introduktion
tandvård är en alltmer eftertraktad och erkänd specialitet vid behandling av obstruktiv sömnapnea (OSA) som ett alternativ till klassisk nattlig ventiloterapi (t.ex. med CPAP = kontinuerligt positivt luftvägstryck) och otolaryngologisk kirurgi.
den patogena faktorn som utlöser obstruktiv sömnapnea (OSA) eller obstruktiv sömnapneasyndrom (OSA) är en partiell eller total obstruktion av övre luftvägarna, särskilt i retrolingualutrymmet, det så kallade bakre luftvägsutrymmet (PAS), som ett resultat av
?? Primära anatomiska abnormiteter (såsom retrognathism, makroglossi)
?? Hypertrofiska strukturer (vegetationer, tonsillarhypertrofi och andra)
?? Generaliserad muskelavslappning under sömnen (förstärkt av alkohol och mediciner)
?? Mjukvävnadskollaps på grund av ett överskott av mjukvävnader av degenerativt ursprung(såsom slemhinnor i den bakre väggen i struphuvudet, avlagringar av fettvävnad) och / eller
?? Positionella och sekundära hinder för gravitationseffekten (sömn i ryggläge)
som ett resultat av dessa hinder av multifaktoriellt ursprung i SBP-området minskar andningsvolymen, ventilationsansträngningen ökar och slutligen är sömnen fragmenterad: en sömnstörning uppstår som gynnar utseendet på olika patologier. Det huvudsakliga medicinska problemet i samband med minskningen (hypopnea) eller frånvaro (apnea) av andning är desaturering av syre i arteriellt blod. Huvudsymptomet för sömnfragmentering är sömnighet på dagtid, vilket kan bli överdrivet och drastiskt öka risken för olyckor i dagliga aktiviteter, men särskilt de som är relaterade till vägtrafik (”microsue exceptionos”). I många fall av AOP visas sekundära patologier senare, bland vilka arteriell hypertoni sticker ut. Det ökar dramatiskt risken för att utveckla patologier, såsom hjärtinfarkt, stroke och diabetes mellitus. Depression, nocturia, erektil dysfunktion och andra symtom har en mycket hög förekomst i detta syndrom.
därför syftar det etiologiska terapeutiska tillvägagångssättet för alla tandbehandlingsalternativ till att bredda SBP för att öka andningsvolymen i mesofarynx (Fig. 1). Alla grundläggande tandspecialiteter har effektiva terapeutiska metoder (Fig. 2):
Figur 1. Tandbehandling av sömnapnea.
Figur 2. Dentala terapeutiska alternativ i OSAS och snarkning.
?? Ortodontisk reglering av maxillära missförhållanden
?? Dekompressiv protetisk behandling av temporomandibulära leder vid skivförskjutning
?? Främre förskjutningar av en eller båda käftarna genom maxillofacial kirurgi (speciellt med mmo = maxillomandibulär osteotomi) och
?? Övergående placering av apnea splinter av en allmän tandläkare.
ortodontiska behandlingar och oral kirurgi ger förutsägbara stabila terapeutiska resultat, som förtjänar att kallas ”sleep apnea curatives” bokstavligen. Utan tvekan kan inget annat dentalt eller medicinskt terapeutiskt alternativ tillskrivas denna förtjänst. Den slutliga effekten på sömn i samband med dessa alternativ utan att räkna ”ultima ratio”, det vill säga permanent trakeotomi, är bäst. Men de är också förknippade med en betydligt högre investering (i tid och pengar) och risk (kirurgisk tekniker). Dessutom indikeras ortodontiska behandlingar och oral kirurgi hos ett relativt litet antal patienter med sömnapnea och / eller är inte alltid tillämpliga.
Mandibular advancement splints
följaktligen har mandibular advancement splints (FAM) en transcendental betydelse, ur rent kvantitativ synvinkel, vid tandbehandling av OSAS. Verkningsmekanismen för dessa skenor baseras huvudsakligen på det faktum att ett terapeutiskt utsprång i käken (som ska beräknas) gör att det retrolinguala utrymmet kan förlängas och muskeltonen ökas i mesofaryngealutrymmet (Fig. 3). Denna procedur är lämplig för många patienter, investeringen hålls inom rimliga gränser och är praktiskt taget riskfri. En FAM kommer emellertid aldrig att ge ett verkligt botemedel mot OSAS, eftersom dess effekt endast är övergående (under sömnen) och kräver, som positiv tryckventilation genom CPAP, upprepad användning och justeringar under hela livet.
Figur 3. Verkningsmekanism för mandibulära framsteg.
ett brett utbud av olika mandibulära avancemang spjälor finns tillgängliga. Den mest praktiska klassificeringen är den som skiljer följande typer av Splinter (fikon. 4 och 5):
Figur 4. Bimaxillär mandibular avancemang skenor.
Figur 5. Unimaxillary mandibular avancemang skenor.
?? Bimaxillär (och i allmänhet tvåkomponent) advance splints, av vilka det för närvarande finns mer än 70 olika typer över hela världen.
?? Unimaxillary foder spjälor, kallas Schubbicf-La, vanligtvis av en enda komponent.
splintområdet är så brett att det leder till förvirring och a priori underlättar inte det rätta valet alls. I grund och botten finns det bara några riktigt viktiga typer för övningen, eftersom med ett litet antal typer av splint kan täcka nästan 100% av dentala fall av OSAS. Det är uppenbart att beslutet inte bara kräver en grundlig kunskap om de viktigaste skenorna. För att den odontologiska-somnologiska behandlingen ska ge tillfredsställande resultat är det viktigt att vara tydlig om de grundläggande kriterierna som ska tillämpas i det systematiska och optimala valet av Splinter. De viktigaste grundläggande principerna för FAM-behandling diskuteras nedan.
progressivt dental-somnologiskt program
När indikationen på en FAM har fastställts ur sömnmedicinens synvinkel måste den diagnostiska dental-somnologiska studien baserad på en klinisk undersökning, avbildningstester och en modell klargöra om
?? Finns det tandkontraindikationer
?? Innan en splintbehandling behöver du tidigare tandbehandlingar
?? Det verkar möjligt att uppnå med hjälp av en splint den positiva effekten som är nödvändig för att förbättra patientens andningssituation
funktion och effekt av splinten och överensstämmelse
splintens tandfunktion beror på följande anatomiska faktorer i tuggorganet:
?? Dental och periodontal situation
?? Funktionell status
?? Ocklusal situation för den bakre sektorn i utsprång
?? Retentionsmöjligheter
dessutom är vissa tekniska faktorer i själva splintdesignen också viktiga:
?? Progress assurance
?? Teknisk höjd
?? Minskning av oral utrymme
?? Fri rörlighet i käken
?? Möjlighet till titrering
de avgörande egenskaperna hos skenorna är deras förmåga att upprätthålla det fasta förskottet under natten, att de har den nödvändiga friktionen för att uppnå det och att de orsakar få negativa effekter.
den tekniska höjden på skenorna som kodar för dimensionen av vertikalt bettblock och minskning av oralt utrymme (t. ex.: hård / hård-mjuk hylsans kroppstjocklek, påverkan av utskjutande fixeringselement) är en viktig teknisk aspekt av intresse för tandläkarlaboratoriet. Splinter bör endast orsaka minimal minskning av oralt och språkligt utrymme och tillåta fri rörlighet i käken. Å andra sidan är den somnologiska effekten av skenan begränsad till det ultimata målet för en förskottssplint: öppningen av SBP-utrymmet i mesofarynx (Fig. 1). Detta måste påvisas på ett tillförlitligt sätt efter splintplacering med mättekniker som ambulatorisk polygrafi eller sjukhuspolysomnografi.
man bör komma ihåg att effekten av skenan kan påverkas negativt av andra viktiga faktorer: graden av OSA, ett högt kroppsmassindex, otorhinolaryngologiska faktorer markerade och predisponerade i mesofaryngealutrymmet etc.Det finns ett brett spektrum av påverkande faktorer som kan neutralisera den möjliga effekten av skenan. Utvärderingen av otillfredsställande eller inte helt tillfredsställande terapeutiska resultat av splintbehandling innebär en komplicerad etiologisk sökning och nästan systematisk införande av valfria terapeutiska åtgärder (posturala förändringar i sömn, sekundära ENT-åtgärder, viktminskning etc.). Därför är den optimala tandfunktionen hos skenan ett oumbärligt tillstånd, men inte en garanti för en optimal effekt av skenan. En FAM bör inte överdrivas eller dess kapacitet otillbörligt underskattas.
patientens överensstämmelse med användningen av en apnea-skena beror huvudsakligen på måttligt vertikalt bettblock och utsprång, men också på graden av svårighetsgrad av OSAS. Den mest positiva effekten observeras med ett reducerat vertikalt bettblock som inte får överstiga den tekniska dimensionen som krävs för konstruktionen av skenan. Ta detta ur synvinkel tandsplintar framsteg kan bara representera ett verkligt alternativ i sömnmedicin om efterlevnaden av dess användning är överlägsen den som erhålls med ventilationen hemma (till exempel med CPAP) och om deras resultat kan förutsägas med större tillförlitlighet.
välja den optimala hylsan för varje fall
alla foderhylsor har minimala utrymmeskrav ur teknisk synvinkel för att uppfylla minsta friktions-och stabilitetskrav.
aspekter av laboratorieproceduren
i en pilotstudie bestämde författaren metriskt den tekniska höjden på olika förskottssplintar placerade i samma utskjutningsposition (Langenhan et al, 2009). I alla FAM har en del av det vertikala bettblocket tekniska förhållanden. Det finns emellertid tydliga skillnader i detta avseende mellan unimaxillära skenor och bimaxillära skenor, vilka är förknippade med ytterligare, delvis undvikbar, överansträngning av masticatorapparaten. Därför är det viktigt att känna till och ta hänsyn till dessa faktorer som är konditionerade av tekniken. Den tekniska höjden på en förskottshylsa kan och måste endast vara det minsta nödvändiga.
kliniska aspekter
tänderna och periodontium hos det tuggorgan som ska behandlas bör vara under optimala förhållanden för att överväga möjligheten till behandling med FAM. Tillräcklig funktionell status (tillräcklig utsprångsförmåga och munöppning: temporomandibulär led, masticatorisk muskulatur, ligamentsystem) är den väsentliga kliniska aspekten vid valet av splint. Typen av bett måste också beaktas (normal bett/kant-till-kantbit eller djup bett/täckt bett). Om den funktionella analysen visar att det finns begränsningar vid undersökningen av ledspel och en minskning av utsprånget hos tuggorganet, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att minimera det vertikala bettblocket som orsakas av förskottsspåren. Om det också är möjligt att tydligt definiera de rumsliga förhållandena för den normala biten kontra den djupa biten i analysen av utskjutande ledade modeller, är all information som behövs för ett optimalt val av skenan tillgänglig (Fig. 6).
Figur 6. Optimalt val av mandibulära framsteg: typ av bett och temporomandibulär led.
rekommendationer
Splintbehandling påverkar inte de befintliga anatomiska förhållandena hos masticatororganet. I ogynnsamma funktionella situationer kan ytterligare åtgärder behöva vidtas i form av för-eller efterbehandling (t.ex. manuell terapi på ledkapslar och tuggmuskler). De enda aspekterna av splintbehandling som kan påverkas specifikt är det tekniskt korrekta valet och konfigurationen av splinten.
om valet av splint i första hand är avsett att inte öka det vertikala bettblocket, vilket i sig är oundvikligt till följd av (tekniska) faktorer som är förknippade med splinten, bör följande allmänna rekommendation beaktas (Fig. 7):
Figur 7. Optimalt val av splint: reducerat vertikalt bettblock.
?? Normal bite/kant-till-kant bite: unimaxillary splint av ett element
?? Deep bite / bite cover: två-element bimaxillär splint
i den djupa biten / täckta biten har två-element-FAM med Främre öppning (H-UPS och Bu Jacobla) varit särskilt lämpliga. Med dessa skenor uppnås i alla fall ett optimalt främre bettblock på 0 mm. Å andra sidan, i den normala biten / kant-till-kantbiten, ger en-maxillär splint av ett element (Sch Kazakfla) bättre resultat. Bimaxillära Splinter skulle orsaka i denna typ av bett ett onödigt ytterligare bettblock till det redan oundvikliga med en unimaxillär FAM.
om funktionella aspekter beaktas kan man också skilja:
?? Tuggapparat utan begränsningar: möjlighet att använda fam unimaxillary eller bimaxillary
?? Tuggapparat med begränsningar: i allmänhet kräver det en unimaxillär FAM
från detta koncept, som grupperar alla väsentliga kliniska faktorer, olika tydligt strukturerade och kontrollerbara varianter härleds i praktiken som måste underlätta det individualiserade valet av den optimala skenan (fig. 6). Dessa rekommendationer angående indikationen av båda typerna av splint, unimaxillary FAM kontra bimaxillary FAM, syftar till att säkerställa att patienter med OSAS på ett adekvat sätt följer splintbehandling. Denna aspekt är avgörande, eftersom graden av acceptans av skenan av patienten slutar bestämma ”nyttan” som en FAM har vid behandling av OSAS.
vid behandling av OSA med advance splints bör valet av optimal splint styras av följande kriterier:
?? Det är alltid ett personligt val från en rad Splinter tillgängliga.
?? För varje masticatory organ finns en idealisk FAM.
?? Ingen FAM kan vara den optimala lösningen för alla (enskilda) tuggorgan.
?? Överensstämmelse beror till stor del på att välja rätt skena.
illustrativa fall av sömnseffekten av FAMS i OSAS
behandlingen av OSAS med mandibulära framsteg ska ha två huvudmål: för det första, ta bort hinder och för det andra fixa snarkning. Men med tanke på den multifaktoriella etiologin för obstruktivt sömnapneasyndrom är det inte realistiskt att tro att båda målen i praktiken kommer att uppnås i alla fall. Våra egna bevis gör det möjligt för oss att fastställa följande prognos för den somnologiska effekten av Splinter vid behandling av OSA:
?? Positiv effekt på OSAS och snarkning: 62% av FAM-behandlingarna(exempel fig. 8)
figur 8. Positiv effekt av Splinter på OSAS och snarkning (62%).
?? Positiv effekt på OSAS, noll / negativ effekt på snarkning: 25% av FAM
?? Otillräcklig / negativ effekt på OSAS, positiv effekt på snarkning: 11% av FAM
?? Otillräcklig / negativ effekt på OSAS, ingen / negativ effekt på snarkning: 4% av FAM (exempel fig. 9)
Figur 9. Negativ effekt av Splinter på OSAS och snarkning (4%).
därför kan cirka 87% av korrekt valda FAMS förväntas en positiv somnologisk effekt av skenan på obstruktiv sömnapnea. De terapeutiska resultaten av snarkning i samband med OSAS är svårare att förutsäga och sekundära terapeutiska åtgärder, särskilt otolaryngologiska, kommer ofta att krävas. FAM lyckas eliminera snarkning i 73% av fallen.
enligt en pilotstudie utförd av författaren (Langenhan, 2007: impression in preparation) finns det indikationer på att den tekniska höjden och det tillhörande vertikala bettblocket inte bara påverkar efterlevnaden utan också den somnologiska effekten av själva skenan. Alla mandibulära avanceringsskenor som undersöktes i denna studie visade en god somnologisk effekt på andningsparametrar, vilket gjorde det möjligt att nå referensgränserna som ett mål för fem händelser per timme för apnea-hypopnea-indexet (AHI) och för syredesaturationsindex (IDO). Effekten av unimaxillary splint av ett element var emellertid klart överlägsen. Detta är inte en tillfällig händelse, eftersom kärnmagnetisk resonansanalys av alla relevanta mandibulära positioner (intercuspidation, viloposition, centrerad relation, retrusion, utskjutning) visade att den största volymen andningsluft som finns i mesofarynx förekommer i närheten av mandibular viloposition. Detta utrymme sammanfaller praktiskt taget med det vertikala bettblocket som uppstår med unimaxillary advance splints av ett element.
även efter splintplacering kan omständigheter inträffa när som helst som kräver verifiering av sömnseffekten av en FAM. Möjliga orsaker är:
?? Kontroll av möjliga utvärderingar utförda (modifiering av mandibulär framsteg)
?? Reparationer
?? Överskridande, etc.
i det här fallet har tandläkaren som specialiserat sig på sömnstörningar inget annat alternativ än att granska sina behandlingar med lämpliga anordningar, eftersom det av mättnadsskäl är omöjligt att kontrollera alla behandlingar med FAM, och i vissa fall upp till flera gånger, i sömnlaboratoriet med hjälp av ett polysomnogram. Polygrafisk kontroll av behandlingen av tandläkaren som specialiserat sig på sömnstörningar är en praktisk nödvändighet och dessutom relativt lätt att utföra. Ambulatorisk polygrafi har länge varit ett vanligt test i andra specialiteter som otolaryngologi (ENT).
sammanfattning
ur teknisk och medicinsk-juridisk synvinkel kan frågan om vad tandläkaren kan bidra till behandlingen av OSAS genom FAM besvaras enligt följande:
?? Garanti för optimal splintfunktion och positiv sömn effekt beroende på klinisk och laboratoriekompetens.
?? Uppnå optimal efterlevnad baserat på ett individualiserat val av rätt skena.
?? Användning av FAM vid behandling av OSAS som ett effektivt terapeutiskt alternativ.
användningen av FAM är otillåtet utan
?? En somnologisk diagnos av säkerhet
?? En tillräcklig tanddiagnos
?? Kontroll av behandlingen med hjälp av lämplig utrustning