flux venos Portal Hepatofugal: de la normal la patologic
A B S T R A C T
fie segmental sau difuz, un flux sanguin hepatofugal este aproape întotdeauna patologic. De-a lungul anilor, ultrasonografia Doppler și-a păstrat poziția ca una dintre cele mai accesibile și fiziologice tehnici imagistice pentru a evalua direcția fluxului sanguin portal. Detectarea unui flux invers este importantă, deoarece poate schimba îngrijirea și rezultatul pacientului.
cuvinte cheie
ficat, hepatofugal, hepatopetal, vena portă principală
Introducere
ficatul este unul dintre cele mai vascularizate organe ale corpului uman. Se estimează că 10-15% din volumul total de sânge al organismului este conținut în ficat. Aprovizionarea cu vasculatură este dublă cu aproximativ 30% din sângele arterial și 70% din sângele venos. Deși există multe variații, fluxul arterial (artera hepatică) apare de obicei din trunchiul celiac și furnizează sânge oxigenat. Fluxul venos (vena portă) alimentează ficatul cu sânge dezoxigenat drenat din venele mezenterice superioare și inferioare, vena splenică, vena gastrică stângă și vena chistică (figura 1a). Sângele oxigenat și dezoxigenat se amestecă în sinusoidele hepatice și apoi sunt drenate în venele hepatice și vena cavă inferioară spre circulația sistemică de ieșire.termenul ” hepatopetal „este folosit pentru a descrie un flux sanguin care este direcționat către ficat, în timp ce termenul” hepatofugal ” înseamnă că fluxul sanguin este direcționat departe de ficat. În circulația venoasă portală normală, fluxul sanguin este hepatopetal și este direcționat din tractul gastro-intestinal, splina și pancreasul către ficat (figura 1b). Cu puține excepții, un flux hepatofugal în sistemul venos portal este întotdeauna patologic. Direcția fluxului sanguin este cel mai bine demonstrată prin utilizarea ultrasonografiei Doppler, care este o evaluare rapidă, neinvazivă și fiziologică. Cu toate acestea, poate fi evaluat și prin tehnici mai invazive, cum ar fi angiografia. Un flux sanguin portal normal la ultrasonografia Doppler este laminar (figura 1c). Ondulațiile ușoare legate de mișcările respiratorii și bătăile inimii sunt normale și frecvent observate la pacienții mai tineri (figura 1D). Viteza medie medie de timp variază între 20 cm/s și 40 cm/S în vena portă principală (MPV). Detectarea unui flux portal hepatofugal este importantă, deoarece s-a dovedit a fi asociată cu un rezultat clinic mai slab după transplantul hepatic și cu o rată generală de supraviețuire scăzută la pacienții cirotici.
i flux hepatofugal Normal
există doar câteva situații rare în care un flux portal inversat segmental poate fi observat și considerat normal. Primul se găsește atunci când un pacient cu transplant de ficat a primit o grefă mare pentru dimensiunea corpului său. În această situație, când pacientul se află în poziția decubitului dorsal, se poate observa o venă portală stângă hepatofugală la ultrasonografia Doppler. Când pacientul este întors pe partea stângă, poziția ficatului se deplasează spre centru și se schimbă hemodinamica. Rezistența vasculară a venei portale stângi scade și fluxul sanguin hepatofugal anterior devine hepatopetal (Figura 2).
a doua situație în care se consideră normal să se găsească un flux portal hepatofugal segmentar este la pacienții cu un șunt portosistemic intrahepatic transjugular (sfaturi). Mai mult, s-a dovedit că un flux hepatopetal este foarte predictiv pentru un șunt disfuncțional, mai ales dacă ultrasonografia Doppler anterioară a raportat un flux hepatofugal. Scopul unui TIPS este de a realiza decompresia portalului prin ocolirea ficatului și rezistența vasculară ridicată patologică. După ce a creat o cale alternativă de ieșire cu rezistență scăzută, fluxul portalului intrahepatic va fi deviat, chiar dacă înseamnă inversare, pentru a-și găsi drumul către vena hepatică și circulația sistemică. La ultrasonografia Doppler, trebuie să vă așteptați să găsiți o viteză mai mare în MPV (> 40 cm/s), o viteză sistolică maximă > 50 cm/S în vârfuri și cel puțin o venă portală principală hepatofugală în funcție de topografia vârfurilor (figura 3).
Figura 1: anatomia normală și rezultatele ultrasunetelor Doppler. a) figura unei imagini anterioare a alimentării cu vasculatură arterială și venoasă a ficatului, B) figura circulației venoase portale hepatopetale normale, c) imaginea cu ultrasunete Doppler a unei vene portale principale hepatopetale laminare normale și d) imaginea cu ultrasunete Doppler a unor ușoare ondulații legate de mișcările respiratorii și bătăile inimii la un pacient tânăr. Rețineți leziunea hiperechoică a lobului drept (hemangiom).
Figura 2: pacient cu transplant hepatic. Vedere inferioară a ficatului cu modificări ale rezistenței vasculare de la decubit dorsal la decubit lateral stâng.
ii Flux hepatofugal patologic
după cum am menționat anterior, cu puține excepții, un flux retrograd în sistemul venos portal este întotdeauna patologic. Vom descrie diferitele cauze ale unui flux hepatofugal prin împărțirea lor în două grupuri. Primul grup va descrie inversarea focală sau segmentară, în timp ce al doilea grup va discuta inversarea fluxului portal difuz.
Figura 3: sfaturi. a) Imagine cu ultrasunete în modul B, B) imagine cu ultrasunete Doppler a vârfurilor cu flux sanguin hepatofugal intra hepatic segmentar și aliasing artefact din viteza mare în vârfuri și c) Viteza sistolică normală de vârf >50 cm/S în vârfuri.
III inversarea portalului segmentar
fluxul sanguin Hepatofugal intra hepatic poate fi găsit atât în lobii hepatici drepți, cât și în cei stângi. Schimbarea focală a direcției fluxului sanguin este un indicator al unui proces loco regional care afectează rezistența vasculară a ficatului.
șunt Arterio-portal IV
șunturile Arterio-portal (APS) constau dintr-o conexiune anormală între o arteră de alimentare de înaltă presiune și o venă de scurgere de joasă presiune. Aceste șunturi pot fi tumorale, de exemplu într-un hepatocarcinom (figura 4a) sau într-o metastază hepatică în care rezultă din invazia tumorală sau comprimarea tumorală a venei hepatice sau non-tumorale, de exemplu după o traumă sau o biopsie hepatică la un pacient cu transplant.
Figura 4: Inversarea portalului segmentar. a) figura și imaginea cu ultrasunete Doppler a unui hepatocarcinom într-un ficat cirotic cu o venă de drenaj hepatofugal, b) figura și imaginea cu ultrasunete în modul b a unei tromboze venoase hepatice și c) imaginea cu ultrasunete Doppler într-un caz de sindrom Budd Chiari. Rețineți dimensiunea mică a ficatului drept, vena portală principală hepatofugală și ascita.
v transplant hepatic – tromboză venoasă hepatică
tromboza venoasă hepatică este rară și reprezintă doar aproximativ 5% din complicațiile vasculare la pacienții cu transplant hepatic. Deși rare, obstrucțiile venei pot apărea în perioada postoperatorie sau ca o complicație întârziată legată de țesutul cicatricial. Această entitate trebuie luată în considerare în timpul efectuării ultrasonografiei Doppler, deoarece, dacă este lăsată netratată, ar putea duce la eșecul grefei (figura 4b).
VI sindromul Budd Chiari
în sindromul Budd Chiari, obstrucția de ieșire este, de asemenea, legată de tromboza venelor hepatice sau de porțiunea terminală a venei cave inferioare . Aceste obstrucții rezultă fie dintr-un tromb cruoric, fie dintr-o extensie endovasculară tumorală. Rezultatele ultrasunetelor depind de numărul de vene implicate și de rapiditatea debutului. Când obstrucția se găsește într-o singură locație, ultrasonografia Doppler prezintă inversarea venei portale segmentate, în timp ce atunci când obstrucția este difuză, ultrasunetele prezintă semne de hipertensiune portală cu o inversiune difuză a fluxului portal (figura 4c). În plus față de fluxul sanguin hepatofugal, ultrasonografia Doppler poate demonstra absența fluxului sanguin în venele hepatice, șunturile hepatice veno-venoase și hipertrofia lobului caudat și a venei sale drenante (singurul segment hepatic care se scurge direct în vena cavă inferioară).
vii inversarea portalului difuz
fluxul sanguin hepatofugal difuz este într-un indicator al hipertensiunii portale. Cea mai frecventă cauză este ciroza hepatică, dar alte etiologii, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă și insuficiența hepatică acută, pot fi responsabile pentru aceleași descoperiri cu ultrasunete.
Figura 5: inversarea portalului difuz. a) imaginea cu ultrasunete Doppler a fluxului sanguin hepatofugal difuz în ciroza hepatică în stadiul final, b) figura unui ficat cirotic, c) imaginea cu ultrasunete Doppler a insuficienței cardiace congestive ușoare și B) imaginea cu ultrasunete Doppler a insuficienței cardiace congestive în stadiul final.
VIII ciroza și hipertensiunea portală
fluxul portal non-forward la pacienții cirotici este un semn de hipertensiune portală avansată și insuficiență hepatică avansată . Acești pacienți au o rată de supraviețuire semnificativ mai mică decât cei cu un flux portal înainte . Mecanismul poate fi explicat prin modificarea parenchimului, dezvoltarea fibrozei, creșterea rezistenței hepatice vasculare și dezvoltarea atât a obstrucției venei hepatice mici, cât și a șunturilor arterio-portal difuze (figura 5a, 5B) . În stadiile incipiente ale cirozei, viteza sistolică maximă scade sub 20 cm / S în MPV. Cu timpul și în corelație cu progresia bolii și scorul child-Plug, viteza scade și mai mult (
IX insuficiență cardiacă congestivă cu regurgitare tricuspidă
mecanismul la pacienții cu insuficiență cardiacă este diferit. Într-adevăr, la pacienții cirotici, creșterea rezistenței vasculare se găsește în ficat. La pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, creșterea rezistenței vasculare se află pe tractul de ieșire al ficatului: venele hepatice și vena cavă inferioară. La ultrasonografia Doppler, fluxul sanguin portal prezintă ondulații care provin din transmiterea bătăilor inimii (figura 5c, 5d).
x insuficiență hepatică acută
insuficiența hepatică fulminantă se caracterizează printr-o leziune hepatică acută în absența unei boli hepatice cronice subiacente. Există multe cauze care pot duce la insuficiență hepatică acută, iar diagnosticul nu este întotdeauna evident. La ultrasonografia Doppler în timp real, puteți găsi un MPV hepatofugal, o scădere a ecogenității hepatice și un parenchim eterogen.
XI hepatita acuta indusa de medicamente
hepatita acuta indusa de medicamente este cauzata de o cantitate toxica dintr-un anumit medicament, toxina sau supliment (vitamina, ierburi). Diagnosticul este stabilit în esență pe istoricul clinic, istoricul consumului de droguri și testele de laborator, dar medicii ar putea dori să excludă obstrucția biliară și să prescrie o ecografie.
XII Transplant Hepatic – rejetul celular acut
rejetul celular acut este rar, dar rămâne o cauză importantă a creșterii mortalității la pacienții cu transplant hepatic . Mecanismul este complex, cu o infiltrare inflamatorie importantă de-a lungul tractului portal, precum și colangită și endotelită (venulită). Deși standardul de aur rămâne biopsia hepatică, ultrasonografia Doppler este utilă pentru diagnosticul diferențial (complicații vasculare și biliare). În cazul respingerii celulare acute, spațiul periportal este hiper ecoic cu o viteză redusă MPV sau MPV hepatofugal. De asemenea, puteți observa hepatomegalie, o atenuare a canalelor biliare intrahepatice și o atenuare a ramurilor intra-hepatice ale arterei hepatice.
XIII sindromul de obstrucție sinusoidală hepatică
sindromul de obstrucție sinusoidală se caracterizează printr-o ocluzie non-trombotică a venulelor hepatice terminale și a sinusoidelor hepatice. Îngustarea luminală, cauzată de lezarea și umflarea celulelor endoteliale, este responsabilă pentru creșterea rezistenței vasculare și, astfel, a hipertensiunii portale. Manifestările timpurii ale ultrasonografiei Doppler sunt o venă portală principală a vitezei scăzute, hepatomegalie, îngroșarea peretelui vezicii biliare, o creștere rapidă a dimensiunii splinei și ascită. Cu timpul și în corelație cu severitatea bolii, ultrasonografia Doppler poate prezenta inversarea fluxului portal.
concluzie
în concordanță cu studiile recente și cu o mai bună înțelegere a vasculaturii complexe a ficatului, ultrasonografia Doppler rămâne una dintre cele mai accesibile și fiziologice tehnici imagistice pentru evaluarea sistemului portal venos. Cu puține excepții, un flux sanguin hepatofugal, fie segmental sau difuz, este întotdeauna patologic și detectarea acestuia este importantă, deoarece joacă un rol important în îngrijirea și rezultatul pacientului.
conflicte de interese
toți autorii sunt de acord pentru publicare și nu raportează niciun conflict de interese.