bild: ”121306-F-FD024-008” av PACAF. Licens: CC BY 2.0

Definition av akut buk

akut buk är ett symptomkomplex

akut buk är inte en enda sjukdomsenhet, utan en filtbeteckning för ett antal ofta vaga symtom som utgör ett livshotande buktillstånd som motiverar akut läkarvård. Symtomen kan ha både buk-och extra-abdominal etiologi.

termen ’akut buk’ används för att beskriva en patients tillstånd tills en slutlig etiologisk mekanism och diagnos kan fastställas, och det är alltid en nödsituation. Uttrycket ’akut buk’ bör därför väljas noggrant i ett kliniskt sammanhang.

viktiga symtom på akut buk

buksmärta är det viktigaste och vanligaste klagomålet hos patienter med akut buk i nödinställningar. Smärtan är akut, ofta mycket svår och icke-traumatisk.

följande klagomål är också en del av ett akut buksymtomkomplex och betraktas som viktiga symtom:

• illamående, kräkningar
• förstoppning
• symtom på chock (andnöd, oliguri, anuri, yrsel och hjärtklappning)
• dålig allmän hälsa
• blödning (hematemesis, melena, etc.)

hos mycket unga och äldre patienter, liksom hos gravida kvinnor, kan akut buk uppvisa diffus buksmärta. Atypiska symtom som är mindre specifika för den underliggande patologin, såsom uppblåsthet i buken, halsbränna, obehag i buken, dåsighet och allmän ohälsa kan fördröja diagnosen och behandlingen. Denna fördröjning kan leda till ökade komplikationer och högre sjuklighet och dödlighet.

Etiologi av akut buk

orsaker till akut buk

orsakerna till akut buk kategoriseras i stort sett i:

1. lokal buksmärta
2. diffusa kliniska tillstånd, såsom inflammation, infektion, mekanisk obstruktion och cirkulationsstörningar
3. extra-abdominala sjukdomar

Obs: de viktigaste orsakerna till akut buken inkluderar inflammation eller perforering av intraperitoneala organ (t.ex. bilaga, gallkanaler och mage), tarmobstruktion (ileus) och onormal visceral cirkulation.

de vanligaste orsakerna till en akut buk bör alltid uteslutas först. Några av de extra-abdominala enheterna kan efterlikna en akut buk, såsom hjärtinfarkt, lunginflammation i nedre loben och testikel/äggstocksvridning. Det är förnuftigt att genomföra en riktad observation och undersökning av olika organsystem för att fastställa en noggrann diagnos.

diagnos av akut buk

klinisk diagnos

akut buk är en nödsituation som motiverar brådskande utvärdering. Flera möjliga sjukdomskomplex, som kan vara nyckeln till diagnosen, kräver snabb kausal terapi för patienten. Utvärdering av kvaliteten på den initiala diagnosen är nödvändig innan du fortsätter med de första behandlingsstegen, och den skiljer sig från fall till fall och beror på flera faktorer.

• hemodynamisk instabilitet, såsom oförklarliga blodtryckssänkningar, indikerar blödningskomplikationer som motiverar omedelbar kirurgisk ingrepp.
• lokala eller diffusa peritoneala tecken är ett mått på symptomprogression.
• klinisk stabilitet eller snabb försämring

historia

patienthistoria är oumbärlig och nyckeln till den underliggande etiologin hos den akuta buken. Det är viktigt att fastställa ursprunget till smärta och dess nuvarande plats för att analysera effekterna på det primära organet. Till exempel börjar smärtan vid akut blindtarmsinflammation i den periumbiliska regionen och överförs sedan vanligtvis.

typ av smärta

• Visceral smärta är relativt svår att hitta. Det är en tråkig och pressande smärta som ofta strålar ut till andra delar av kroppen. Icke-specifika symtom kan inkludera kräkningar, svettningar och hypotoni, t.ex. på grund av perforering av magsår eller inflammation.
• Koliksmärta är visceral smärta med ökande och minskande intensitet, särskilt hos extremt oroliga patienter, t.ex. de med gallsten, njursten eller ileus.
• somatisk smärta är relativt lätt att lokalisera, även om den blir alltmer diffus vid avancerad peritoneal irritation. Smärtan kan beskrivas som att sticka till stickningen, ofta förknippad med endast milda eller inga vegetativa symtom, t.ex. blindtarmsinflammation.

patientens ålder: diagnosen av vissa sjukdomskomplex kan utvärderas baserat på patientens ålder. Medan invagination och testikeltorsion är relativt vanliga bland yngre patienter, perforeringar av GI-kanalen eller tumörer är vanligare bland vuxna. Denna kunskap möjliggör också mer målinriktad klinisk diagnos.

patientens medicinhistoria: patientens historia av mediciner är mycket viktig. Förekomsten av kirurgiska indikationer kan indikera behovet av antikoagulantia som warfarin.

fysisk undersökning

klinisk undersökning av en patient med akut buk kräver:

• 

  bild: Palpation av buken. Av P Opporll, licens: CC BY 3.0

  inspektion för skador eller hematom, bråck, andra bukväggsfel eller missfärgning av huden (pankreatit)

• auskultation före manuell undersökning för att förhindra tarmbuller: Auskultation av tarmljud bör användas för att bestämma eventuella tarmljud, tillsammans med ljudkvaliteten och frånvaron av ljud kan indikera paralytisk ileus.
• Palpation för detektering av muskelstivhet, muskelskydd, peritoneala tecken (rebound tenderness), ömhet och ascites
• slagverk för detektering av ascites och bukvätska.
• Digital rektal undersökning för tillstånd som palpabla tumörer och blod

laboratorietestning

laboratorietestning beror på den misstänkta diagnosen enligt patientens medicinska historia, fysiska undersökning och kliniska status. Följande laboratorieparametrar testas vanligtvis i nödinställningar:

• fullständiga blodtal (leukocyter, hemoglobin, hematokrit och blodplättar)
• inflammatoriska parametrar (t. ex., C-reactive protein (CRP), creatine kinase)
• Blood group type and cross-matching
• Serum amylase and/or lipase (increases in pancreatitis)
• Liver function tests (elevation in gallbladder inflammation)
• Lactate (increase in mesenteric ischemia, shock)
• Electrolytes
• Glucose
• Urine sediment (leukocytes/blood suggesting possible kidney stones or ureteral calculi)
• uringraviditetstest hos alla kvinnor i fertil ålder

bildbehandling

en diagnostisk bildteknik bör baseras på historia och fysisk undersökning.

ultraljud av buken

sonografi av buken är snabb och mest kostnadseffektiva förfarande som används som en första linjens undersökning för att identifiera gallblåsan patologi, abdominal aortaaneurysm, och fria vätskor såsom blod, ascites, och innehållet i spruckna ihåliga organ i buken.

skador på parenkymala organ, utvidgning eller perforering av kärl (abdominal aorta, urinledare eller gallkanaler) kan också detekteras. I paralytisk ileus har ett sonogram ofta dålig upplösning på grund av överlagring av luftsignaler.

röntgen av bröstet och buken

bild:
Pneumoperitoneum på röntgen på bröstet. Genom Clinical_Cases, licens: CC BY-SA 2.5

n upprätt bröströntgen kan användas för att identifiera fri luft i buken som ett resultat av perforeringen av de ihåliga organen och är synlig som en subdiaphragmatisk halvmåne av luft (pneumoperitoneum). Det används också för att upptäcka onormala bröstfynd som lunginflammation, som ibland presenterar som en akut buk.

vanlig abdominal radiografi i vänster sidoposition kan avslöja luftinkludering mellan levern och flanken i fall av pneumoperitoneum.

vidare kan tarmobstruktion (ileus) visualiseras beroende på de ökade vätskenivåerna i tunn-och tjocktarmen, eller utvidgade tarmslingor i fall av volvulus, på upprätt och platt utsikt.

bild: en upprätt röntgen som visar en tunntarmsobstruktion (notera flera luftvätskenivåer). Av James Heilman, MD, licens: CC BY-SA 3.0

CT-skanning av buken

en CT-skanning är guldstandarden för diagnos av akut buk om det finns en motiverad misstanke om akut inflammation i intra-abdominala strukturer (t.ex. pankreatit och divertikulit). Det indikeras också i fall där sonografiresultat är mindre meningsfulla, t.ex. hos överviktiga patienter, i närvaro av överlagrade luftsignaler eller stora skador. Fördelarna med en CT-skanning inkluderar kortare undersökningstid och tillfredsställande bildupplösning.

diagnostisk laparoskopi

hos utvalda patienter beaktas diagnostisk laparoskopi ibland när diagnosen inte kan fastställas genom historia, undersökning eller relevanta diagnostiska tester.

differentialdiagnos

differentialdiagnos av akut buk utförs ofta beroende på platsen för smärta i bukkvadranter och ytterligare egenskaper hos smärta. Bukorgan producerar symtom baserat på deras plats, t. ex., lever-och gallblåsersjukdomar utlöser ofta smärta i högra övre kvadranten, medan njursjukdomar orsakar smärta i ländryggen och mjältsjukdomar i vänstra övre kvadranten.

nästa steg är att utvärdera sjukdomar i organ baserat på mönstret av klagomål. De viktigaste differentiella diagnoserna listas nedan.

bild: axiellt tvärsnitt genom njurarnas nivå som visar detaljerade anatomiska strukturer och förhållanden.

behandling av akut buk

• eftersom akut buk är en medicinsk nödsituation, patientens vitala tecken och luftvägar (a), andning (B) och cirkulation (C) bör initialt bedömas och hanteras i enlighet därmed.
• en intravenös linje bör upprättas följt av omedelbar transfusion om inte kontraindicerad.
• patienter administreras initialt ingenting Oralt (NPO).
• intravenös acetaminophen är det första valet. Andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och narkotiska analgetika kan ges beroende på smärtans svårighetsgrad.

konservativa eller operativa åtgärder

den bestämda behandlingen av akut buk är baserad på den underliggande etiologin och är antingen konservativ eller operativ beroende på diagnosen (t.ex. appendektomi och kolecystektomi för appendicit respektive kolecystit). Om abdominal patologi indikerar sekundär peritonit är behandling med antibiotika nödvändig. Det är viktigt att inte i första hand förskriva cefalosporin i detta fall. Cefalosporiner är inte effektiva mot enterokocker och rekommenderas därför inte mot ett antal vanliga bakterier som orsakar akut buk.

Obs: cefalosporiner är inte indicerade som en initial behandling för peritonit på grund av deras reducerade effektivitet mot enterokocker.

sjukdomsframsteg och prognos för akut buk

kursen och prognosen för akut buk beror starkt på orsaksfaktorerna eftersom akut buk endast är en fungerande diagnos tills en slutlig diagnos har fastställts.

div >