Streszczenie
przednio-boczna klapa uda może zapewnić Duże wiosło skóry odżywione długim szypułką dużego kalibru i może być zbierana przez pracę dwóch zespołów. Co najważniejsze, zachorowalność na miejscu dawcy jest minimalna. Jednak zmiany anatomiczne zmniejszyły jego popularność. Dzięki dostosowaniu koncepcji klapek swobodnych, takich jak przedoperacyjne mapowanie perforatorów i znajomość wstecznego rozwarstwienia perforatora, ta wada została stopniowo pokonana. Ponadto kilka modyfikacji rozszerza swoje zastosowania kliniczne: powięź lata może być włączona do rekonstrukcji procy lub ścięgien, objętość może być utworzona przez włączenie mięśnia vastus lateralis lub deepithelization płatka skóry, giętkość może być zwiększona przez rozwarstwienie nadżercze lub pierwotne przerzedzenie, długość szypułki może być wydłużona przez proksymalnie ekscentryczne umieszczenie perforatora i tak dalej. W połączeniu z tymi postępami technicznymi i koncepcyjnymi przednio-boczna klapa uda stała się klapą konia roboczego do rekonstrukcji tkanek miękkich od stóp do głów.
1. Introduction
Since Song et al. wprowadzono przednio-boczną klapę uda w 1984 roku, zyskuje popularność ze względu na kilka zalet . Po pierwsze, klapa może być zbierana jednocześnie jako praca zespołowa. Czas operacji można skrócić. Po drugie, długość szypułki jest wystarczająco długa, aby połączyć się z naczyniami biorcy. Można było uniknąć przeszczepu żyły. Po trzecie, duży kaliber naczyń szypułkowych ułatwia mikroanastomozę. Po czwarte, klapa może służyć jako fasciocutaneous, adipofascial, lub miocutaneous klapa w razie potrzeby. Po piąte, klapa może mieć dużą zmienność objętości. Giętkość można osiągnąć poprzez pierwotne przerzedzenie. Bulkiness może być dodany przez włączenie deepithelialized skóry lub część mankietu mięśni. Po szóste, nerw skórny boczny kości udowej może być włączony jako klapa czuciowa. Po siódme, szypułka płata może mostkować szczelinę naczyniową jako klapa przepływowa, zwłaszcza w zniekształconych kończynach. Po ósme, zachorowalność na dawcę jest minimalna.
2. Anatomia płata
2.1. Perforator
w przednio-bocznych klapach uda zidentyfikowano zarówno perforatory przegrodowe, jak i mięśniowo-skórne. Początkowo uważano, że dominację stanowi droga przegrodowa . Niedawno badania anatomiczne sugerowały, że większość dróg mięśniowo-skórnych. In Shieh et al.’s I Wei i in.w raportach stwierdzono, że 83,2% i 87,1% perforatorów było odpowiednio umięśnione . Różnice między poszczególnymi badaniami mogą wynikać z tendencyjnego doboru perforatorów przez różnych autorów. Pierwotnie, lokalizacje perforatorów w stosunku do przednio-bocznej skóry uda opisano w promieniu 3 cm okręgu wyśrodkowanym na środku między przednim górnym kręgosłupem biodrowym (ASIS) a nadkolowym narożnikiem rzepki w większości przypadków . Te perforatory w pobliżu punktu środkowego w linii łączącej ASIS i superolateralną część rzepki zostały dalej sklasyfikowane jako B (środkowe) perforatory w badaniu Yu . Zdefiniował również perforatory a (proksymalne) i C (dystalne) oparte na badaniu 72 przednio-bocznych płatów uda. W jego badaniu perforatory a zaprezentowano w 49% przypadków z niemal równym rozkładem perforatorów septocutaneous i musculocutaneous (52% vs 48%), natomiast perforatory B I C zaprezentowano w 93% i 63% przypadków, z dominacją mięśniowo-skórną odpowiednio w 84% I 95%. Ogólnie rzecz biorąc, bliższe perforatory mają większe szanse być typu septocutaneous, a dystalne perforatory zwykle są mięśniowo-skórne w większości . W 0,9–5,4% przypadków nie stwierdzono perforatorów pomimo dokładnego badania .
2.2. Szypułka
szypułka przednio-bocznego płata uda była uważana za zstępującą gałąź bocznej tętnicy udowej (lcfa), która powstała z tętnicy profunda femoris . Jednak niektóre perforatory skóry faktycznie pochodzą z innych miejsc, takich jak poprzeczna gałąź LCFA, tętnica udowa profunda, a nawet tułów tętnicy udowej . In Shieh et al.badanie wykazało, że wszystkie klapy mogły być z powodzeniem zebrane na podstawie perforatorów pochodzących z zstępującej gałęzi LCFA w 67,6% przypadków i poprzecznej gałęzi LCFA w 32,4%. In Kimata et al.w badaniach Yu i YU perforatory powstały z tętnicy udowej profunda femoris lub pnia tętnicy udowej w 1,4-4% przypadków.
3. Rozważania kliniczne w projektowaniu klapy
3.1. Długość szypułki
długość szypułki jest zasadniczo określana przez najbardziej proksymalny wybrany perforator, jeśli wybrano więcej niż jeden perforator. W badaniu Yu średnia długość szypułki wynosiła odpowiednio 9,7 cm lub 13,2 cm w oparciu o perforator A lub B. Nie zmierzyli długości szypułki, jeśli jako najbardziej proksymalny wybrano perforator C. Ogólnie rzecz biorąc, średnia długość szypułek wynosiła około 12 cm, a długość do 20 cm . Jeśli w scenariuszu klinicznym wymagana jest długa długość szypułki, należy zastosować perforatory dystalne, gdy rozmiar jest wiarygodny, lub można uzyskać dodatkową długość dzięki bliższemu mimośrodowemu umieszczeniu wybranego perforatora w konstrukcji klapy.
3.2. Naczynia biorcze
w rekonstrukcji skóry głowy, podstawy czaszki i górnej części twarzy do wyboru naczynia biorczego należy powierzchowna tętnica skroniowa i towarzyszące jej żyły. W rekonstrukcji twarzy środkowej, dolnej twarzy i szyi wyborami tętnic biorcy będą tętnica twarzowa, tętnica tarczycy górnej i tętnica poprzeczna szyjna. Powszechnie stosowane żyły biorcze to współistniejące żyły tętnic biorczych, żyły szyjnej zewnętrznej lub żyły szyjnej wewnętrznej. W rekonstrukcji piersi naczyniami biorcy mogą być tętnica piersiowa wewnętrzna i tętnica piersiowo-rdzeniowa. W rekonstrukcji ściany brzucha przednio-boczna klapa uda może być zaprojektowana jako proksymalna klapa szypułkowa. W górnej części jamy brzusznej, gdzie łuk obrotowy nie może dotrzeć do klapy szypułkowej, sugeruje się wolną klapę z mikroanastomozą do głębokich dolnych naczyń nadbrzusznych. Od podbrzusza do kolana, klapa pedicled może mieć szeroki zakres łuku obrotowego w oparciu o proksymalnie lub dystalnie pedicled konstrukcji. W przypadku rekonstrukcji nogi i stopy wolna klapa może być zespoleniem z tylnym układem piszczelowym lub przednim układem piszczelowym w sposób od końca do boku, aby uniknąć zakłócania krążenia dystalnego kończyny.
3.3. Składniki klapy a Wymaganie wady
przednio-boczna klapa uda wykorzystuje tę zaletę, że ma różne składniki tkanki, w tym skórę, tłuszcz, powięź i mięśnie. Dlatego mogą być zaprojektowane jako klapy powięziowo-skórne, tłuszczowo-powięziowe lub mięśniowo-skórne. W okolicy głowy i szyi, jeśli opona lub powięź jest konieczna do rekonstrukcji wady opony twardej lub jamy ustnej, powięź lata może być włączona do płatów. Jeśli celem jest powiększanie tkanek miękkich twarzy, można zaprojektować klapę adipofascial. Jeśli do rekonstrukcji kości konieczne jest wykonanie innego płata kostnego, przednio-boczna płat uda może być zaprojektowany do pokrycia skóry, a jego dalszy koniec szypułki lub jej odgałęzienia od szypułki głównej, takie jak gałąź rectus femoris i gałąź vastus intermedius, mogą być użyte jako naczynia biorcze w połączeniu szeregowym lub równoległym „piggy-back”, odpowiednio . Gdy objętość jest niezbędna do obliteracji przestrzeni martwej, klapa może być zbierana jako klapa mięśniowo-skórna, aby objąć część mięśnia vastus lateralis lub zebrać więcej podskórnej podkładki tłuszczowej poprzez podważanie lub deepithelizację. Czasami klapka była celowo stosowana w leczeniu infekcji, takich jak zapalenie kości i szpiku; klapka mięśniowo-skórna powinna być pierwszym wyborem w oparciu o powód, dla którego mięsień mógł uzyskać lepszą kontrolę infekcji . Kiedy giętkość klapy jest czynnikiem, o który się martwimy, może to być pierwotne rozrzedzenie w kończynach górnych, kostce i pokryciu skóry stopy. Jeśli rekonstrukcja ścięgna jest potrzebna do wady ścięgna kończyny, powięź lata mogą być stosowane jako substytuty ścięgna.
4. Zastosowania kliniczne
4.1. Głowa i szyja
4.1.1. Skóra głowy i Kalwaria
swobodny transfer tkanki dla wad skóry głowy i Kalwarii po wytępieniu guza, urazie lub infekcji został zgłoszony, aby osiągnąć zadowalające wyniki . Przednio-boczna klapa uda miała zalety, które można było zebrać jako klapa tłuszczowo-powięziowa, powięziowo-skórna lub mięśniowo-skórna zgodnie z wymaganiami dotyczącymi wady. W ubytku podstawy czaszki powięź może być wykorzystana do duraplastyki. Gdyby była martwa przestrzeń, przydałby się projekt mięśniowo-skórny. Jednak potencjalne wady korzystania z klapy ALT dla tego typu wad obejmują: (1) u wielu pacjentów jest zbyt nieporęczny nawet bez mięśni; (2) jeśli jest używany jako klapa perforatora bez mięśni, perforatory są bardziej podatne na ściskanie (w stosunku do kości). Dołączenie mankietu mięśni wokół perforatorów może zapobiec kompresji lub załamaniu. Jeśli klapa jest zbyt nieporęczna, inną alternatywą jest użycie mięśnia vastus lateralis tylko z przeszczepem skóry.
Twarz/jama ustna
przednio-boczna klapa uda była najbardziej znana ze stosowania po ablacji raka jamy ustnej. Gdy wada jest ograniczona w wyściółce wewnątrzustnej, należy usunąć klapę, aby uzyskać maksymalną giętkość. Można to zrobić w technice rozwarstwienia suprafascial lub pierwotnego przerzedzenia. Gdy wady są na wylot, nie tylko wewnątrzustna podszewka, ale także zewnętrzne pokrycie skóry, Klapa powinna być zaprojektowana tak, aby miała dwa łopatki skórne. Gdy istnieje więcej niż jeden perforator, dwie łopatki skóry mogą być oddzielone na podstawie własnego perforatora. Jeśli tylko jeden perforator zostanie zidentyfikowany w zbiorniku płata, dwa łopatki skórne mogą zostać połączone poprzez głęboką deepitelizację skóry pomiędzy nimi. Gdy wada obejmuje wargi powodując niekompetencji jamy ustnej, powięź lata może być stosowany jako zawiesia statyczne lub dynamiczne zawiesia do przywrócenia kompetencji jamy ustnej i zmniejszenie śliny ślinienie . Wada po hemiglossektomii musi być zrekonstruowana przez giętką klapę, aby uniknąć zakłócenia pozostałej ruchliwości języka. W zaawansowanym raku języka, podczas gdy subtotal lub całkowita glossektomia będzie prowadzona w celu usunięcia guza, objętość powinna być odtworzona, aby zapobiec gromadzeniu się śliny i poprawić kontakt neotongue-podniebienie podczas połykania . Gdy wada wiąże się z wycięciem szczęki, martwe przestrzenie można tamponować masą mięśniową lub za pomocą części płata głębokiego. Kiedy planowana jest rekonstrukcja kości, przednio-boczna klapa uda może zapewnić zewnętrzne pokrycie skóry. Co więcej, jego dystalny pień szypułkowy lub jego gałęzie od głównego szypułku mogą być użyte do zaczepienia drugiej klapy kostnej. Przednio-boczne udo można również zbierać w sposób adipofascial i podawać do powiększania twarzy .
Rekonstrukcja gardła i przełyku
rekonstrukcja gardła i przełyku przez przednio-boczną klapę powięziowo-skórną uda zyskała wielki sukces w Yu et al.to praca . Zgodnie z najnowszymi doświadczeniami 114 pacjentów, można oczekiwać doskonałych wyników klinicznych i funkcjonalnych przy minimalnej zachorowalności w miejscu dawcy i szybkim powrocie do zdrowia dzięki zastosowaniu przednio-bocznej klapy uda. Dietę doustną bez podawania rurki można było osiągnąć u 91% pacjentów. Płynną mowę uzyskano u 41% pacjentów z pierwotnym nakłuciem tchawiczo-przełykowym i U 81% pacjentów z wtórnym nakłuciem tchawiczo-przełykowym. Przetoki i zwężenia wystąpiły odpowiednio u 9% i 6% pacjentów. Klapa została zaprojektowana tak, aby miała szerokość 9,4 cm, aby uzyskać rurkę skórną o średnicy 3 cm dla neopharynx. W przypadku wady bliskiej obwodowej (<2 cm szerokości pasa błony śluzowej lewej) szerokość płata została zaprojektowana przez odjęcie szerokości pozostałej błony śluzowej gardła od 9,4 cm. Zebrano dodatkową szerokość powięzi w celu wzmocnienia linii szwów rurki skórnej. W dystalnym zespoleniu przełyku przedni szyjny koniec przełyku został nacięty wzdłużnie przez 1,5 cm, aby zapobiec zwężeniu. Jeśli to możliwe, należy dołączyć dwa perforatory, aby utworzyć dwa łopatki do skóry, jeden do rurki do skóry, a drugi do pokrycia skóry szyi i/lub monitorowania.
4.2. Trunk
4.2.1. Rekonstrukcja pomastektomii
przednio-boczna klapa uda może być alternatywnym wyborem dla rekonstrukcji piersi pomastektomii, jeśli transfer tkanki dolnej ściany brzucha jest przeciwwskazany ze względu na niewystarczającą objętość tkanek miękkich, wcześniejszą plastykę brzucha, niższe paramedian lub wielokrotne blizny brzucha i plany ciąży . Chociaż tradycyjnie uważano, że klapa pośladkowa jest drugim wyborem, przednio-boczna klapa uda ma zalety dłuższego szypułki bez konieczności przeszczepu żyły, najwyższej jakości skóry i tłuszczu oraz pracy dwóch zespołów bez zmiany pozycji. Gdy potrzebna jest duża ilość tkanki lub u cienkich pacjentów, przednio-boczna klapa uda może być pobrana przez rozszerzone podskórne podrażnienie, aby objąć większą tkankę tłuszczową.
Rekonstrukcja ściany klatki piersiowej
u pacjentów, którzy cierpieli na nowotwór ściany klatki piersiowej wymagający rozległej operacji ablacyjnej lub u pacjentów, którzy otrzymali radioterapię skomplikowaną przez martwicę promieniową, miejscowe lub regionalne klapy mięśniowe są zwykle naruszane i dlatego ograniczają ich zastosowanie w rekonstrukcji ściany klatki piersiowej. Swobodny transfer tkanki będzie preferowany przez jego doskonałe unaczynienie. Przednio-boczna klapa uda jest sugerowana przez zalety długiego szypułka umożliwiającego zespolenie naczyń pozasłonecznych, niezawodną klapę skóry do pokrycia skóry i możliwość przenoszenia mięśnia vastus lateralis w celu poprawy lokalnego krążenia i zatarcia martwej przestrzeni. Zespolenie naczyniowe pozaustrojowe jest zalecane przez jego oddalenie od poprzednich uszkodzonych naczyń biorcy w okolicy klatki piersiowej, odpowiednie naczynia z przednio-boczną szypułką płata uda i minimalne zaburzenia oddychania podczas mikroanastomozy .
4.2.3. Wada ściany brzucha i miednicy
przednio-boczna klapa uda miała szeroki łuk do rekonstrukcji ściany brzucha i miednicy i była w stanie osiągnąć 8 cm powyżej pępka . Gdy Łuk obrotowy nie mógł osiągnąć wady, zostanie wskazana wolna przednio-boczna klapa uda. Wybór naczyń biorcy obejmują naczynia pozotrzewnowe, takie jak dolne naczynia nadbrzuszne, głębokie naczynia biodrowe o obwodzie biodrowym, górne naczynia nadbrzuszne i wewnętrzne naczynia sutkowe; naczynia dootrzewnowe, takie jak naczynia żołądkowo-jelitowe i jelitowe. Gdy konieczna jest duża wada, można przyjąć przednio-boczną klapę uda połączoną z sąsiednią klapą powięzi tensor lata. Gdy wady obejmują powięź brzuszną, powięź unaczyniona lata może być uwzględniona w projekcie przednio-bocznej klapy uda, aby zminimalizować ryzyko przepukliny i uniknąć problemów związanych z materiałami syntetycznymi . Zbiór złożony z mięśniem vastus lateralis jest przydatny do wypełniania przestrzeni martwej po wyeksploatacji miednicy. W takiej złożonej rekonstrukcji ściany jamy brzusznej można osiągnąć zadowalające wyniki przy minimalnych chorobach w miejscu dawcy .
4.3. Kończyny
bezpłatna rekonstrukcja płatków w przypadku uszkodzonych kończyn jest wskazana, gdy odsłonięte są duże naczynia, duże nerwy, ścięgna lub kości, zwłaszcza gdy naruszone są tkanki miejscowe, co uniemożliwia miejscowe klapy . Przednio-boczna klapa uda ma kilka zalet w rekonstrukcji okaleczonych kończyn. Po pierwsze, długi i duży szypułek naczyniowy może być zaprojektowany jako wzór przepływowy w celu rekonstrukcji wady głównego naczynia. Po drugie, unaczyniona powięź lata włączenie służy jako płaszczyzna ślizgowa dla przeniesionych lub naprawionych ścięgien. Po trzecie, duża klapa skóry jest niezawodna dla pokrycia ważnych struktur. Po czwarte, podejście dwuzespołowe i brak potrzeby zmiany pozycji mogą skutecznie skrócić czas pracy.
Pedicled przednio-boczna klapa uda jest w stanie zrekonstruować kończynę między pachwiną a kolanem za pomocą bliższej lub dalszej podstawy. W przypadku prowadzenia dystalnego przednio-bocznego płata uda należy bezpiecznie utrzymywać przepływ wsteczny z tętnicy genitalnej bocznej górnej lub tętnicy udowej profunda poprzez dokładne rozwarstwienie w odległości 10 cm nad kolanem, w tym 0.5 cm mankiet mięśnia vastus lateralis z szypułką domięśniową. Łuk obrotowy może sięgać górnej trzeciej części nogi w oparciu o punkt obrotu od 3 do 10 cm Powyżej kolana i średnią długość szypułki 15 cm . Shieh i Jou transponowali proksymalną klapę mięśniową vastus lateralis skutecznie lecząc przewlekłą infekcję stawu biodrowego. Płat wypełnił jamę biodrową dobrze unaczynioną tkanką miękką zdolną do odporności na infekcje i doprowadził do pomyślnej wtórnej całkowitej artroplastyki stawu biodrowego. Oferuje idealną alternatywną procedurę radzenia sobie z tego typu infekcją biodra. W dystalnych kończynach dolnych przednio-boczna klapa uda może być wykorzystana jako swobodny transfer tkanki przez mikroanastomozę do bardziej powierzchownie osadzonych naczyń biorczych, takich jak tylna tętnica piszczelowa lub tętnica szyjna grzbietowa. Ponadto przednio-boczna klapa uda może być dostosowana do zrekonstruowanych wad rzepki lub ścięgna Achillesa poprzez włączenie powięzi unaczynionej . Ten unaczyniony substytut ścięgien nie tylko przyspiesza gojenie, ale także jest bardziej odporny na infekcje. Można oczekiwać dobrych wyników funkcjonalnych.
5. Podsumowanie
przednio-boczna klapa uda ma kilka zalet i dużą wszechstronność przy rekonstrukcjach tkanek miękkich. Jednakże zmiany anatomiczne w przebiegu perforatora i szypułki mogą utrudniać korzystanie z płata. Adaptując koncepcje stylu wolnego postulowane przez Wei et al. , przednio-boczna klapa uda może być podniesiona w bezpieczniejszy sposób. Głównymi zasadami klapy swobodnej są odwzorowanie naczyń skórnych za pomocą ręcznego urządzenia dopplerowskiego i zaznajomienie się z wstecznym rozwarstwieniem perforatora. Początkowo przednio-boczna klapa uda mogła służyć jako wzór do uprawiania takich technik klapek w stylu wolnym. I wreszcie, przednio-boczna klapa uda może być niezawodnie podniesiona przy minimalnej chorobowości miejsca dawcy w celu rekonstrukcji od stóp do głów w oparciu o te techniki zbioru w stylu wolnym.
podziękowania
praca ta została wsparta przez granty Krajowej Rady Nauki NSC 99-2314-B-006-013-MY2 i NSC 95-2314-B-006-086, Tajwan.