Streszczenie

wprowadzenie. Wraz z szybko starzejącą się populacją w Singapurze, obserwujemy rosnącą liczbę starszych pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, zarówno planowym, jak i awaryjnym. Celem pracy jest przyjrzenie się technikom znieczulenia stosowanym w podgrupie bardzo starszej populacji poddawanej zabiegom chirurgicznym oraz ich następstwom pooperacyjnym, w szczególności ich 30-dniowej śmiertelności, częstości powikłań pooperacyjnych oraz długości pobytów w szpitalu. Materiały i metody. W latach 2012-2013 na podstawie dokumentacji szpitalnej poszukiwaliśmy pacjentów w wieku co najmniej 90 lat, którzy przeszli zabieg chirurgiczny i poddaliśmy retrospektywnej analizie rodzaje operacji i sposób znieczulenia. Wyniki. Zidentyfikowano 62 pacjentów. Średni wiek wynosi 93,6 lat. Większość stanowili pacjenci z ASA 2 i ASA 3. Najczęściej wykonywany był zabieg ortopedyczny, następnie naczyniowy i urologiczny. Siedmiu z 62 pacjentów wymagało ponownych operacji. Dominującą techniką znieczulenia było znieczulenie regionalne, a następnie znieczulenie ogólne. Śródoperacyjne niedociśnienie tętnicze obserwowano u 16 pacjentów, z których wszyscy zdrowieli bez zmian. Hipotermia, desaturacja i nadciśnienie były trzema głównymi powikłaniami obserwowanymi w wyzdrowieniu. Siedemnastu pacjentów zostało przyjętych do placówki o wysokim stopniu zależności pooperacyjnej. Średnia długość pobytu wynosiła 13,7 dnia. 30-dniowa śmiertelność wyniosła 1,6 proc. Wnioski. Dostarczyliśmy migawkę bardzo starszych pacjentów przychodzących na operację. Wyniki pokazują, że ta grupa pacjentów w podeszłym wieku dobrze radzi sobie pooperacyjnie ze stosunkowo niskim powikłaniem i 30-dniową śmiertelnością. Przedstawione wyniki mogą być wykorzystane jako przewodnik do poradnictwa ryzyka w okresie okołooperacyjnym.

1. Wprowadzenie

wraz ze starzeniem się społeczeństwa i wzrostem średniej długości życia coraz więcej pacjentów stanowi skrajnie starszych pacjentów. Singapur jest krajem o jednym z najszybciej starzejących się społeczeństw. W 2014 roku 0,7% mieszkańców miało ponad 85 lat. Do 2020 r.liczba ta podwoi się do ponad 1,7%. Średnia długość życia mężczyzny i kobiety w Singapurze również stale wzrastała na przestrzeni lat do odpowiednio 79,9 i 84,5 lat . Starzejąca się populacja pacjentów stwarza wiele problemów dla anestezjologów, nie tylko ci pacjenci, którzy żyją dłużej, są bardziej narażeni na nagromadzenie chorób w ciągu ich życia, ale także stale pogarszają się różne systemy fizjologiczne. To sprawia, że są one kruche z medycznego punktu widzenia; stąd znieczulenie i operacja na tej wybranej kohorcie były trudne. Celem naszego badania jest przyjrzenie się technikom znieczulenia stosowanym w podgrupie osób w bardzo podeszłym wieku (≥90 lat) poddawanych zabiegom chirurgicznym oraz ich efektom pooperacyjnym.

2. Materiały i metody

dokumentacja medyczna pacjentów w wieku ≥90 lat, którzy przeszli jakąkolwiek operację wymagającą znieczulenia między styczniem 2012 a lutym 2013 r., została pobrana i poddana analizie retrospektywnej z dokumentacji szpitalnej Singapore General Hospital. Uzyskano zgodę instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej na przeprowadzenie badania.

do badania zakwalifikowano 75 pacjentów, z czego do naszego badania włączono 62 pacjentów. Trzynaście osób zostało wykluczonych z badania z powodu niekompletnych lub niedostępnych opisów przypadków. Siedmiu z 62 pacjentów poddano powtórnym operacjom podczas tego samego przyjęcia. U tych pacjentów dane dotyczące ich operacji zostały pobrane z pierwszej operacji.

niektóre kluczowe wskaźniki kliniczne zebrane obejmują wiek, płeć, stan fizyczny Amerykańskiego Towarzystwa anestezjologów (Asa), przeszłą historię medyczną, podstawowe wyniki badań laboratoryjnych, sposób znieczulenia, rodzaje monitorowania śródoperacyjnego, zdarzenia śródoperacyjne i powikłania pooperacyjne. Ich podsumowanie znajduje się w tabelach 1-4.

operacje były klasyfikowane jako planowe lub awaryjne i zgodnie z ich dyscyplinami. W przypadku planowych operacji pacjenci byli poddawani ocenie do 1 miesiąca przed operacją w celu optymalizacji w przedoperacyjnej klinice oceny znieczulenia (PAC). Ci, którzy zostali przyjęci na pilne lub nagłe operacje, byli widziani na oddziałach, gdy zespół podstawowy wykonał skierowanie do znieczulenia, lub oceniani w recepcji sali operacyjnej (OT) przed zabiegiem. Istnieją protokoły w miejscu, opracowany przez PAC do kierowania workup nieprawidłowych wyników klinicznych (na przykład, nowe szmery) lub obłąkanych wyników badań. Inicjacja skierowań specjalistycznych jest również kierowana przez określone protokoły oddziału, ale może być również dokonywana według uznania głównego anestezjologa. Protokoły związane z sercem są opracowywane w oparciu o wytyczne praktyki klinicznej American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).

wszyscy pacjenci otrzymujący znieczulenie byli monitorowani zgodnie ze standardami monitorowania ASA, w tym obecność przeszkolonego personelu znieczulającego przez cały czas, ciągłe tętno, monitorowanie ciśnienia krwi (nieinwazyjne lub dotętnicze) i pulsoksymetria ponadto osoby otrzymujące znieczulenie ogólne (GA) lub głęboką sedację mają ciągłe pobieranie próbek końcowego dwutlenku węgla, gazów natryskowych i stężeń tlenu.

pacjenci, którzy przeszli GA, byli preoksygenowani tlenem, coindukowani fentanylem i propofolem i utrzymywani za pomocą sewofluranu lub desfluranu. Atrakurium lub rokuronium stosowano zawsze wtedy, gdy wskazane było rozluźnienie mięśni po zastosowaniu neostygminy i glikopirolanu. W grupie, która otrzymała znieczulenie regionalne (RZS), stwierdzono blok ośrodkowo-nerwowy lub blok nerwów obwodowych (PNB) z sedacją lub bez sedacji. Stosowane środki uspokajające składały się z infuzji propofolu lub okresowych bolusów midazolamu i (lub) ketaminy. W przypadku bloków ośrodkowo-osiowych wybór znieczulenia miejscowego wynosił 0,5% bupiwakainy (dodatek + / – dekstrozy), z fentanylem lub bez niego. PNB są wykonywane pod kierunkiem ultradźwięków przy użyciu specjalistycznej echogenicznej igły blokującej nerw (np. Stimuplex).

pacjenci zostali przeniesieni na nasz oddział pooperacyjny (PACU) i monitorowani przez co najmniej 30 minut. W PACU zastosowano ten sam ciągły Pulsoksymetr, telemetrię serca i pięciominutowe nieinwazyjne monitory ciśnienia krwi (NIBP), przy stosunku pielęgniarki do pacjenta do 1 : 2. Wszyscy pacjenci są wypisywani przez lekarza anestezjologa dyżurującego w PACU lub zespół anestezjologa dyżurnego, zgodnie z lokalnie zaprojektowanymi kryteriami wypisu wzorowanymi na zmodyfikowanym systemie punktacji Aldrete .

doraźne działanie przeciwbólowe podawano w PACU, w postaci doustnego paracetamolu lub dożylnych opioidów (fentanyl, morfina lub petydyna). Powikłania pooperacyjne były kontynuowane aż do momentu wypisu ze szpitala (Tabela 3). Natychmiastowe powikłania, które wystąpiły w PACU, zostały zidentyfikowane poprzez przegląd kart PACU, podczas gdy kolejne powikłania w pozostałej części pobytu w szpitalu zostały uchwycone poprzez przegląd notatek przypadków pacjenta i podsumowań wypisu. Niedociśnienie okołooperacyjne definiowano jako ≥20% spadek skurczowego ciśnienia krwi (BP) w stosunku do wartości wyjściowych (przyjmowanych jako PREINDUKCJA BP), dla 2 lub więcej odczytów. Hipotermię zdefiniowano jako temperaturę rdzenia ciała ≤35°C, a desaturację jako SpO2 poniżej 95%. Readmisje do szpitala z powodu powikłań chirurgicznych zostały pobrane z elektronicznego systemu dokumentacji medycznej.

dane zostały przeanalizowane przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych w wersji 21.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Dane kategoryczne przedstawiono w postaci liczb i procentów. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym przedstawiono jako średnie i odchylenia standardowe (SD).

3. Wyniki

3.1. Dane demograficzne pacjentów

średni wiek 62 zidentyfikowanych pacjentów wynosił 93, 6 (±2, 4) lat. Tabela 1 podsumowuje niektóre istotne dane demograficzne pacjentów i cechy chirurgiczne. Najczęstszym rodzajem wykonywanej operacji była Ortopedia, następnie Chirurgia ogólna, a następnie urologiczna. Zdecydowana większość wykonanych operacji (92,3%) została sklasyfikowana w kategorii małego i pośredniego ryzyka Kardiologicznego zgodnie z wytycznymi ACC / AHA dotyczącymi rozwarstwienia ryzyka Kardiologicznego w zabiegach chirurgicznych bez wsierdzia. Dwie trzecie operacji miało charakter awaryjny. Większość naszych pacjentów to ASA 3 (71%) i asa 2 (25,8%). Nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość i cukrzyca były 3 najczęściej występującymi schorzeniami.

3.2. Ocena przedanestezjologiczna

jedna czwarta naszych pacjentów (25,8%) została poddana badaniu kardiologicznemu, a tylko 1 (1,8%) skierowano na wczesny przegląd anestezjologiczny. Trzy z 16 osób, które zostały poddane badaniu kardiologicznemu przedoperacyjnemu, otrzymały pewną formę optymalizacji serca poprzez rozpoczęcie blokady beta w przypadku domniemanej choroby niedokrwiennej serca, optymalizację BP, porady dotyczące zaprzestania stosowania leków przeciwpłytkowych i leczenia niewydolności serca. W jednym z nich na echokardiografii transthoracic echocardiography (TTE) stwierdzono przypadkowe wykrycie roślinności zastawkowej, co spowodowało przesunięcie operacji. Spośród 16 skierowań kardiologicznych, 13 z nich zostało wykonanych wyłącznie w celu oceny ryzyka Kardiologicznego i stratyfikacji. Składał się on z TTE i klinicznej oceny ryzyka przeprowadzonej przez kardiologa. Dziesięć z tych 13 skierowań nie spowodowało dalszych działań zalecanych przez kardiologa. Z wyjątkiem jednego pacjenta, który przeszedł operację w tym samym dniu co skierowanie, u pozostałych 15 pacjentów wystąpiły opóźnienia w zabiegu wynoszące od 3 do 27 dni.

3.3. Śródoperacyjne

RZS i monitorowana Opieka anestezjologiczna (MAC) były najczęściej wybieranymi technikami znieczulenia (Tabela 2). Większość naszych pacjentów otrzymała standardowe śródoperacyjne monitorowanie Asa. Jednak tylko 2 pacjentów otrzymało śródoperacyjne monitorowanie temperatury. Monitorowanie wskaźnika Bispectral (BIS) zastosowano u nieco ponad jednej czwartej pacjentów otrzymujących GA (26,7%).

niedociśnienie śródoperacyjne obserwowano u 25.8% pacjentów, a wystąpił wyłącznie u pacjentów, którym podawano znieczulenie ogólne lub rdzeniowe, z wyjątkiem jednego przypadku, w którym stosowano sedację w przypadku angioplastyki kończyny dolnej. W tej grupie pacjentów, u których wystąpiło niedociśnienie, u 2 pacjentów wystąpiła choroba niedokrwienna serca (IHD), U 2 przebytych udarów mózgu, a u wszystkich z wyjątkiem 2 pacjentów wystąpił co najmniej 1 czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Tylko 56% osób z niedociśnieniem śródoperacyjnym otrzymało leki wazopresorowe w postaci fenylefryny lub efedryny w bolusie. Wszyscy pacjenci z obniżonym ciśnieniem zdrowieli bez zmian.

3.4. Pooperacyjny

średni czas trwania zabiegu wynosił 64 min (Zakres 10-150 min). Hipotermia, desaturacja i nadciśnienie tętnicze (Tabela 3) były trzema głównymi powikłaniami obserwowanymi w PACU. Pięciu naszych pacjentów wymagało znieczulenia ratunkowego. Spośród nich 5, 3 poddano GA następującym operacjom: cystoskopia sztywna, naprawa przepukliny pachwinowej z otwartym oczkiem oraz szerokie wycięcie raka policzka z rozwarstwieniem szyi. Pozostałe 2 otrzymały znieczulenie rdzeniowe do dynamicznego wkręcania stawu biodrowego. Ponad jedna czwarta (27,4%) pacjentów została przyjęta do placówki o wysokiej zależności (HD) pooperacyjnie, a żaden z nich nie trafił na OIOM. Średnia długość hospitalizacji wynosiła 13,7 (zakres 1-56) dni. 22,6% pacjentów miało opóźnienie wypisu z przyczyn medycznych, 21,3% z przyczyn społecznych, a w 8,2% opóźnienie przyczyniło się do obu. W sumie odnotowano 6 zgonów, z czego tylko 1 wystąpił w ciągu 30 dni pooperacyjnych. Ten pacjent przeszedł udaną embolektomię udową w celu krytycznego niedokrwienia kończyn. Pooperacyjnie pacjent został wypisany na oddział wysokiego uzależnienia. Poza nadciśnieniem tętniczym (skurczowe ciśnienie krwi 170-180) nie wystąpiły inne bezpośrednie powikłania okołooperacyjne.

3.5. Podgrupa operacji stawu biodrowego

spośród 62 pacjentów 36 poddano operacjom ortopedycznym, z czego 21 obejmowało operacje stawu biodrowego (Tabela 4). Większość z tych pacjentów (95%) miała ASA 2, a 3,8% z 21 pacjentów skierowano do CVM w celu przedoperacyjnej stratyfikacji i optymalizacji ryzyka. Około mniej niż jedna trzecia pacjentów otrzymała GA (28,6%), podczas gdy pozostali pacjenci otrzymali znieczulenie rdzeniowe z użyciem MAC. W okresie pooperacyjnym 2 na 6 osób, które otrzymały GA, wymagało przetoczenia krwi pooperacyjnej, podczas gdy tylko 1 na 15 osób w grupie znieczulenia rdzeniowego wymagało przetoczenia krwi. Średnia długość pobytu w szpitalu była nieco dłuższa w grupie otrzymującej GA (14,7 dnia) w porównaniu do 13,9 dnia w grupie przyjmującej rdzeń kręgowy. W tej podgrupie nie było przyjęć na intensywną terapię ani 30-dniowej śmiertelności.

4. Dyskusja

jest to pierwsze badanie w Singapurze i Azji badające wyniki znieczulenia u osób w podeszłym wieku. Nasze wyniki odzwierciedlają wyniki wcześniejszych badań, że pacjenci ci mają tendencję do dobrego samopoczucia pooperacyjnego, ze stosunkowo niską częstością powikłań pooperacyjnych i 30-dniową śmiertelnością. Większość z nich to pacjenci ASA 3, którzy są niezależni w codziennej aktywności (ADL), poddawani zabiegom o pośrednim ryzyku kardiologicznym. Postulujemy, że jednym z powodów dobrych wyników może być rygorystyczna selekcja pacjentów przez chirurgów i anestezjologów.

4.1. Ocena przedoperacyjna i optymalizacja

ocena przedoperacyjna jest szczególnie ważna u osób w podeszłym wieku ze względu na ich współistniejące choroby, związany z wiekiem spadek fizjologiczny i słabość. Podstawą oceny przedoperacyjnej pozostaje wywiad i badanie fizykalne. Pacjenci z nieprawidłowymi wynikami klinicznymi i (lub) nieznanym stanem czynnościowym powinni poddać się dalszym badaniom kardiologicznym, jeśli są planowani do planowych zabiegów chirurgicznych .

Ostatnie retrospektywne badanie kohortowe wykazało, że przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne serca wykonywane przez anestezjologów nie powodowało opóźnienia operacji i jest związane ze zmniejszoną śmiertelnością okołooperacyjną u pacjentów z podwyższonymi czynnikami ryzyka Kardiologicznego . Jedno badanie obserwacyjne potwierdza skuteczność przedoperacyjnego badania USG serca prowadzonego przez anestezjologa, ponieważ stwierdzono wysoką korelację z formalnymi wynikami TTE, a wyniki zmieniły sposób postępowania w znieczuleniu u 20,8% pacjentów . Aktualne wytyczne ACC / AHA zalecają przedoperacyjną TTE u pacjentów ze zmianami zastawkowymi, istniejącą dysfunkcją lewej komory lub klinicznymi objawami niewydolności serca. U pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną opornych na terapię korekcyjną zaleca się również stosowanie terapii śródoperacyjnej prowadzonej przez anestezjologa . Nasz obecny szpitalny przepływ pracy wymaga skierowania Kardiologicznego jako warunku TTE. Zmiana tej praktyki poprzez nadanie podstawowym zespołom praw do zamówienia echokardiografu lub Przejście W kierunku ultrasonografii serca przy łóżku prowadzonej przez anestezjologa może usprawnić proces optymalizacji przedoperacyjnej. Pozwoli to również zminimalizować niepotrzebne skierowania i opóźnienia w operacjach.

4.2. Znieczulenie i monitorowanie

ciśnienie tętnicze wykonano tylko u 3 pacjentów, którzy przeszli następujące operacje: embolektomia udowa, laparotomia z naprawą przepukliny ściany brzusznej i kolostomia trefinowa. Korzyści płynące z kaniulacji tętniczej, w tym jej zdolność do monitorowania zmienności ciśnienia tętniczego i wygodnego pobierania próbek krwi mogą być oczywiste, ale istnieje niewielka liczba badań dotyczących jej wpływu na wyniki pacjentów . Gershengorn et al. nie stwierdzono żadnych korzyści śmiertelnych u pacjentów OIOM otrzymujących kaniule tętnicze . Podobnie wytyczne AAGBI z 2014 r .nie zawierały żadnych szczegółowych zaleceń dotyczących stosowania wewnątrz tętniczego monitorowania BP u osób w podeszłym wieku, z wyjątkiem tego, że w przypadku stosowania kaniul tętniczych należy je wstawić i przeprowadzić przed indukcją.

4.3. Hemodynamika

niedociśnienie śródoperacyjne wystąpiło u jednej czwartej (25,8%) pacjentów. Pomimo tego, żadna z nich nie doznała żadnych następstw kardiologicznych ani neurologicznych w okresie okołooperacyjnym. U jednego pacjenta, u którego wystąpiło śródoperacyjne niedociśnienie tętnicze z RZS, było to prawdopodobnie spowodowane połączeniem fentanylu w postaci bolusów, wankomycyny i deksmedetomidyny we wlewie dożylnym, podawanym w ścisłej kolejności po indukcji. Dowody dotyczące związku przyczynowego między niedociśnieniem okołooperacyjnym a zdarzeniami sercowymi były mieszane. W niektórych badaniach stwierdzono znaczne zwiększenie częstości zdarzeń sercowych pooperacyjnych u pacjentów, u których wystąpiło zmniejszenie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) ≥20% lub zwiększenie częstości tętna ≥20 uderzeń / min, podczas gdy w innym badaniu nie stwierdzono różnicy . Niemniej jednak nie należy lekceważyć szkodliwych skutków względnego niedociśnienia w tej grupie osób starszych, ponieważ istniejąca wcześniej miażdżyca i nadciśnienie obniżają próg tolerancji na niedokrwienie mięśnia sercowego, mózgu i nerek.

hipowolemia wtórna do utraty krwi może również przyczynić się do niedociśnienia. Połowa naszych pacjentów, u których wystąpiło śródoperacyjne niedociśnienie, przeszła operację stawu biodrowego, w której prawdopodobnie nastąpiła znaczna utrata krwi. W związku z tym w przypadku zabiegów chirurgicznych, w których spodziewana jest utrata krwi, należy prowadzić ścisły nadzór nad śródoperacyjną utratą krwi i natychmiastową płynną terapią zastępczą.

4.4. Powikłania pooperacyjne i śmiertelność

pomimo powszechnego stosowania urządzeń ocieplających, znaczna część naszych pacjentów (20,7%) była hipotermiczna po powrocie do zdrowia. To odkrycie jest zgodne z wiedzą, że osoby starsze mają upośledzone mechanizmy oszczędzania ciepła . Niekorzystne skutki hipotermii okołooperacyjnej zostały dobrze ustalone: zaburzenia rytmu serca, koagulopatia powodująca krwawienie pooperacyjne i niedokrwistość, majaczenie, słabe gojenie się ran i długotrwały pobyt w szpitalu . Wykazano również, że normotermia zmniejsza ryzyko zachorowania na serce o 55%. W związku z tym ważne jest, abyśmy rozważyli bardziej agresywne strategie ochrony temperatury w tej podatnej grupie. Na przykład należy wzmocnić praktyki, takie jak rutynowe śródoperacyjne monitorowanie temperatury, stosowanie ciągłych podgrzewaczy płynów i Arkuszy Plastikowych do pokrywania odsłoniętych obszarów.

jedenastu pacjentów (17,7%) miało niedotlenienie w PACU. Ale wszystkie ich nasycenia poprawiły się do ≥95% po suplementacji tlenem (do FiO2 0,5). Nie wszczynano dalszych interwencji, z wyjątkiem jednego pacjenta, w którym fizjoterapia klatki piersiowej i odsysanie były wykonywane w rekonwalescencji przez terapeutę oddechowego. Żaden z nich nie rozwinął później żadnych powikłań oddechowych, a wszystkie zostały pomyślnie odstawione od suplementacji tlenu na oddziałach. Osiem z 11 przypadków desaturacji dotyczyło GA lub RA w połączeniu z MAC. Nic dziwnego, że pacjenci, którzy otrzymywali GA lub sedację byli bardziej narażeni na desaturacja niż pacjenci, którzy otrzymywali wyłącznie RZS. Desaturacja w tej grupie może być przypisana niedomykalności i hipowentylacji z powodu resztkowego działania znieczulającego.

wielokrotnie wykazano, że źle kontrolowane wysokie ciśnienie krwi jest związane ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością w okresie okołooperacyjnym . Artykuł przeglądowy analizujący 30 badań obserwacyjnych wykazał stosunek szans wynoszący 1,35 dla związku między nadciśnieniem tętniczym a okołooperacyjnymi wynikami kardiologicznymi . W naszym badaniu, wśród 6 pacjentów, u których rozwinęło się nadciśnienie tętnicze w PACU, wszyscy mieli wcześniej istniejące nadciśnienie tętnicze. Dwa z tych 6 były nieleczone w PACU. Nie obserwowano u nich kolejnych powikłań w postaci zdarzeń sercowych lub naczyniowo-mózgowych. Podczas gdy krzywa autoregulacji jest przesunięta w prawo u pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, BP ≥ 180/110 stanowi przełom nadciśnieniowy i nie należy go pozostawiać nieleczonym. Ważne jest również rozważenie innych czynników wpływających na nadciśnienie pooperacyjne, takich jak ból i zatrzymanie moczu, przed rozpoczęciem leczenia przeciwnadciśnieniowego.

spośród 6 osób, u których rozwinęło się splątanie, jeden z nich był już majaczący przed operacją, podczas gdy drugi został ponownie poddany zmianie stanu psychicznego 2 dni później z powodu hiponatremii. U innego pacjenta jego historia była znacząca dla przewlekłego alkoholizmu, znanego czynnika ryzyka majaczenia. Żaden z 6 pacjentów nie otrzymywał benzodiazepin, ketaminy ani leków przeciwcholinergicznych w okresie okołooperacyjnym. Wcześniej uważano, że przyczyniają się do majaczenia u osób starszych, ostatnie badania nie wykazały żadnego związku między tymi lekami a rozwojem majaczenia pooperacyjnego (POD) . Jedną z rzekomych korzyści RA jest niższy wskaźnik POD w porównaniu do GA. Nie stwierdzono jednak różnicy pod względem częstości występowania długoterminowych pooperacyjnych zaburzeń poznawczych (POCD) w grupie RZS w porównaniu z grupą GA . Wśród naszych pacjentów z delirium, 3 otrzymywało RZS, 2 otrzymywało GA, a 1 otrzymywało GA po nieudanej operacji kręgosłupa. W związku z tym nie można wyciągnąć żadnych wniosków z naszych badań nad POD w odniesieniu do techniki znieczulenia.

przypadek śmiertelności dotyczył pacjenta, u którego początkowo stwierdzono urosepsję wtórną do uropatii obturacyjnej. Otrzymał antybiotykoterapię z zastosowaniem hodowli i poddał się przezskórnej nefrostomii w znieczuleniu miejscowym. Jego przyjęcie było dodatkowo utrudnione przez krytyczne niedokrwienie kończyn, dla którego przeszedł udaną embolektomię kości udowej w ciągu 24 godzin od prezentacji. Pooperacyjnie, pacjent rozwinął niedociśnienie 4 godziny po zabiegu, który zwyrodniał do pulsacyjnego załamania aktywności elektrycznej. Pacjent został pomyślnie reanimowany; w międzyczasie, ze względu na zaawansowany wiek pacjenta i konieczność długotrwałej dializy, ustalono u rodziny status „nie resuscytacji”. Pacjent ostatecznie zmarł tego samego dnia. Przyczyna śmierci została ustalona przez koronera jako urosepsis. W świetle niedawnej poważnej operacji naczyniowej, która wiąże się z wysokim ryzykiem kardiologicznym, zawał mięśnia sercowego jest prawdopodobną przyczyną zgonu.

4.5. Operacje biodra

z 21 wykonanych operacji biodra, nieco ponad dwie trzecie (71,4%) przeprowadzono pod kręgosłupem z MAC. Ta przewaga w znieczuleniu rdzeniowym odzwierciedla preferowany wybór środka znieczulającego wśród anestezjologów opiekujących się tą podgrupą pacjentów. Przegląd ogólnoustrojowy 141 badań wykazał około trzecią redukcję częstości śmiertelności ogólnej i częstości zawału mięśnia sercowego w grupie pacjentów poddawanych różnym zabiegom chirurgicznym . W tej grupie stwierdzono również zmniejszenie liczby zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, zapalenia płuc, depresji oddechowej i konieczności przetoczeń krwi . Z naszego doświadczenia wynika, że tylko 1 z 22 pacjentów, którzy przeszli operację biodra, cierpiał na DVT, a ten pacjent otrzymał GA. Nasza wielkość próby jest jednak zbyt mała, aby ustanowić jakiekolwiek skojarzenia. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy dwoma technikami znieczulenia w odniesieniu do częstości występowania powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych. Należy jednak zauważyć, że szybkość transfuzji krwi była wyższa w grupie GA.

podobnie jak w przypadku ograniczeń związanych ze wszystkimi badaniami retrospektywnymi, dokumentacja medyczna nie zawsze była kompletna, a pacjenci z taką dokumentacją byli wykluczeni. Ponadto, badanie to obejmowało pacjentów w podeszłym wieku rozważanych do operacji i wydaje się być zdrowsze niż ogólna populacja osób w podeszłym wieku. Pooperacyjne majaczenia oceniano klinicznie, ale razem z pooperacyjnymi zaburzeniami funkcji poznawczych nie były formalnie badane w okresie hospitalizacji i po wypisie. W związku z tym ich prawdziwa częstość występowania nie może być określona w naszym badaniu. Na koniec, ze względu na niewielką wielkość próby naszego badania i heterogeniczność czynników pacjenta i rodzaju operacji, nie jesteśmy w stanie rozłożyć pacjentów zgodnie z ich danymi demograficznymi, technikami znieczulenia lub rodzajami operacji, aby porównać ich wyniki lub wyciągnąć jakiekolwiek znaczące wnioski (z wyjątkiem podgrupy pacjentów, którzy przeszli operację biodra).

5. Wnioski

niniejsze badanie przedstawia wyniki przedoperacyjne pacjentów w bardzo podeszłym wieku. Podsumowując, wyniki poanestezji i zabiegu chirurgicznego były dobre w populacji osób w bardzo podeszłym wieku, widoczne w ich stosunkowo niskim powikłaniu pooperacyjnym i 30-dniowym wskaźniku śmiertelności. Dzieje się tak pomimo wielu współistniejących chorób, zmniejszonych rezerw i wyjątkowego charakteru większości tych operacji. Wyniki uzyskane w tym badaniu poprawią naszą wiedzę na temat osób w podeszłym wieku poddawanych operacji, zapewnią ocenę ryzyka i pomogą dostosować nasze techniki znieczulenia w celu optymalizacji ich wyników. Idąc dalej, badania przesiewowe pod kątem słabości mogą zostać włączone do przyszłego przedoperacyjnego procesu optymalizacji znieczulenia z myślą o wdrożeniu schematów prehabilitacji. Istnieją dowody na to, że prehabilitacja stosowana u osób starszych i słabych poprawia wyniki pooperacyjne .

dostępność danych

dane użyte do potwierdzenia wyników tego badania są zawarte w artykule.

konflikty interesów

nie ma konfliktów interesów do zgłoszenia.