intrapartal Vård och graviditetsutfall
Chiswick och Denison (kapitel 24) Observera att överviktiga kvinnor är mer benägna att kräva induktion av arbetskraft av olika skäl. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) rekommenderar användning av membran svepande och vaginal prostaglandin E2 följt av artificiell bristning av membran och syntocinon augmentation vid behov. Inga studier hittills har dock specifikt undersökt lämpligheten för dessa olika metoder i förhållande till moderns BMI. Dos och metod för leverans av prostaglandin som används för livmoderhalsmognad varierar mellan länder, men återigen har inga studier specifikt tittat på huruvida en variabel dos krävs beroende på vikt.
det har rapporterats att överviktiga kvinnor med BMI>30 kg/m2 och extremt överviktiga BMI >40 kg/m2 kvinnor var mer benägna att kräva oxytocin före leverans för arbetskraftsförstoring efter prostaglandin. Den totala dosen oxytocin som krävdes var också proportionell mot BMI. Därför antogs det att ökat behov av oxytocin kan förklaras av nedsatt myometrisk kontraktilitet hos överviktiga kvinnor och den relativa ökningen av distributionsvolymen hos överviktiga kvinnor som kan ha en utspädningseffekt på både prostaglandinmognadsmedlet och oxytocin. Detta är faktiskt biologiskt troligt .
frågor kring intrapartumvård och födelseort har undersökts fullständigt av Edwards och Lim (Kapitel 25), vilket tyder på att i linje med de fastställda riktlinjerna bör en detaljerad riskbedömning av varje kvinna med BMI>30 kg/m2 utföras och ett tvärvetenskapligt team bör involveras i vården av dessa kvinnor. En politik för planering av leverans i ett regionalt eller tertiärt centrum, snarare än i små, lantliga moderskapsenheter, bör betraktas som inte alla förlossningsanläggningar har utrustning för att göra det möjligt för vårdpersonal att ta hand om lämpligt och säkert för överviktiga kvinnor i arbete. Genomförandet av ett”bariatriskt protokoll”för att identifiera och mobilisera nödvändig utrustning och resurser för kvinnor med BMI>50 kg/m2 föreslås för moderskapsenheter som tar hand om den överviktiga parturienten .
Richens et al. (Kapitel 26) ge en detaljerad redogörelse för barnmorskans roll för att stödja dessa högriskgruppskvinnor som tillhandahåller kontinuitet i vården under förlossnings -, intrapartal-och postnatalfasen. Centralt för effektiv mödravård är en förståelse för de kvinnor som får vård och deras behov. Deras åsikter och övertygelser är väsentliga, och åtgärder bör vidtas för att säkerställa att varje nyckelpunkt kommuniceras till dem. Varje förlossningsklinikbesök bör ha ett tydligt definierat mål. Barnmorskor har en unik position att engagera sig med kvinnor och få sitt förtroende när det gäller vikthantering, rökavvänjning och hälsosam kost. Barnmorskans roll bör fortsätta under förlossningen och postnatal vård. Under den fasen kan de vara i stånd att hjälpa kvinnorna att gå ner i vikt genom att uppmuntra amning.
Milne och Lee (Kapitel 27) påpekar att fetma är förknippad med ökad mödradödlighet och är en specifik riskfaktor för anestesiassocierade dödsfall. Fetma är förknippat med ökad risk för funktionsfel i hjärt-kärlsystemet på grund av associerade komorbiditeter (preeklampsi, diabetes etc.), luftvägssvårigheter, aspirationsrisk och tekniska utmaningar för regionala anestesitekniker. Det bör finnas tydligt överenskomna riktlinjer mellan obstetriska och anestetiska team för att säkerställa att alla högriskkvinnor identifieras antenatalt och de hade bedömts på lämpligt sätt av anestesiteamet så tidigt som möjligt under graviditeten och en tydlig plan för intrapartalvård. Tidigt anestetiskt engagemang i arbetet kan ge tid för epidural eller kombinerad spinal/epiduralteknik som kan vara tidskrävande i nödsituationen. Allmänbedövning är potentiellt farlig och bör endast utföras av äldre, erfaren personal. Specialutrustning måste finnas tillgänglig. Förvaltningen under den omedelbara postoperativa perioden efter CS bör övervägas i förväg. Det finns en risk för otillräcklig ventilation eller luftvägskompromiss postoperativt som leder till hypoxemi. Det bör finnas en låg tröskel för att erkänna dessa kvinnor till ett högt beroendeområde som kan hantera överviktiga patienter. Bibehållande av epidural analgesi under den postoperativa perioden kan begränsa andningsdepression från opioidanvändning och möjliggöra snabb etablering av anestesi .
nästan 3 miljoner dödfödda inträffar över hela världen varje år . Efter uteslutning av kromosomala abnormiteter innefattar moderföreningar fetma, rökning och sjukdomar i endokrina, njur -, hjärt-och hematologiska system. Infektioner står också för vissa fosterförluster. Svart och Bhattacharya (Kapitel 28) belyser bevisen kring dödfödda och fetma. I de ekonomiskt rika länderna gör fetma det största bidraget, eftersom det har bekräftats av den senaste metaanalysen av publikationerna från fem höginkomstländer med högsta födelsetal som avslöjar övervikt och fetma som de högst rankade modifierbara riskfaktorerna med en befolkningsrelaterad risk på 8-18%. Senast publicerade bevis tyder på att överviktiga kvinnor är minst två gånger mer benägna att uppleva en dödfödelse än de med normal vikt. Det är troligt att fetma är en potentiell förklaring till den senaste tidens ökning av dödfödsel eftersom de stigande nivåerna av fetma sammanfaller med denna trend. Med tanke på variationen i strategier som antagits för att identifiera graviditetsdiabetes och orsaken till dödfödda är det dessutom möjligt att odiagnostiserad graviditetsdiabetes kan bilda en betydande andel av de dödfödda som klassificeras som oförklarliga. Ny forskning tyder på rollen av placental dysfunktion i en stor andel av dödfödda i höginkomstländer med en befolkningsrelaterad risk på 23% hos avkommor, liten för graviditetsålder och 15% vid placentaavbrott. Som den genomsnittliga moderns ålder vid första barnafödande ökar, denna riskfaktor tillsammans med fetma blir allt viktigare med tiden. Höga fetma kan delvis förklara de högre födelsetalen i samband med deprivation, vilket ytterligare kompliceras av dåliga kostvanor med suboptimal fysisk aktivitet som är vanliga både hos överviktiga kvinnor och de med låg socioekonomisk klass. I detta kapitel anges tydligt olika förebyggande strategier för att ta itu med denna utmaning.
undersökning av placenta är mycket relevant för att belysa effekterna av biokemiska förändringar under graviditeten och hur det påverkar placentastrukturen och fostrets välbefinnande. Evans (kapitel 29) ger en patologs perspektiv i denna debatt. Hon beskriver specifika egenskaper hos moderkakan och de fosteranomalier som ses i samband med diabetes, som ett erkännande av att detta är den enskilt vanligaste presentationen av den överviktiga och överviktiga kvinnan under graviditeten. Det finns uppenbara markörer för placenta nedsatt funktion ses i moderkakan hos överviktiga kvinnor med GDM. Mer arbete är nödvändigt för att förbättra vår förståelse av placentans roll i fall av oförklarliga dödfödda.
Bick och Beake (Kapitel 30) upprepar att det är viktigt att överväga hur övervikt eller fetma under graviditeten kan påverka kvinnans och hennes barns postnatala hälsa. Den senaste treårsrapporten om mödradödsfall i Storbritannien lyfte fram i skarpa termer varför fetma är en så viktig folkhälsofråga: fetma förblev en vanlig faktor bland kvinnor som dog under 2006-2008 och var förknippade med dödsfall från tromboembolism, sepsis och hjärtsjukdom; 78% av kvinnorna som dog efter en tromboembolisk händelse var överviktiga eller feta . Det är viktigt att inte förbise dessa riskfaktorer under postnatal period. Dessutom har överviktiga kvinnor större risk att uppleva vanliga hälsoproblem efter födseln, såsom ryggvärk, trötthet, urin-eller fekal inkontinens och depression, och perineal smärta är tvetydig. Överdriven viktökning och ihållande viktretention under det första postnatala året är starka prediktorer för övervikt ett decennium senare. Fokuserade strategier krävs brådskande för att ge kvinnor råd om hur man uppnår gradvis viktminskning, och graderade träningsprogram kan påverka efterföljande graviditetsresultat.