de senaste framstegen vid behandling av systolisk hjärtsvikt baseras på resultaten av randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade multicenterstudier. Hjärtsvikt är ett komplext tillstånd, och dess behandling kräver övervägande av två separata mål: symptomlindring och tertiär förebyggande.målet med tertiär prevention kan uppnås genom att ändra den naturliga historien för den progressiva vänsterkammarremodelleringsprocessen som leder till ytterligare ökning av storleken på vänster ventrikel, tillsammans med en minskning av utstötningsfraktionen. Ombyggnad är förknippad med en dålig prognos: det orsakar ytterligare försämring av hjärtsvikt tillsammans med en ond cirkel med ytterligare ombyggnad.
ursprungligen närmade sig hjärtsvikt som ett problem med överdriven salt-och vattenretention (kardiorenal modell). Senare ansågs det vara ett problem som orsakades av abnormiteter i hjärtans pumpkapacitet, i kombination med överdriven perifer vasokonstriktion (kardiocirculatorisk modell).1,2
hjärtsvikt anses för närvarande vara resultatet av ökad hjärt sympatisk drivkraft som ger toxiska effekter på hjärtat och cirkulationen (neurohormonal mekanism).1,2 långvarig neurohormonal aktivering har allvarliga skadliga biologiska effekter, såsom patologisk tillväxt och ombyggnad, celldöd och fenotypiska förändringar. Hos försöksdjur och patienter med hjärtsvikt har betablockerare visat sig vända eller förhindra några av dessa oönskade processer och förhindra sjukdomsprogression.1-6 baserat på observationer att renin-angiotensinsystemet och det sympatiska nervsystemet aktiveras vid hjärtsvikt har det spekulerats i att modulering av dessa system kan ha en viktig roll för att modifiera patofysiologin för hjärtsvikt.
en metaanalys7 av 39 publicerade kliniska prövningar av angiotensinkonverterande enzym (ACE) – hämmare hos 8 308 patienter med kroniskt hjärtsvikt avslöjade en 24-procentig minskning av mortaliteten (intervall: 13 till 33 procent). Trots överlevnadsfördelarna med ACE-hämmare blockerar dessa medel inte kronisk noradrenerg stimulering av det sviktande hjärtat, och överlevnaden förblir oacceptabelt dålig bland patienter med hjärtsvikt.
andra kliniskt effektiva medel som för närvarande används inkluderar följande: diuretika, vilket lindrar symtom hos patienter med andfåddhet; digoxin, administrerat i låga doser (0,125 till 0,25 mg per dag), vilket ger förbättrad lindring av symtom och minskar sjukhusvistelser; och kort behandling med intravenöst administrerade inotropa medel, som hjälper till med diurese eller tillfälligt reverserar låg hjärtproduktion hos patienter med avancerad hjärtsvikt.8 tyvärr ökar kronisk användning av andra positiva inotropa medel än digoxin långvarig dödlighet hos patienter med kroniskt hjärtsvikt. Diuretika och digoxin har endast en neutral eller något gynnsam effekt på dödligheten, och behandling med dessa medel är huvudsakligen inriktad på att lindra symtom.
ett undersökningsteam rapporterade nyligen att blockad av aldosteronreceptorer med spironolakton (Aldactone) i låg dos (25 mg per dag), förutom standardterapi, minskade sjuklighet och dödlighet hos patienter med svår hjärtsvikt.9 även om den positiva effekten av spironolakton är lovande har betablockerare fastställts som den mest effektiva behandlingen för att minska dödligheten hos patienter med hjärtsvikt. Flera kliniska studier visade att mortaliteten av alla orsaker minskade med 30 till 35 procent hos patienter med hjärtsvikt som behandlades med betablockerare.4,8,10 studierna visade också konsekvent förbättring av vänster ventrikulär funktion, symtom och klinisk status.
Data från kontrollerade kliniska prövningar har skapat ett mandat att inkludera betablockerare i standardbehandlingen av alla patienter med stabil New York Heart Association (NYHA) klass II eller III hjärtsvikt orsakad av systolisk dysfunktion i vänster ventrikel.4,8 betablockerare förutspås ha en ännu större positiv inverkan på dödligheten, särskilt när de ges utöver ACE-hämmare. Det bör noteras att betablockerare ger större förbättring av symtom och klinisk status (NYHA-funktionsklass och övergripande välbefinnande) hos patienter med måttliga till svåra symtom än hos dem med minimala till milda symtom.
även om betablockerare kan resultera i en övergående minskning av hemodynamiken på grund av deras negativa inotropa effekt, ökar den vänstra ventrikulära ejektionsfraktionen ofta med den tredje månaden.8,11-13 en metaanalys10 av 18 publicerade kliniska prövningar av betablockerare vid hjärtsvikt visade en signifikant ökning av ejektionsfraktion (från 23 till 31 procent) hos patienter behandlade med både selektiva och icke-selektiva betablockerare. Samma metaanalys visade en 41 procent minskning av risken för sjukhusvistelse och en 32 procent minskning av dödlighet av alla orsaker hos patienter med mild till måttlig hjärtsvikt.
vidare, som påpekats av Chavey14 i detta nummer av American Family Physician, avbröts hjärtinsufficiens Bisoprolol Study II (CIBIS-II)11 och Metoprolol Cr/XL randomiserad interventionsstudie vid kongestiv hjärtsvikt (MERIT-HF),12 som hade primära slutpunkter för dödlighet, tidigt på grund av signifikanta överlevnadsfördelar (44 procent respektive 41 procent minskning av plötslig död respektive en 34 procent minskning av den totala dödligheten i båda studierna) hos patienter med hjärtsvikt som behandlades med beta1-blockerare. Dessutom USA. Carvedilol Heart Failure Study13 resultat avslöjade en 65 procent minskning av dödlighet av alla orsaker.
aktuella data stöder inte en skillnad mellan beta1-blockerare och icke-selektiva betablockerare. Observera att lipofila betablockerare kan vara mer fördelaktiga än hydrofila betablockerare för att minska risken för plötslig död.
vid denna tidpunkt är carvedilol (Coreg) den enda betablockerare som US Food and Drug Administration har märkt för användning hos patienter med NYHA klass II eller III hjärtsvikt. Studien Carvedilol prospektiv randomiserad kumulativ överlevnad (COPERNICUS) behandlade användningen av karvedilol hos patienter med mer avancerad hjärtsvikt (NYHA klass IIIb till IV). Inskrivna patienter hade en vänster ventrikulär ejektionsfraktion på mindre än 25 procent och symtom i vila eller minimal ansträngning trots behandling med diuretika och ACE-hämmare i minst två månader, men inga eller minimala bevis på vätskeretention vid studieinträde. Denna studie stoppades för tidigt av data and safety steering committee på grund av betydande mortalitetsförmåner som ses tidigt med carvedilol. Resultaten presenterades den 29 augusti 2000 vid European Society of Cardiologists 22: e årliga kongressen i Amsterdam. Mortalitet av alla orsaker var 18, 5 procent i placebogruppen jämfört med 11, 4 procent i karvedilol-gruppen, vilket motsvarar en 35-procentig minskning av risken för dödsfall hos patienter som fick karvedilol (P = 0, 00014). Studien genomgår slutlig dataanalys och ytterligare studieresultat väntar.
tillgängliga data stöder starkt effektiviteten av långvarig beta-blockad för att förbättra sjuklighet och dödlighet hos patienter med systolisk hjärtsvikt. Som rekommenderas av en expertpanel, ” alla patienter med stabil NYHA klass II eller III hjärtsvikt på grund av systolisk dysfunktion i vänster ventrikel bör få en betablockerare om de inte har kontraindikation för dess användning eller har visat sig vara oförmögna att tolerera behandling med läkemedlet; betablockerare används vanligtvis tillsammans med diuretika och ACE-hämmare.”8 när COPERNICUS-studien har genomgått peer-review-processen och resultaten har publicerats, bör patienter med avancerad systolisk hjärtsvikt också få ett betablockerande medel utöver standardbehandling, om det tolereras.