w ciągu ostatnich kilku lat odnotowano wzrost zainteresowania submassive pulmonary embolism (PE), napędzany przez publikację dużego randomizowanego badania, kilku meta-analiz i prospektywnych badań nad trombolizą ukierunkowaną na cewnik (CDT).1-7 nie ma innej kategorii PE, która niesie ekwipunek kliniczny niż submassive PE. Prawie każdy aspekt submasywnego PE budzi kontrowersje, w tym jego definicja, grawitacja, leczenie i wkład w długoterminową zachorowalność. Dlatego nie jest zaskakujące, że wytyczne społeczne nie oferują silnych zaleceń poza antykoagulacją w leczeniu SUBMASYWNEGO PE.8,9

Ten artykuł przedstawia kluczowe pytania dotyczące submassive PE i omawia, jak może wyglądać następna próba submassive PE.

jaka jest Najlepsza definicja submasywnego PE i czy wszystkie submasywne PEs są takie same?

Submassive PE jest zdefiniowany w wytycznych American Heart Association jako dysfunkcja prawej komory (RV) bez niedociśnienia. Dysfunkcja RV może być identyfikowana z obrazowaniem dynamicznym (echokardiografia ) lub statycznym (tomografia komputerowa), biomarkerami szczepu RV i/lub niedokrwieniem (peptyd natriuretyczny mózgu lub troponina) i/lub pewnymi zmianami obserwowanymi w elektrokardiografii.Jednakże w ramach tej definicji istnieje szereg prezentacji klinicznych. Chociaż niektórzy pacjenci wyglądają niewygodnie, Ostro duszno i na skraju niestabilności hemodynamicznej, inni wydają się wygodni, utrzymują normalne nasycenie tlenem w powietrzu w pomieszczeniu i nie mają podwyższonej częstości oddechów. Jednak dotychczas Uzyskane dane nie są wystarczająco ziarniste, aby określić, którzy pacjenci z submasywnym PE są bardziej narażeni na krótkotrwałe, słabe wyniki.

wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dzielą submasywny (pośredni) PE na wysokie i niskie ryzyko i sugerują eskalację leczenia u pacjentów z kategorii wysokiego ryzyka i zachowawcze postępowanie u pacjentów z kategorii niskiego ryzyka.Wysokie ryzyko definiuje się jako uproszczony wskaźnik nasilenia zatorowości płucnej (PESI) ≥ 1, dowody dysfunkcji RV widoczne na tomografii komputerowej lub echokardiografii oraz podwyższony biomarker RV (tj. troponina, BNP). Niskie ryzyko definiuje się jako uproszczony wynik PESI ≥ 1 i (1) Brak dowodów na dysfunkcję RV lub (2) dysfunkcję RV na obrazowaniu bez podwyższonego biomarkera lub (3) podwyższony biomarker bez zaburzeń RV. Uzasadnieniem dla tego schematu są wyniki niedawno zakończonego badania PEITHO 5, największego randomizowanego badania nad trombolizą układową w porównaniu do samego leczenia przeciwzakrzepowego PE, w którym brali udział tylko pacjenci wysokiego ryzyka z pośrednim (submassive) PE. Stwierdzono 5, 6% odsetek zgonów lub pogorszenie stanu klinicznego u pacjentów leczonych wyłącznie lekami przeciwzakrzepowymi, co było wystarczająco wysokie, aby autorzy ESC mogli określić pośredni PE wysokiego ryzyka za pomocą kryteriów włączenia PEITHO.

Jak często występuje submassive PE i jaka jest śmiertelność?

w Stanach Zjednoczonych rocznie diagnozuje się około 300 000 do 600 000 PEs. Trudno jest dokładnie oszacować ogólną śmiertelność, ponieważ wielu pacjentów ma choroby współistniejące lub umiera przed przedstawieniem do szpitala. Jednak zakres od 60,000 do 150,000 zgonów rocznie.

niektóre badania zauważają,że dysfunkcja lub nadwyrężenie RV występuje u maksymalnie 50% pacjentów z ostrym PE, 11, ale prawdopodobny zakres wynosi od 25% do 35%. Nawet ta liczba wskazuje, że znaczna liczba pacjentów ma dysfunkcję RV na prezentacji. Dane rejestrowe z końca lat 90. wskazują na wysoki wskaźnik śmiertelności z submasywnego PE, wynoszący od 10% do 15%.12,13 każdy marker dysfunkcji RV jest związany ze zwiększonym 30-dniowym ryzykiem śmiertelności, od dwu-do ośmiokrotnie w zależności od badania i badanego markera.14-16

natomiast łączny wskaźnik śmiertelności w ramionach przeciwzakrzepowych dwóch największych randomizowanych badań SUBMASSIVE PE wynosi 3% (19 zgonów na 637 pacjentów).5,17 istnieje hipoteza, że pacjenci biorący udział w tych badaniach byli ściślej monitorowani pod kątem objawów pogorszenia stanu klinicznego niż pacjenci w rejestrze, a zatem byli szybciej resuscytowani.

czy pogorszenie stanu klinicznego jest ważnym punktem końcowym?

pogorszenie stanu klinicznego, definiowane zasadniczo przez badanie PEITHO jako przejście z submasywnego do masywnego PE, było stosowane jako część złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego wraz ze śmiertelnością w kilku randomizowanych badaniach ogólnoustrojowej lityki. Chociaż śmiertelność nie różniła się znacząco pomiędzy pacjentami leczonymi trombolizą układową a pacjentami leczonymi wyłącznie lekami przeciwzakrzepowymi, złożony punkt końcowy, tj. zgon i pogorszenie stanu klinicznego, był spotykany znacznie częściej w grupach leczonych tylko lekami przeciwzakrzepowymi. Implikacja polega na tym, że wczesna tromboliza zmniejsza częstość występowania pogorszenia klinicznego w późniejszym okresie leczenia szpitalnego. Metaanalizy ogólnoustrojowe potwierdziły, że tromboliza układowa zmniejsza szybkość pogorszenia stanu klinicznego.

niektórzy lekarze twierdzą, że nieznaczne, ale znaczące zwiększenie pogorszenia stanu klinicznego (odpowiednio 5% w porównaniu z 1, 6% W przypadku leków przeciwzakrzepowych i trombolizy)5 nie jest wystarczającym powodem do leczenia trombolitykami układowymi, biorąc pod uwagę duże ryzyko krwawienia (6% pozaczaszkowe i 2% wewnątrzczaszkowe w przypadku leku PEITHO). Lekarze ci twierdzą, że korzyści przewyższają ryzyko tylko wtedy, gdy stan pacjenta pogarsza się. Inni twierdzą, że ryzyko krwawienia u pacjentów bez czynników ryzyka jest niskie, a pogorszenie stanu klinicznego jest niestabilne i niepewne w zarządzaniu, a zatem warto go unikać.

jaka jest najlepsza opcja przy rozważaniu eskalacji leczenia poza antykoagulacją?

zebrano Większość danych dotyczących trombolizy ogólnoustrojowej, która była badana od ponad 30 lat. W ubiegłym roku opublikowano trzy metaanalizy, a także badanie PEITHO, które było największym randomizowanym badaniem oceniającym litykę systemową przeprowadzonym do tej pory. Chociaż PEITHO nie wykazał korzyści śmiertelnych z zastosowania systemowo podawanej tenekteplazy w submasywnym PE, metaanaliza przeprowadzona przez Chatterjee i wsp. wykazała niewielkie, ale statystycznie istotne zmniejszenie śmiertelności u pacjentów z submasywnym PE, którzy byli leczeni ogólnoustrojową trombolizą (dowolny lek).1 jest również oczywiste, że duże i wewnątrzczaszkowe krwawienia są znacznie zwiększone u pacjentów otrzymujących trombolizę układową. Wydaje się, że ryzyko to jest szczególnie wysokie u pacjentów w podeszłym wieku.

Embolektomia chirurgiczna była zarezerwowana dla pacjentów z masywnym PE, u których nie powiodła się tromboliza układowa i u których doszło do wstrząsu kardiogennego lub do wstrząsu kardiogennego. Śmiertelność była zatem bardzo wysoka, a procedura wypadła z łask. Jednak w ostatniej dekadzie, został reaktywowany w ośrodkach specjalistycznych ze względu na lepszą selekcję pacjentów. Największa seria 46 pacjentów, w tym znaczna liczba pacjentów z submasywnym PE, wykazała wysoki wskaźnik przeżycia (94%) po 30 dniach.

CDT dostarcza lek trombolityczny bezpośrednio do skrzepu, osiągając w ten sposób skuteczną trombolizę przy ogólnie mniejszej dawce. W trzech badaniach prospektywnych przeanalizowano krótkoterminowe Bezpieczeństwo i skuteczność CDT w ustawianiu submasywnego PE i potwierdzono, że CDT skutecznie usuwa skrzepy i szybko przywraca funkcję RV.2,3,7 w badaniu ULTIMA randomizowano 59 pacjentów do badania CDT wspomaganego ultradźwiękami z heparyną lub z zastosowaniem samej heparyny. CDT skuteczniej znormalizował stosunek RV / lewej komory (LV)po 24 godzinach postrandomizacji niż sama heparyna. Nie zaobserwowano większych krwawień w obu ramionach.2 SEATTLE II włączyło 150 pacjentów z submasywnym lub masywnym PE do jednoramiennego badania CDT wspomaganego ultrasonograficznie. Po 48 godzinach nastąpiło znaczne zmniejszenie stosunku RV / LV i ciśnienia tętniczego płucnego. Umiarkowane krwawienie odnotowano u 16 pacjentów, a ciężkie krwawienie u jednego pacjenta; wszystkie te krwawienia wymagały przetoczenia krwi.7 doskonały prospektywny globalny rejestr zarejestrował > 100 pacjentów z masywnym i submasywnym PE i wykazał > 80% wskaźnik „sukcesu klinicznego” bez większych krwawień i znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego płucnego.W żadnym z tych badań nie wystąpiło krwawienie wewnątrzczaszkowe. We wszystkich trzech badaniach nie przeprowadzono rygorystycznych analiz długoterminowych wyników klinicznych. Ogólnie wykazano krótkoterminową skuteczność, a nie długoterminową skuteczność CDT.

dlatego trudno jest określić najlepsze leczenie poza antykoagulacją w przypadku submasywnego PE. Z pewnością najwięcej danych uzyskano dla trombolizy układowej, a metaanalizy wykazują niewielkie korzyści śmiertelne. Jest to zdecydowanie najwygodniejsza i najszybsza Metoda-a dla pacjenta, który postępuje w kierunku masywnej fizjologii bez natychmiastowego dostępu do sali operacyjnej lub pakietu wewnątrznaczyniowego, może to być najlepsza opcja, zwłaszcza jeśli ryzyko krwawienia jest niskie. Jednak ryzyko krwawienia jest realne, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. CDT może być teoretycznie bezpieczniejsze, ale dotychczasowe badania nie są wystarczająco skuteczne, aby ostatecznie wyciągnąć ten wniosek. Chociaż embolektomia jest potężnym i ważnym narzędziem, gdy jest stosowana u odpowiednich pacjentów, nadal istnieje znaczna zachorowalność, a ograniczona liczba ośrodków jest skłonna do wykonywania operacji w przypadku submassive PE. Multidyscyplinarne zespoły (czasami określane jako zespoły odpowiedzi PE lub Pert) pojawiły się w niektórych ośrodkach, aby określić najbardziej odpowiednią terapię dla danego pacjenta za pomocą konsensusu i algorytmów.19

czy u pacjentów z SUBMASSIVE PE należy stosować filtry żyły głównej dolnej (IVC)?

equipoise kliniczny rozciąga się na stosowanie filtrów IVC w submassive PE. Z jednej strony, dysfunkcja RV oznacza, że dalszy wzrost naczyniowego oporu płucnego spowodowany utrzymującą się chorobą zakrzepowo-zatorową byłby wysoce szkodliwy, zwłaszcza u pacjentów ze słabą rezerwą krążeniowo-oddechową. Jednak dane z randomizowanych badań wydają się obalać pomysł, że filtry IVC powinny być rutynowo umieszczane u pacjentów z submassive PE. Niedawno opublikowane badanie PREPIC220, w którym randomizowano 399 pacjentów z objawowym PE i cechami „wysokiego ryzyka”, którzy otrzymywali leki przeciwzakrzepowe z filtrem IVC lub same leki przeciwzakrzepowe, nie wykazało zmniejszenia śmiertelności ani nawracającego PE w ramieniu z filtrem wspomagającym w porównaniu z ramieniem tylko przeciwzakrzepowym; 66% pacjentów w każdej grupie miało submasywne PEs. W badaniu PEITHO wskaźnik umieszczania filtra IVC w obu ramionach był bardzo niski, a mimo to odsetek nawracającej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej był niski w okresie badania (30 dni). Dlatego też samo natychmiastowe leczenie przeciwzakrzepowe wydaje się być bardzo skuteczne w zapobieganiu nawrotom PE. Należy również wziąć pod uwagę dobrze udokumentowane, długoterminowe zagrożenia związane z trwającą filtracją IVC.

czy powinniśmy zwracać uwagę na długoterminowe wyniki u pacjentów z submassive PE?

to pytanie jest chyba najbardziej intrygującym aspektem pielęgnacji WF. Społeczność medyczna uznała PE za ostrą chorobę, więc prowadzenie pacjenta przez niepewne pierwsze dni i tygodnie było głównym celem terapeutycznym. Jednak w ciągu ostatnich 10 lat pojawiły się dane sugerujące, że jakość życia i tolerancja wysiłku fizycznego mogą mieć negatywny wpływ na pacjentów, którzy wcześniej mieli PE. Niektórzy lekarze nazywają to zjawisko”zespołem post-PE” (ang. Post-PE syndrome, ang. Post-PE syndrome, ang. Post-PE syndrome, ang. postthrombotic syndrome, PTS) występującym po zakrzepicy żył głębokich. Podobnie jak zespół PTS, zespół post-PE charakteryzuje się szeregiem objawów klinicznych, z których najcięższym jest przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (częstość występowania 4%).Częstość występowania zespołu post-PE, ocenianego za pomocą echokardiografii, kwestionariuszy jakości życia i (lub) testów wysiłkowych, może wynosić > 20%, chociaż dodatkowe badania będą przydatne w scharakteryzowaniu ciężkości tych przypadków.23-27

nie można ignorować możliwości wystąpienia ostrego, submasywnego PE w celu obniżenia jakości życia i tolerancji wysiłku w dłuższej perspektywie. Pacjenci powinni być okresowo Obserwowani i oceniani pod kątem rozwoju duszności podczas wysiłku, z niskim progiem dla zlecania badań diagnostycznych, takich jak echokardiografia, scyntygrafia wentylacyjna/perfuzyjna lub testy wysiłkowe, oraz skierowanie do odpowiedniego specjalisty.

jakie cechy badania klinicznego zajmą się równowagą otaczającą submassive PE?

randomized controlled trials (Rcts) są złotym standardem udowodnienia korzyści z jednej strategii nad inną. Główną wadą RCTs jest uogólnienie, biorąc pod uwagę trudności z rejestracją i restrykcyjne kryteria włączenia i wykluczenia. W związku z tym przeprowadzono wiele badań obserwacyjnych PE, które wniosły znaczący wkład do literatury. Należy jednak przyznać, że konsensus nie zostanie osiągnięty, dopóki dane z RCT nie wyjaśnią, w jaki sposób należy traktować submasywne PE.

czy jedna próba powinna obejmować operację, lizę układową i CDT? Praktycznie rzecz biorąc, zasilenie takiego badania byłoby niezmiernie trudne. Zebrano znaczną ilość danych dotyczących trombolizy układowej, chociaż nadal mogą istnieć pewne luki w danych dotyczących zmniejszonego dawkowania litylu. Embolektomia chirurgiczna w przypadku submassive PE nie jest obecnie na tyle rozpowszechniona, aby umożliwić wieloośrodkowe badanie. Z drugiej strony CDT zyskuje znaczącą popularność w Stanach Zjednoczonych, a czas dojrzewania na rygorystyczne badania RCT dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności CDT dla submassive PE.

kilka grup dowiodło, że RCT badające układową trombolizę submasywnego PE jest możliwe ze względu na łatwość podawania. Zapis pacjentów do badania oceniającego leczenie chirurgiczne lub interwencyjne w porównaniu z terapią medyczną byłoby znacznie trudniejsze. Fakt ten należy wziąć pod uwagę, biorąc pod uwagę, że > 1700 pacjentów musiało zostać przeanalizowanych w metaanalizie przez Chatterjee i wsp. Zapisanie wielu pacjentów do RCT oceniającego CDT plus przeciwzakrzepowe w porównaniu do samego przeciwzakrzepowego byłoby niepraktyczne.

złożony punkt końcowy zgonu lub pogorszenia stanu klinicznego, stosowany w PEITHO, może być użyty jako główny wynik, ale ponownie, niezmiernie trudne byłoby włączenie liczby pacjentów wymaganych do wykazania znaczącej różnicy klinicznej w badaniu oceniającym leczenie interwencyjne w porównaniu z leczeniem medycznym.

więc jaki jest idealny punkt końcowy? Należy rozważyć długoterminowe wyniki, które są ważne dla pacjentów. Pierwszorzędowym punktem końcowym może być jakość życia lub tolerancja wysiłku fizycznego, a drugorzędowymi punktami końcowymi oceniającymi krótkotrwałą zachorowalność, Bezpieczeństwo i nawracającą żylną chorobę zakrzepowo-zatorową.

podsumowanie

jest to ekscytujący czas dla dostawców, którzy zarządzają submassive PE, i istnieje wiele możliwości wyjaśnienia, w jaki sposób ci pacjenci powinni być triaged, leczeni i Obserwowani. Jeśli te możliwości zostaną wykorzystane, w następnej dekadzie może nastąpić rzeczywista zmiana brzmienia i języka wytycznych społecznych. n

Akhilesh K. Sista, MD, jest w oddziale radiologii interwencyjnej, Weill Cornell Medical College, i dyrektor programu dla zakrzepicy i głębokich żylnych zdrowia w Nowym Jorku, Nowy Jork. Stwierdził, że nie ma żadnych interesów finansowych związanych z tym artykułem. Dr Sista można skontaktować się z [email protected].

1. Chatterjee S, Chakraborty a, Weinberg I, et al. Tromboliza w zatorowości płucnej i ryzyko śmiertelności z dowolnej przyczyny, dużego krwawienia i krwotoku wewnątrzczaszkowego: metaanaliza. JAMA. 2014;311:2414-2421.

2. Kucher N, Boekstegers P, Muller OJ, et al. Randomizowane, kontrolowane badanie trombolizy cewnikowej wspomaganej ultradźwiękami w ostrej zatorowości płucnej średniego ryzyka. Krążenie. 2014;129:479-486.

3. Kuo WT, Banerjee a, Kim PS, et al. Odpowiedź zatorowości płucnej na fragmentację, embolektomię i trombolizę cewnika (PERFECT): wstępne wyniki prospektywnego rejestru wieloośrodkowego . Klatka piersiowa.

4. Marti C, John G, Konstantinides s, et al. Układowa terapia trombolityczna w ostrej zatorowości płucnej: przegląd systematyczny i metaanaliza. Eur Heart J. 2015; 36: 605-614.

5. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrynoliza u pacjentów z zatorowością płucną średniego ryzyka. N Engl J Med. 2014;370:1402-1411.

6. Nakamura s, Takano H, Kubota Y, et al. Wpływ skuteczności leczenia trombolitycznego na śmiertelność pacjentów z ostrą zatorowością płucną podżebrową: metaanaliza. J Thromb Hemost. 2014;12:1086-1095.

7. Piazza G ET, Sterling KM, et al. Prospektywne, jednoramienne, wieloośrodkowe badanie układu wewnątrznaczyniowego EkoSonic z aktywacją w ostrej zatorowości płucnej (SEATTLE II). Prezentowane na: 63rd Annual American College of Cardiology Scientific Meeting; marzec 28-31, 2014; Waszyngton, DC.

8. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Postępowanie w przypadku zatorowości płucnej masywnej i podżebrowej, zakrzepicy żył głębokich i przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego: oświadczenie naukowe American Heart Association. Krążenie. 2011;123:1788-1830.

9. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithromptic therapy for VTE disease: Antithromptic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Klatka piersiowa. 2012; 141(2 suppl):e419S-e494S.

10. Konstantinides SV, Torbicki a, Agnelli G, et al; Grupa zadaniowa ds. diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). 2014 wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej. Eur Heart J. 2014;35:3033-3069, 3069a-3069k.

11. Kearon C. Historia naturalna żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Krążenie. 2003; 107(23 suppl 1): I22-I30.

12. Konstantinides S, Geibel a, Olschewski m, et al. Związek między leczeniem trombolitycznym a rokowaniem hemodynamicznie stabilnych pacjentów z dużym zatorem płucnym: wyniki rejestru wieloośrodkowego. Krążenie. 1997;96:882-888.

13. Goldhaber Sz, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353:1386-1389.

14. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Krążenie. 2007;116:427-433.

15. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, et al. Wartość prognostyczna markerów dysfunkcji prawej komory w zatorowości płucnej: metaanaliza. Opieka Krytyczna. 2011;15: R103.

16. Klok FA, Mos IC, Huisman MV. Poziomy peptydów natriuretycznych typu mózgu w przewidywaniu niekorzystnych wyników u pacjentów z zatorowością płucną: przegląd systematyczny i metaanaliza. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:425-430.

17. Konstantinides S, Geibel a, Heusel G, et al. Heparyna i alteplaza w porównaniu z samą heparyną u pacjentów z zatorowością płucną. N Engl J Med. 2002;347:1143-1150.

18. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, et al. Nowoczesne leczenie chirurgiczne masywnej zatorowości płucnej: wyniki U 47 kolejnych pacjentów po szybkiej diagnozie i agresywnym podejściu chirurgicznym. J Thorac Cardiovas Surg. 2005;129: 1018-1023.

19. Sista a, Friedman OA, Horowitz JM, Salemi A. Endovasc Dzisiaj. 2013;12:61-64.

20. Mismetti P, Laporte S, Pellerin o, et al. Wpływ odzyskiwalnego filtra żyły głównej dolnej plus przeciwzakrzepowa vs sama przeciwzakrzepowa na ryzyko nawracającej zatorowości płucnej: randomizowane badanie kliniczne. JAMA. 2015;313:1627-1635.

21. Klok FA, van der Hulle T, den Exter PL, et al. Zespół post-PE: nowa koncepcja przewlekłych powikłań zatorowości płucnej. Blood Rev. 2014;28:221-226.

22. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Częstość występowania przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego po zatorowości płucnej. N Engl J Med. 2004;350:2257-2264.

23. Kline JA, Nordenholz KE, Courtney DM, et al. Leczenie submasywnej zatorowości płucnej za pomocą tenekteplazy lub placebo: wyniki krążenia i oddychania po 3 miesiącach: wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo, randomizowane badanie. J Thromb Hemost. 2014;12:459-468.

24. Kline JA, Steuerwald MT, Marchick MR, et al. Prospektywna ocena czynności prawej komory i stanu czynnościowego 6 miesięcy po ostrej zatorowości płucnej podżebrowej: częstość utrzymującego się lub późniejszego wzrostu szacowanego ciśnienia w tętnicy płucnej. Klatka piersiowa. 2009;136:1202-1210.

25. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, et al. Umiarkowana zatorowość płucna leczona trombolizą (z badania” MOPETT”). Am J Cardiol. 2013;111:273-277.

26. Stevinson BG, Hernandez-Nino J, Rose G, Kline JA. Echokardiograficzne i czynnościowe problemy krążeniowo-oddechowe 6 miesięcy po pierwszym przebytym Zatorze płucnym u wcześniej zdrowych pacjentów. Eur Heart J. 2007;28: 2517-2524.

27. Klok FA, van Kralingen KW, van Dijk AP, et al. Jakość życia u osób długotrwale chorych z ostrą zatorowością płucną. Klatka piersiowa. 2010;138:1432-1440.