletic Association. Obieg 2011;123: 1594-600.
4. Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, Ahluwalia a, Rutten-Ramos S. sportowcy z uczelni. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1636-43.
5. Tester DJ, Medeiros-Domoingo a, Will ML, Haglund Cm, Ackerman MJ. Cardiac channel molecular autopsy: insights from 173 consecutive cases of autopsy-negative sudden unexpected death referred to postmortem genetic tests. Mayo Clin Proc 2012;87:524-39.
6. van der Werf C, Wilde AA. Polimorficzny tachykardia komorowa katecholaminergiczna: od ławki do łóżka. Heart 2013;99:497-504.
7. Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel h, et al. Bezpieczeństwo sportu dla sportowców z wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorami: wyniki perspektywicznego, wielonarodowego rejestru. 2013;127:2021-30.
8. Johnson JN, Ackerman MJ. Udział w zawodach sportowych u sportowców z wrodzonym zespołem długiego QT. JAMA 2012; 308: 764-5.
9. Ackerman MJ, ZIPES DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Zalecenia kwalifikacyjne i dyskwalifikacyjne dla sportowców wyczynowych z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi: task force 10: the cardiac channelopathies: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2424-8.
10. Coumel P, Fidelle J, Lucet V, Attuel P, Bouvrain Y. ciężkie komorowe arytmie wywołane przez Katecholaminergiczne z zespołem Adamsa-Stokesa u dzieci: raport z czterech przypadków. Br Heart J 1978; 40:28-37.
11. Leenhardt a, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. polimorficzny tachykardia komorowa Katecholaminergiczna u dzieci: 7-letnia obserwacja 21 pacjentów. Obieg 1995;91: 1512-9.
12. Kawata H, Ohno S, Aiba T, et al. Katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy (CPTV) związany z mutacjami genu receptora ryanodynowego (ryR2)-rokowanie długoterminowe po rozpoczęciu leczenia. Circ J 2016; 80: 1907-15.
13. Roston TM, Vinocur JM, Maginot KR, et al. Polimorficzny tachykardia komorowa katecholaminergiczna u dzieci: analiza strategii terapeutycznych i wyników z międzynarodowego rejestru wieloośrodkowego. Circ Arrhytm Electrophysiol 2015; 8: 633-42.
14. Hayashi M, Denjoy I, Extramiana F, et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009;119:2426-34..
15. Priori SG, Napolitano C, Tiso N, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103:196-200.
16. Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2002;106:69-74.
17. Swan H, Piippo K, Viitasalo M, et al. Zaburzenie rytmu odwzorowane na chromosomie 1q42-q43 powoduje złośliwy polimorficzny częstoskurcz komorowy u strukturalnie prawidłowych serc. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 2035-42.
18. Lahat H, Pras E, Olender T, et al. Mutacja missense w wysoce zachowanym regionie CASQ1 jest związana z autosomalnym recesywnym polimorficznym częstoskurczem komorowym indukowanym katecholaminą w rodzinach Beduinów z Izraela. Am J Hum Genet 2001; 69: 1378-84.
19. Sumitomo N, Harada K, Nagashima m, et al. Polimorficzny tachykardia komorowa katecholaminergiczna: charakterystyka elektrokardiograficzna i optymalne strategie terapeutyczne, aby zapobiec nagłej śmierci. Serce 2003; 89: 66-70.
20. Sumitomo N. czy u pacjentów z katecholaminergicznym polimorficznym częstoskurczem komorowym występują typy młodzieńcze i dorosłe? Rytm Serca 2011;8: 872-3.
21. Kozlovski J, Ingles J, Connell V, et al. Opóźnienie rozpoznania u pacjentów z katecholaminergicznym polimorficznym częstoskurczem komorowym. Int J Cardiol 2014;176: 1402-4.
22. Sy RW, Gollob MH, Klein GJ i in. Charakterystyka arytmii i długoterminowe wyniki w katecholaminergicznym polimorficznym częstoskurczu komorowym. Rytm Serca 2011;8: 864-71.
23. Haugaa KH, Leren IS, Berge KE, et al. Wysoka częstość występowania arytmii wywołanych wysiłkiem fizycznym u katecholaminergicznych polimorficznych częstoskurczy komorowych mutowanych członków rodziny, diagnozowanych metodą kaskadowego badania genetycznego. Europace 2010;12:417-23.
24. Marjamaa a, Hiippala a, Arrhenius B, et al. Dożylny test wlewu epinefryny w diagnostyce polimorficznego tachykardii komorowej katecholaminergicznej. J Cardiovasc Electrophysiol 2012;23: 194-9.
25. van der Werf C, Zwinderman AH, Wilde AA. Podejście terapeutyczne dla pacjentów z katecholaminergicznym polimorficznym częstoskurczem komorowym: stan techniki i przyszłe zmiany. Europace 2012;14:175-83.
26. Leren IS, Saberniak J, Majid E, Haland TF, Edvardsen T, Haugaa KH. Nadolol zmniejsza częstość występowania i nasilenie komorowych zaburzeń rytmu serca podczas testów wysiłkowych w porównaniu z β1-selektywnymi β-blokerami u pacjentów z polimorficznym tachykardią komorową katecholaminergiczną. Rytm Serca 2016;13: 433-40.
27. Rosso R, Kalman JM, Rogowski O, et al. Antagoniści kanału wapniowego i beta-adrenolitycy w porównaniu do samych beta-adrenolityków w zapobieganiu arytmii wywołanej wysiłkiem fizycznym w polimorficznym tachykardii komorowej katecholaminergicznej. Rytm Serca 2007;4:1149-54.
28. van der Werf C, Kannankeril PJ, Sacher F, et al. Terapia flekainidem zmniejsza arytmie komorowe wywołane wysiłkiem fizycznym u pacjentów z polimorficznym tachykardią komorową katecholaminergiczną. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2244-54.
29. European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, ZIPES DP, et al. ACC/AHA / ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythias and the Prevention of Sudden cardiac Death). J am Coll Cardiol 2006; 48: e247-346.
30. De Ferrari GM, Dusi V, Spazzolini C, et al. Leczenie kliniczne polimorficznego tachykardii komorowej katecholaminergicznej: rola układu współczulnego lewego serca. Obieg 2015;131:2185-93.
31. Maron B. 36th Bethesda Conference: recommendation for competitive athletes with cardiovascular anormals. J Am Coll Cardiol 2005; 45.
32. Maron BJ, ZIPES DP, Kovacs RJ. Zalecenia dotyczące kwalifikacji i dyskwalifikacji dla sportowców wyczynowych z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi: preambuła, zasady i ogólne rozważania: oświadczenie naukowe American Heart Association i American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2343-9.
33. Ostby SA, Bos JM, Owen HJ, Wackel PL, Cannon BC, Ackerman MJ. Udział w zawodach sportowych u pacjentów z katecholaminergicznym polimorficznym częstoskurczem komorowym: wczesne doświadczenie pojedynczego ośrodka. JACC Clin Electrophysiol 2016; 3: 253-62.

tematy kliniczne: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Ćwiczenia i EKG oraz testy wysiłkowe

słowa kluczowe: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

< powrót do listy ofert