Problem: Czy wiesz, że podawanie leków przez rurkę może być podatne na błędy? Błędy lekarskie związane z tą drogą podawania zdarzają się częściej niż zgłaszane lub rozpoznawane. Błędy te są często wynikiem podawania leków, które są niezgodne z podawaniem przez rurkę, przygotowywanie leków niewłaściwie i / lub podawanie leku przy użyciu niewłaściwych technik podawania, co może prowadzić do zatkanej rurki do karmienia, zmniejszonego efektu lekowego lub toksyczności leku. Te potencjalne działania niepożądane mogą prowadzić do uszkodzenia pacjenta, a nawet śmierci.
nie można zakładać, że doustne leki przeznaczone do przyjmowania doustnie mogą być bezpiecznie podawane przez rurkę do karmienia. Właściwości fizyczne i chemiczne leku kontrolują jego uwalnianie, a następnie wchłanianie. Te bardzo specyficzne mechanizmy dostarczania mogą zostać zmienione lub zniszczone, jeśli lek jest podawany przez rurkę zasilającą, zmniejszając jego skuteczność lub zwiększając ryzyko toksyczności. Na przykład, tabletki doustne ACCUPRIL (chinapril) zawierają substancję pomocniczą węglan magnezu (nieleczony wypełniacz, środek wiążący, bufor, środek konserwujący). Kruszenie tabletki Accupril i rozpuszczenie jej w wodzie do podawania dojelitowego pozwala węglanowi zwiększyć pH roztworu, powodując szybki rozkład leku do słabo wchłanianego metabolitu.
niewłaściwe wchłanianiechłonność leku zależy od rozpuszczalności leku i zdolności do przenikania błony śluzowej jelit. Dalszy koniec rurki do karmienia może znajdować się w żołądku, dwunastnicy lub jelicie czczym. Wiele leków musi być podawany do żołądka lub dwunastnicy, aby mogły być prawidłowo rozpuszczone za pomocą soków żołądkowych, żółci i enzymów trzustkowych, i być w pełni wchłaniane przez jelita. Tak więc lek taki jak warfaryna, który jest wchłaniany wysoko w jelicie cienkim lub doustne żelazo, które rozpuszcza się w żołądku i wchłania w dwunastnicy, może nie być prawidłowo wchłaniany, jeśli podawany jest przez rurkę do jejunostomii.
niewłaściwe przygotowanieleki doustne przeznaczone do przyjmowania doustnie muszą być przygotowane do podawania dojelitowego. Tabletki muszą być rozgniecione i rozcieńczone, kapsułki muszą być otwarte,aby zawartość mogła zostać rozcieńczona, a nawet wiele dostępnych na rynku płynnych form leków powinno być dalej rozcieńczonych przed podaniem jelitowym-praktyka nie jest dobrze znana wszystkim praktykom.
wiele tabletek o natychmiastowym uwalnianiu można bezpiecznie rozgnieść na drobny proszek i rozcieńczyć przed podaniem. Ale podjęzykowe, powlekane jelitowe i rozszerzone/opóźnione uwalnianie leków nie powinny być kruszone. Oprócz niszczenia powłoki ochronnej leku, zmiażdżone tabletki powlekane dojelitowo mają tendencję do zbrylania się i zatykania rurek do karmienia. Zgniecione podjęzykowe lub o przedłużonym/opóźnionym uwalnianiu leki mogą prowadzić do niebezpiecznych i nieregularnych poziomów we krwi, a także niebezpiecznych skutków ubocznych. Niestety, różnorodność przyrostków stosowanych przez producentów do oznaczania preparatów o przedłużonym / opóźnionym uwalnianiu-CD, CR, ER, LA, SA, SR, TD, TR, XL, XR—lub brak tych oznaczeń przyrostków, takich jak avinza (kapsułki o przedłużonym uwalnianiu siarczanu morfiny) i OXYCONTIN (Oxycodone controlled release), utrudniają szybkie określenie, czy lek można bezpiecznie zmiażdżyć. W tych przykładach, leki nie powinny być kruszone lub rozpuszczone.
Kruszenie leków, takich jak TRACLEER (bozentan) lub PROSCAR (finasteryd) lub otwieranie kapsułek ZAVESCA (miglustat), może narazić pielęgniarki na proszek, który może powodować poważne wady wrodzone. Niektórych tabletek rozpadających się doustnie, takich jak PREVACID (Lansoprazol) SOLUTABS, nie wolno kruszyć, ponieważ zawierają one mikrogranulki powlekane jelitowo. Niektóre kapsułki zawierają zarówno granulat o natychmiastowym, jak i o przedłużonym/opóźnionym uwalnianiu. W przypadku kapsułek wypełnionych płynem trudno jest upewnić się, że cały płyn został usunięty w celu podania właściwej dawki. Bezpieczną alternatywą może wydawać się stosowanie dostępnych w handlu płynnych postaci leku lub innych preparatów stosowanych do sporządzania zawiesin doustnych, ale niektóre z nich, takie jak Pakiety zawiesiny doustnej Prevacid, mogą nie być odpowiednie do podawania przez rurki do karmienia. Ponadto substancje pomocnicze w niektórych doustnych roztworach i zawiesinach, takich jak słodziki, dziąsła, stabilizatory i środki zawiesinowe, mogą zwiększać lepkość i osmolalność, powodując biegunkę, zatkane rury i/lub niedostarczone leki pozostawione w probówce.
niewłaściwa technika administracjiwiekszość pielęgniarek opiera się przede wszystkim na własnym doświadczeniu i doświadczeniu współpracowników w zakresie przygotowywania i podawania leków dojelitowych; niewielu opiera się na farmaceutach, dietetykach lub drukowanych wytycznych, co spowodowało wiele niewłaściwych technik i ogólny brak spójności. Najczęstsze niewłaściwe techniki podawania obejmują mieszanie wielu leków razem dać na raz i nie przepłukać rurkę przed podaniem pierwszego leku i między kolejnymi lekami.
należy stosować odpowiednie techniki podawania, aby zapobiec problemom ze zgodnością (między lekami a formułą karmienia) i zatkaniu rurki. Informacje na temat zgodności leków z formułami żywienia są ograniczone i mogą nie mieć zastosowania do różnych preparatów tego samego leku lub leków w tej samej klasie. Na przykład płynna morfina w stężeniu 2 mg/mL obniża pH preparatu do karmienia i powoduje wytrącenie, ale stężenie 20 mg / mL nie. Problemy z kompatybilnością między formułą a lekiem mogą prowadzić do zatkania rurki.
kompatybilność między wieloma lekami podawanymi razem również może być problemem, szczególnie jeśli dwa lub więcej leków są miażdżone i mieszane razem przed podaniem. Mieszanie dwóch lub więcej leków, zarówno w postaci stałej, jak i płynnej, tworzy zupełnie nowy, nieznany podmiot z nieprzewidywalnym mechanizmem uwalniania i biodostępności. Prawidłowe płukanie rurki przed, między i po każdym leku może pomóc uniknąć problemów.
zalecenia bezpiecznej praktyki
w każdej organizacji interdyscyplinarny zespół pielęgniarek, farmaceutów, dietetyków i lekarzy powinien współpracować w celu opracowania protokołów podawania leków przez dojelitowe rurki do karmienia. Protokoły powinny dotyczyć stosowania odpowiednich postaci dawkowania, przygotowywania leków do podawania dojelitowego, podawania każdego leku osobno, rozcieńczania leków w stosownych przypadkach i płukania rurki do karmienia przed, między i po podaniu leku. Zalecenia dotyczące żywienia dojelitowego, kompleksowy przewodnik opracowany przez interdyscyplinarną grupę zadaniową w 2009 r., jest dostępny na stronie internetowej Amerykańskiego Towarzystwa żywienia pozajelitowego i dojelitowego (A. S. P. E. N.). Poniżej znajduje się przewodnik krok po kroku dotyczący bezpiecznych zaleceń; jednak zasób A. S. P. E. N. ma największą wartość, jeśli jest stosowany w całości.
ustalenie przydatności trasy. Lekarze stosujący leki dojelitowe powinni określić lokalizację dystalnego końca rurki do karmienia i skonsultować się z farmaceutą, aby upewnić się, że leki zostaną odpowiednio rozpuszczone i wchłonięte.
ustalenie przydatności postaci leku i dawkowania. Lekarze powinni upewnić się, że lek i preparat są odpowiednie do podawania dojelitowego. Stosować wyłącznie stałe postacie dawkowania o natychmiastowym uwalnianiu lub płynne postacie dawkowania. W przypadku stałych postaci dawkowania należy zapoznać się z aktualną listą nie kruszyć, aby pomóc w określeniu przydatności. Pielęgniarki powinny skonsultować się z farmaceutą w przypadku pytań lub w celu sprawdzenia, czy dostępne są i odpowiednie płynne postacie dawkowania. Farmaceuta może również skontaktować się z lekarzem, aby w razie potrzeby zmienić lek na inny, bardziej odpowiedni do podawania drogą dojelitową.
przygotuj się osobno. Każdy lek powinien być przygotowany indywidualnie, aby można go było podawać osobno.
otwarte kapsułki. Kapsułki żelatynowe o natychmiastowym uwalnianiu należy otworzyć, aby usunąć proszek lub zmiażdżyć zawartość substancji stałej.
zmiażdżyć stałe formy dawkowania. Jeśli to możliwe, personel apteki powinien zmiażdżyć tabletki na drobny proszek za pomocą w pełni samodzielnego urządzenia do kruszenia tabletek(np. Leki alergizujące, cytotoksyczne, rakotwórcze lub teratogenne powinny być kruszone przez farmaceutę w ściśle kontrolowanych warunkach i tylko wtedy, gdy jest to konieczne.
rozcieńczyć lek. Zmiażdżony lek, a także płynne leki należy rozcieńczyć. Woda oczyszczona (np. woda sterylna) jest preferowanym rozcieńczalnikiem dla większości leków. Woda z kranu nie jest zalecana, ponieważ często zawiera zanieczyszczenia chemiczne (np. metale ciężkie, leki), które mogą wchodzić w interakcje z lekiem. Rozcieńczony lek należy pobrać do strzykawki doustnej i przekazać do oddziału pielęgniarskiego gotowego do podania.
nie mieszaj leków z formułami żywienia. Leki nie powinny być dodawane bezpośrednio do Formuły karmienia. Mieszanie leków z formułą może powodować interakcje lek-formuła, co prowadzi do blokad rur, zmienionej biodostępności i zmian w funkcji jelit.
Karmienie należy przerwać i przepłukać probówkę co najmniej 15 mL oczyszczonej wody przed i po podaniu każdego leku.
podawać oddzielnie. Każdy lek należy podawać oddzielnie przez rurkę do karmienia za pomocą czystej strzykawki doustnej o pojemności 30 mL lub większej (bez końcówki luer).
ponownie spłucz. Probówkę należy ponownie przepłukać co najmniej 15 mL oczyszczonej wody, aby zapewnić podawanie leku i wyczyścić probówkę.
Uruchom ponownie karmienie. Karmienie można zwykle wznowić po podaniu leku i płukaniu (niektóre leki wymagają opóźnienia 30 minut lub więcej).
zgłoś i zbadaj. Każda niedrożność rurki do karmienia lub nieoczekiwana reakcja na terapię lekową powinny być zgłaszane i badane w celu ustalenia przyczyny.
dziękujemy Josephowi Boullata, PharmD, RPh, BCNSP, za dostarczenie ISMP informacji do tego artykułu, który został zaadaptowany z artykułu, którego jest autorem na ten temat: Boullata, JI. Podawanie leku przez dojelitową rurkę do karmienia. Am J Nurs 2009;109(10):34-42.