zespół sterylizacji jajowodów Poablacyjnych jest przewlekłym nawracającym bolesnym stanem, który dotyka kobiety, które przeszły zarówno ablację endometrium, jak i podwiązanie jajowodów. Po ablacji endometrium przykurcz macicy i blizny mogą utrudniać rogówki i zapobiegać normalnemu przepływowi materiału miesiączkowego lub powodować miesiączkowanie wsteczne. U pacjentów, którzy przeszli ablację z wcześniejszym podwiązaniem jajowodów, cofające się krwawienie do bliższego odcinka jajowodów powoduje nawracające bolesne rozdęcie jajowodów.1

39‐letnia kobieta, gravida 5, para 2, przedstawiona na oddział ratunkowy po kilku tygodniach dyskomfortu w dolnej części brzucha, czasami związanego z nudnościami. Pacjentka miała w przeszłości podwiązanie jajowodów w czasie jej drugiego cięcia cesarskiego. Ponadto pacjent był dwukrotnie poddawany ablacji endometrialnej NovaSure (Hologic, Inc, Bedford, MA) w połączeniu z laparoskopową ablacją laserową wcześniej rozpoznanej endometriozy. Drugą ablację endometrium wykonano 6 lat przed jej prezentacją na oddziale ratunkowym.

na oddziale ratunkowym z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego wykonano tomografię komputerową brzucha i miednicy. Badanie wykazało heterogeniczne wzmocnienie miometrium macicy i endometrium z kilkoma zbiorami tłumienia płynu w miąższu macicy i sąsiednim adnexa. Liniowe kolekcje o niskim tłumieniu z podejrzeniem przegrody lub synechiae obserwowano w ciele rogówki i śródmacicy(ryc. 1). W lewej przyborniku zidentyfikowano rurkowatą strukturę pozamaciczną z wewnętrznym materiałem tłumiącym płyn, podejrzewanym o reprezentowanie hydrosalpinx. Jajniki były nijakie. Wyniki pozostałej części badania były negatywne dla alternatywnego procesu wyjaśniającego objawy pacjenta.

pacjentka poszła do ginekologa z nawracającymi objawami po miesiącu od zgłoszenia na oddział ratunkowy. Badanie fizykalne wykazało wykwintną tkliwość macicy z tkliwością zlokalizowaną w pobliżu skrzyżowań rogowych obustronnie. Nie doceniono czułości adnexal.

na prośbę ginekologa pacjentka została poddana USG miednicy w celu dalszego scharakteryzowania zmian w macicy. Badanie USG wykonano 36 dni po wystąpieniu tomografii komputerowej. Badanie USG wykonywano zarówno metodą przezabdominalną, jak i endowaginalną. Macica była nieznacznie powiększona o małe przestrzenie torbielowate w miometrium, zgodne z adenomiozą. Głębokość adenomiozy nie była mierzona sonograficznie. W jamie endometrium zaobserwowano dwa zbiory płynów z kanalikową strukturą wypełnioną płynem przylegającą do lewego ciała macicy(ryc. 1). Wyniki sonograficzne odzwierciedlały poprzednie wyniki tomografii komputerowej. Kolorowe obrazy dopplerowskie pokazywały brakujący charakter kolekcji płynów.

diagnozę zespołu sterylizacji jajowodów poablacyjnych zaproponowano na podstawie wyników badań sonograficznych, obrazu klinicznego i historii ablacji endometrium i podwiązania jajowodów. Pacjentka została poddana, zgodnie z zaleceniami ginekologa, udanej operacji laparoskopowej Total hysterectomy oraz obustronnej salpingektomii. W czasie resekcji chirurg znalazł ablowaną jamę endometrium z zespołem Ashermana, rozszerzone proksymalne jajowody z normalnymi kanałami dystalnymi i normalne jajniki. Histologicznie miometrium wykazywało adenomiozę ze zmianami torbielowatymi. Torbiele krwotoczne były obecne w endometrium z dodatkowymi torbielowymi strukturami krwotocznymi w obu jajowodach, największe o wymiarach 4,5 × 1,3 × 0,3 cm.

zespół postablacji sterylizacji jajowodów jest opóźnionym powikłaniem ablacji endometrium obserwowanym tylko u pacjentów z podwiązaniem jajowodów w wywiadzie. U pacjentów występuje nagły, silny skurczowy ból podbrzusza, który może być jednostronny lub obustronny. Ból jest często cykliczne i jest często związane z pochwy plamienia, nawet jeśli pacjent jest brak miesiączki. Objawy mogą rozpocząć się miesiące do lat po ablacji endometrium, najczęściej występujące w ciągu 6 do 10 miesięcy od zabiegu.2 częstość występowania syndromu sterylizacji jajowodów poablacyjnych szacuje się na 6%; jednak prawdopodobnie jest wyższa, biorąc pod uwagę brak świadomości tego podmiotu i jego wyniki obrazowania.3

powikłania po ablacji endometrium obejmują hematometrę centralną, hematometrę rogówkową i zespół sterylizacji jajowodów poablacyjnych. Wszystkie te jednostki mają wspólny proces chorobowy, rozpoczynający się od ablacji endometrium. Odsłonięte miometrium zapada się na siebie z reakcją zapalną i martwicą wzdłuż marginesu ablacji. Efektem końcowym jest bliznowacenie i przykurcz ablowanej jamy endometrium.4 trwała lub regenerująca się tkanka endometrium znajduje się najczęściej w okolicach rogówki. Przypuszcza się, że regeneracja ta występuje z powodu trudności z uzyskaniem pełnej ablacji całego rogu z powodów anatomicznych lub niekompletnej kauteryzacji, ponieważ cienka tkanka w tych obszarach jest narażona na większe ryzyko perforacji. Każde kolejne krwawienie, które występuje z resztkowej tkanki endometrium, może być zablokowane przez bliznę, powodując ogniskową hematometrę rogówkową lub zespół sterylizacji jajowodów poablacyjnych u pacjentów z wcześniejszym podwiązaniem jajowodów.2,5

rozpoznanie zespołu postablacyjnego sterylizacji jajowodów jest połączeniem klinicznego podejrzenia i wyników obrazowania. Ponieważ pacjenci ci często występują w nagłych warunkach, sonografia miednicy jest często oceną pierwszego rzutu. Charakterystyczne cechy sonograficzne obejmują rozszerzone proksymalne jajowody z bezechowymi lub hipoechowymi zbiorami płynów, które mogą zawierać niskopoziomowe ECHA wewnętrzne. Podobne wyniki badań sonograficznych obejmują poablacyjne przerzedzenie endometrium (<1 mm), pozostałości tkanki endometrium i hematometrę rogówki.2,5,6 tomografia komputerowa nie jest wskazana, gdy podejrzewa się tę diagnozę. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) pozostaje ostateczną metodą oceny, ponieważ jest najbardziej wrażliwe na wykrywanie zatkanej krwi w rogówce lub proksymalnej rurce.2,4 ważne jest, aby badanie obrazowe było wykonywane, gdy u pacjenta występują objawy, ponieważ wszelkie zablokowane Kolekcje płynów mogą być resorbowane przez resztę cykli pacjenta. Główną diagnozą różnicową tych wyników w tej podgrupie pacjentów jest adenomioza ogniskowa (adenomyoma) i adenomioza torbielowata (torbiel adenomiotyczna).

u naszego pacjenta na USG widoczne były zarówno hematosalpinx proksymalny, jak i hemtatometra rogowa. Połączenie wyników obrazowania i prezentacji klinicznej uznano za diagnostykę zespołu sterylizacji jajowodów poablacyjnych. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego nie było wykonywane u tego pacjenta, ponieważ historię kliniczną, prezentację i wyniki obrazowania uznano za charakterystyczne dla tej jednostki patologicznej. Jednak MRI pozostaje standardem odniesienia do wykrywania produktów krwiopochodnych i może być wymagane u niektórych pacjentów, u których mikroskopowe krwotok jest poniżej poziomu wykrywania przez sonografię.

histerektomia rozwiązała objawy tego pacjenta, a rozpoznanie potwierdziło badanie patologiczne z korelacją zarówno grubą, jak i histologiczną. Histerektomia i salpingektomia proksymalna oferują najlepsze długoterminowe leczenie tego schorzenia, szczególnie w połączeniu z hematometrą rogową. Salpingektomia laparoskopowa może być skuteczna w krótkim okresie w celu złagodzenia bólu; zgłaszano jednak występowanie endosalpingoblastozy, która może prowadzić do przetoki maciczno-otrzewnowej.1,4

powikłania ablacji endometrium, zarówno natychmiastowe, jak i opóźnione, są dobrze opisane w literaturze ginekologicznej. Jednak w literaturze radiologicznej i patologicznej brakuje informacji. Potrzebne są dalsze badania w celu określenia czułości i swoistości wyników zarówno w badaniu USG, jak i MRI.

podsumowując, zespół sterylizacji jajowodów poablacyjnych jest opóźnionym powikłaniem ablacji endometrium u pacjentów z podwiązaniem jajowodów w wywiadzie. Sonografia jest ważnym modalności wstępnego badania przesiewowego, jak ci pacjenci często obecne do oddziału ratunkowego z przewlekłym cyklicznym bólem miednicy. Charakterystycznymi cechami sonograficznymi są bezechowe lub hipoechowe Kolekcje płynów w proksymalnej resztce jajowodu, które mogą zawierać niskopoziomowe ECHA wewnętrzne. Powiązane odkrycia obejmują blizny lub rozrzedzone endometrium, resztkowe Wyspy endometrium i podobne wewnątrzmaciczne Kolekcje płynu reprezentujące hematometrę rogówki.