Inledning

se redaktionell av Patel

När ventilreparation inte är möjlig är kirurgisk aortaklaffbyte (AVR) den mest använda behandlingen för aortaklaffsjukdom hos icke äldre vuxna. Två typer av ventilsubstitut finns tillgängliga för AVR: mekaniska och biologiska ventiler. Mekaniska ventiler rekommenderas ofta hos icke-äldre vuxna på grund av den lägre, men inte frånvarande, reoperationshastigheten jämfört med biologiska ventiler. De kräver dock livslång antikoagulation på grund av deras ökade trombogenicitet, vilket ger upphov till en betydande risk för tromboemboliska och blödningskomplikationer som kan ha en viktig inverkan på livskvaliteten.1 dessutom står patienter inför internationell normaliserad Kvotreglering, ventilljud och, hos kvinnor i fertil ålder, de potentiella riskerna med antikoagulation under graviditeten. Biologiska alternativ, såsom bioprosteser (dvs. xenografter) och Ross-förfarandet, kräver inte långvarig antikoagulation om inte en annan indikation är närvarande. De är emellertid föremål för ventilförsämring över tid och i synnerhet unga patienter kan kräva en reoperation senare i livet.

förbättringar i utformningen av bioprosteser med hypotetiska hållbarhetsfördelar, entusiasm för utsikterna till transkateter ventil – i-ventilimplantation som ett alternativ för återintervention och den ökande rollen av delat beslutsfattande i val av ventiler har lett till en ökning av användningen av bioprosteser hos allt yngre patienter. Rapporter om långsiktigt resultat efter bioprostetisk AVR hos icke-äldre vuxna är dock utspridda. Detta gör det svårt att dra slutsatser om vad patienter kan förvänta sig efter bioprostetisk AVR, information som är nödvändig för att styra beslutsfattandet. Vidare, med växande intresse för transkateter aortaklaffen implantation (TAVI) som en primär intervention i allt yngre och lägre risk patienter, det finns ett akut behov av insikt i långsiktiga resultatet av den gyllene standarden i icke-äldre vuxna patienter (kirurgisk AVR) som riktmärke.

i detta ljus syftar denna systematiska granskning och metaanalys till att ge en omfattande översikt över rapporterat resultat och beräknar mikrosimuleringsbaserade åldersspecifika uppskattningar av förväntad livslängd och livstidsrisk för ventilrelaterade händelser.

metoder

sökstrategi och urval av studier

denna systematiska granskning genomfördes enligt prisma-riktlinjerna2 och registrerades i PROSPERO-registret (CRD42017079929). Data, analytiska metoder och studiematerial kommer att göras tillgängliga för andra forskare i syfte att reproducera resultaten eller replikera proceduren på begäran till motsvarande författare.

den 1 September 2016 sökte Embase, Medline, Cochrane Central och Google Scholar databaser av en biomedicinsk informationsspecialist med hjälp av nyckelord om AVR med bioprosteser (metoder i Datatillägget).

alla studier screenades av 2 oberoende granskare (J. R. G. Etnel och S. A. Huygens). Observationsstudier och randomiserade kontrollerade studier som rapporterade kliniskt resultat efter AVR med för närvarande tillgängliga bioprosteser (dvs. xenografter) hos patienter med en medelålder på 18 och 55 år på engelska efter 1 januari 2000, övervägdes för inkludering. Studier begränsade till patienter med redan existerande komorbiditeter (dysfunktion i extrakardiella organsystem) eller en historia av tidigare AVR exkluderades. Studier med en studiestorlek <20 patienter eller med enbart fokus på vissa protesstorlekar uteslöts också. Vid flera publikationer om överlappande studiepopulationer inkluderades publikationen med den största totala uppföljningen under patientår och övergripande fullständighet av data för varje utfall av intresse separat. I händelse av oenighet mellan granskarna förhandlades en konsensus.

datautvinning

Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond, WA) användes för datautvinning. Data extraherades oberoende av 2 granskare (P. Grashuis och B. Pekbay). Efter datautvinning verifierade varje granskare den andra granskarens dataposter och dataposter verifierades också av en tredje granskare (J. R. G. Etnel). Inspelade studieegenskaper, baslinjepatient och operativa egenskaper och resultathändelser listas i metoder i Datatillägget.

sjuklighet och dödlighet dokumenterades enligt 2008 års riktlinjer av Akins et al.3 tidiga resultathändelser definierades som inträffade inom de första 30 postoperativa dagarna, oavsett patientens plats, och sena resultathändelser definierades som inträffade efter de första 30 postoperativa dagarna. Strukturell ventilförsämring definierades som dysfunktion eller försämring inneboende i den opererade ventilen (exklusive infektion eller trombos), som bestäms genom reoperation, obduktion eller klinisk undersökning (inklusive periodisk ekokardiografisk övervakning). Om den totala uppföljningstiden under patientår inte rapporterades beräknades den genom att multiplicera antalet patienter med den genomsnittliga uppföljningstiden för den studien.

statistiska analyser

statistisk programvara som används listas i metoder i Datatillägget.

kontinuerliga variabler presenteras som medelvärde för SD. Kategoriska variabler presenteras som räkningar och procentsatser. Linjäriserad händelse förekomst priser presenteras som procentsatser per år.

poolade patientegenskaper vid baslinjen beräknades med användning av viktning av provstorlek. Tidiga risker för dödlighet och linjäriserade förekomstfrekvenser för sen sjuklighet och dödlighet beräknades för varje enskild studie och samlades med användning av invers variansvikt i en slumpmässig effektmodell enligt DerSimonian och Laird-metoden. Resultaten poolades på en logaritmisk skala, eftersom Shapiro-Wilk-testet avslöjade en signifikant skev fördelning bland de inkluderade studierna i majoriteten av resultatmått. Invers variansvikt utfördes enligt antalet patienter för tidig dödlighet och enligt antalet patientår av uppföljning för sena händelser. Om en viss händelse rapporterades inte inträffa i en enskild studie antogs det att 0,5 patient upplevde den händelsen i syfte att invers variansvikt. Cochran Q-statistiken och I2-statistiken användes för att bedöma heterogenitet mellan studier. Potentiella orsaker till heterogenitet undersöktes genom att undersöka effekten av alla baslinjepatientegenskaper och operativa detaljer listade i Tabell 1 samt studiedesign (retrospektiv kontra prospektiv/randomiserad kontrollerad studie) och poolat medianår av operation med hjälp av univariabla slumpmässiga effekter meta-regression. Påverkan av potentiell publiceringsförspänning på poolat resultat undersöktes genom att genomföra känslighetsanalyser genom att tillfälligt utesluta den minsta kvartilen (efter provstorlek) av inkluderade studier i alla åldrar grupp.

Kaplan–Meier Meta-analys

poolad Kaplan-Meier tid-till-händelse meta-analys utfördes genom extrapolering och sammanslagning av uppskattningar av individuell patienttid-till-händelse data från publicerade Kaplan–Meier-kurvor. Publicerade Kaplan-Meier-kurvor digitaliserades och en uppskattning av den enskilda patientens tid-till-händelse-data extrapolerades sedan från de digitaliserade kurvkoordinaterna, förutsatt en konstant censurhastighet mellan varje tidpunkt då antalet patienter i riskzonen specificerades.4 Om det inte fanns några Kaplan-Meier-kurvor tillgängliga, men tidpunkter för varje händelse rapporterades eller om det inte fanns några händelser, rekonstruerades den enskilda patientens tid till händelsedata manuellt upp till en maximal uppföljning av den genomsnittliga uppföljningen + 2 SDs, under samma antagande om en konstant censurhastighet. Rekonstruerade individuella patientdata från varje studie kombinerades sedan.

Mikrosimulering

en mikrosimuleringsmodell baserad på de sammanslagna utfallsuppskattningarna av vår metaanalys användes för att beräkna åldersspecifik livslängd och livstidsrisk för ventilrelaterad sjuklighet.5-7

den operativa mortalitetsrisken, förekomsten av varje ventilrelaterad händelse och risken för dödlighet och reintervention som ett direkt resultat av var och en av dessa ventilrelaterade händelser erhölls från vår metaanalys. Förekomsten av strukturell ventilförsämring modellerades genom att montera en Weibull-distribution till våra poolade tid-till-händelse-data, för blödning användes en log-normalfördelning och för tromboembolism och endokardit en gammafördelning. Förekomsten av alla andra händelser antogs vara linjär. Ytterligare överdödlighet som inte direkt berodde på ventilrelaterade händelser uppskattades separat för åldersgrupperna 20 till 40, 40 till 50 och 50 till 60 år, baserat på tidigare publicerad åldersspecifik överlevnad efter bioprostetisk AVR, med användning av minsta kvadratmetoden (detaljer i metoder i Datatillägget).8,9 bakgrundsdödligheten hos den allmänna befolkningen erhölls för det sammanslagna medianåret för intervention bland inkluderade studier (1998, förutsatt en konstant incidens över tid i varje studie) och för de regioner som majoriteten av den inkluderade studiepopulationen härstammar från (Nordamerika, 41% av patienterna och Europa, 30% av patienterna).10,11

för att få uppskattningar av förväntad livslängd och livstidsrisk för ventilrelaterad sjuklighet, med hänsyn till både första ordningens osäkerhet (slumpmässig variation i resultat mellan identiska patienter) och andra ordningens osäkerhet (osäkerhet i inmatningsparameteruppskattningarna) genomfördes probabilistisk känslighetsanalys. Mikrosimuleringsmodellen kördes iterativt för 500 simuleringar med en provstorlek på 1000 patienter per simulering (dessa mängder baserades på den metod som beskrivits av O ’ Hagan et al12). I var och en av de 500 simuleringarna drogs värdena för ingångsparametrarna slumpmässigt från fördelningar som motsvarar varje parameters punktuppskattning och varians, erhållna från metaanalysen som beskrivits ovan. Detta gav en komplett uppsättning resultatberäkningar för var och en av de 500 simulerade patientpopulationerna. För varje utfallsmått betraktades medelvärdet av utfallsuppskattningar över alla 500 simulerade populationer som punktuppskattningen av resultatet, och 2,5: E och 97,5: e percentilen ansågs vara de nedre och övre gränserna för det 95% trovärdiga intervallet. För att få åldersspecifika uppskattningar upprepades denna process separat för de specifika åldrarna 25, 35, 45 och 55 år och vid förhållandet mellan man och kvinna som erhållits från vår metaanalys (53,1% man).

för intern validering kördes modellen dessutom för 10 000 iterationer vid den poolade medelåldern (50,7 år) och poolade förhållandet mellan man och kvinna (53,1% man) från vår metaanalys. Den aktuariella överlevnadskurvan erhållen från denna modell plottades sedan mot den sammanslagna överlevnadskurvan som observerades i vår Kaplan–Meier-metaanalys, exklusive tidig dödlighet.

programvara

metaanalys av baslinjepatient-och studieegenskaper och händelserisker och linjäriserade förekomstfrekvenser utfördes i Microsoft Office Excel 2011 (Microsoft Corp, Redmond, WA). Publicerade Kaplan-Meier-kurvor digitaliserades med Engauge Digitizer (version 10.3, http://markummitchell.github.io/engauge-digitizer). Extrapolering av beräknad individuell patienttid-till-händelse-data från de digitaliserade kurvorna, metaanalys därav, mikrosimulering och metaregression utfördes i r statistisk programvara (version 3.3.2, R Development Core Team, R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike).

resultat

den systematiska litteratursökningen identifierade 4105 publikationer, varav 19 inkluderades i metaanalysen, som omfattade totalt 2686 patienter med 21 117 patientår av uppföljning (poolad genomsnittlig uppföljning: 7,9 4,2 år, Figur 1).13-31tabell 1 i Datatillägget representerar egenskaperna hos de inkluderade studierna.

poolade patientegenskaper vid baslinjen visas i Tabell 1.

poolade risker för tidig dödlighet och poolade linjäriserade förekomstfrekvenser för sen dödlighet och sena morbida händelser presenteras i Tabell 2 (individuella studieuppskattningar presenteras i Tabell 2 i Datatillägget). Tidig sjuklighet, med undantag för reexploration för blödning och tromboembolism, liksom sen pacemakerimplantation rapporterades inte konsekvent i >1-studien och kunde således inte inkluderas i analyserna. Sammanslagna Kaplan-Meier-kurvor för frihet från dödlighet och sjuklighet av alla orsaker visas i figurerna 2 till 5. Mediantiden till strukturell ventilförsämring var 17,3 år och mediantiden till all-cause första reintervention var 16,9 år.

Microsimulation-based age-specific estimates of lifetime risk of valve-related morbidity and life expectancy are shown in Figures 6 and 7, respectively. Mikrosimuleringsmodellen kalibrerades väl med den poolade dödligheten som observerades i vår metaanalys (Figur 1 i Datatillägget).

överdödlighet som inte var direkt relaterad till ventilrelaterade händelser var betydande; för patienter i åldern 20 till 40 år vid kirurgi var riskkvoten för bakgrund + överdödlighet jämfört med bakgrundsdödlighet 3,6, för 40-till 50 – åringar hazard ratio=2,7 och för 50-till 60-åringar hazard ratio=1,7 (tabell 3 i Datatillägget). För en 25 – åring var livslängden (32, 5 år) 64, 1% av den i den ålders-och könsmatchade allmänna befolkningen (50, 7 år), för en 35-årig 61, 6% (25, 5 mot 41, 3 år), 45-årig 64, 9% (21, 0 mot 32, 3 år) och 55-årig 75, 0% (23, 9 mot 23, 9 år).

känslighetsanalyser visade att eventuell publiceringsförspänning inte väsentligt påverkade våra poolade resultat, eftersom poolade resultat förblev i stort sett oförändrade efter tillfällig uteslutning av den minsta kvartilen av studier efter provstorlek (före kontra efter uteslutning: tidig dödlighet , sen dödlighet , reintervention , strukturell ventilförsämring , endokardit , tromboembolism och blödning ).

känslighetsanalys inklusive endast studier med en medelålder på 50 år (n=9; Tabell 4 i Datatillägget), jämfört med våra huvudanalyser av alla studier med en medelålder på 55 år (n = 19), avslöjade högre tidig dödlighet (4,59% mot 3,30%), lägre sen dödlighet (1,61% / y mot 2,39% / y) och jämförbara frekvenser av återintervention (1,69% / y mot 1,82% / y), strukturell ventilförsämring (1,28% / y mot 1,59% / y), endokardit (0.43%/y mot 0, 48%/y), tromboembolism (0, 50%/y mot 0, 53%/y) och blödning (0, 19%/y mot 0, 22% / y). Studier med lägre medelålder hade ett tidigare medianår av operation (Pearson r=0,60), mer reumatisk orsak (Pearson r=-0,89), högre preoperativ New York Heart Association-klass (Pearson r=-0,66), mer samtidiga ringformiga utvidgningsprocedurer (Pearson r=-0,78).

heterogenitet

det fanns betydande heterogenitet i reexploration för blödning, sen mortalitet, reintervention och strukturell ventilförsämring.

Univariable random-effects meta-regression (Tabell 5 i Datatillägget) visade att studier som rapporterade högre sen dödlighet inkluderade kohorter med högre medelålder (P=0, 006), en högre andel medfödd orsak (P=0, 001; måttlig korrelation med högre andel tidigare operation, Pearson r=0, 44), mer frekvent användning av bovin perikardialproteser i motsats till svinproteser (P=0, 048; måttlig korrelation med högre ålder, Pearson r=0, 48) och mindre frekventa ringformiga utvidgningsprocedurer (p<0.001).

studier som rapporterade högre sena återinterventionsfrekvenser inkluderade kohorter med en lägre andel reumatisk orsak (P=0,014).

studier som rapporterade högre frekvenser av strukturell ventilförsämring inkluderade kohorter med ett tidigare operationsår (P=0,03), längre genomsnittlig uppföljning (P=0,007), en högre andel degenerativ/kalcifisk orsak (P=0,037) och lägre preoperativ New York Heart Association-klass (P=0,012; stark korrelation med högre andel degenerativ/kalcifisk orsak, Pearson r=-0,92).

skillnader i studiedesign, kön, brådskande, hemodynamik och tidigare ingrepp var inte associerade med heterogenitet i någon av dessa resultatmått.

inga samband hittades mellan studie / baslinjepatientegenskaper och reexploration för blödning, även om Begränsad provstorlek inte möjliggjorde inkludering av alla kovariater i analysen.

diskussion

denna studie visar att AVR med bioprosteser hos unga vuxna är förknippad med höga nivåer av strukturell ventilförsämring och återintervention, med nästan alla patienter i åldern 20 till 40 år vid operation som förväntas genomgå en eller flera återinterventioner under deras livstid och 60% till 75% av patienterna i åldern 40 till 60 år vid operation. Även om den tidiga dödligheten är låg försämras överlevnaden på lång sikt, med en förväntad livslängd på 60% till 75% av livslängden i den ålders – och könsmatchade allmänna befolkningen. Tromboembolism och blödningshastigheter är lägre än efter mekanisk AVR, men inte noll, med en livslång tromboembolismrisk på 10% till 20% och blödningsrisk på 5% till 10%, beroende på ålder vid operation.

dödlighet

våra resultat visar att bioprostetisk AVR hos unga vuxna är förknippad med låg tidig dödlighet (3, 30%), även om sen dödlighet är hög (2, 39%/y) och därmed livslängden försämras jämfört med den allmänna befolkningen. Denna sena dödlighet är högre än den sena dödligheten som tidigare rapporterats för Ross-förfarandet (0,64%/y) och mekanisk AVR (1,55%/y) hos unga vuxna.1,32

detta kan delvis förklaras av att bioprostetisk AVR har den högsta totala reinterventionsfrekvensen för 3 i kombination med högre tromboembolism och blödningshastigheter än efter Ross-proceduren, med en senare högre ventilrelaterad dödlighet.

förutom högre ventilrelaterad dödlighet är överdödlighet som inte är direkt relaterad till ventilrelaterade händelser också högre än efter Ross-proceduren.33 den mindre gynnsamma hemodynamiken hos bioprosteser kan spela en roll i denna observerade skillnad.34 skillnader i preoperativa patientegenskaper bör också beaktas. Jämfört med vuxna som genomgår Ross-förfarandet är bioprostetiska AVR-patienter i genomsnitt något äldre, har oftare degenerativ och reumatisk ventilsjukdom och genomgår oftare samtidiga förfaranden, men tvärtom har också haft mindre tidigare operation och genomgår mindre samtidig aortaoperation.33

jämförelse av våra resultat med dödlighet efter reparation av aortaklaffen är svår, på grund av en sällsynthet av tillgängliga resultatdata, skillnader i indikationer och brist på standardisering i datarapportering.35 samarbetsinitiativ, som AVIATOR registry, kan kasta mer ljus över huruvida fördelarna med native valve-preservation översätter till en överlevnadsfördel.35

strukturell Ventilförsämring och Reintervention

den viktigaste nackdelen med bioprosteser är deras mottaglighet för strukturell ventilförsämring över tiden, särskilt hos yngre patienter.19,27,28,36 detta återspeglas av våra resultat av strukturella ventilförsämringshastigheter på 1,59%/y, betydligt högre än tidigare rapporterats för medelålders och äldre patienter (0,60%/y).37 detta innebär att alla patienter yngre än 40 år vid operation som förväntas genomgå en eller flera återinterventioner under sin livstid och 60% till 75% av patienterna i åldern 40 till 60 år i 60 år. Övergripande återinterventionshastigheter är högre än efter Ross-proceduren, även efter att ha tagit hänsyn till höger ventrikulär utflödeskanal.32 återinterventionsfrekvensen är också högre än vad som tidigare rapporterats för reparation av aortaklaffen hos utvalda patienter och för mekanisk AVR.1,35

den exakta mekanismen för åldersrelaterad karaktär av strukturell ventilförsämring är ännu inte fullständigt förstådd. Ökad immunkompetens, mer aktiv kalciummetabolism och hemodynamik har alla tidigare föreslagits för att spela en roll, men definitiva bevis saknas.36,38,39 mot bakgrund av det alltmer erkända förhållandet mellan hemodynamik och ventilhållbarhet kan tekniska överväganden som syftar till att undvika patientprotesmatchning visa sig vara användbara för att förbättra resultatet.36

många förbättringar i utformningen av moderna bioprosteser har föreslagits för att förbättra hållbarhet och hemodynamik, men kliniska bevis på de hypotetiska fördelarna med dessa modifieringar är otillräckliga.40-42

Valve-in-valve TAVI framträder som ett prospektiv alternativ för återuppbyggnad av misslyckade bioprosteser hos högrisk äldre patienter även om det finns betydande risker för felaktig placering av enheter, höga gradienter, arytmier och koronar obstruktion.43 emellertid är dess effektivitet hos yngre patienter med lägre risk, genomförbarheten av multipel Sekventiell ventil-i-ventil TAVIs och resultat på medellång till lång sikt återstår att undersöka.

tromboembolism och blödning

vår studie visar att tromboembolism (0,53% / y) och blödning (0.22%/y) är mycket lägre än vad som rapporterats för mekanisk AVR hos unga vuxna (0,90%/y respektive 0,85%/y).1 Dessa risker är dock inte noll. Vi fann tromboembolism och blödningshastigheter högre än i den allmänna befolkningen och högre än vad som rapporterades efter Ross-proceduren (tromboembolism och blödning kombinerad 0,36%/y) och aortaklaffreparation, även om bioprostetisk AVR, Ross-proceduren och ventilreparationen syftar på samma sätt till att undvika behovet av antikoagulation.32,35,44

förutom eventuella skillnader i patientens utgångsegenskaper kan den observerade skillnaden i tromboembolism och blödningshastigheter också delvis bero på indikationer för antikoagulation som uppstår under uppföljningen. Två av de inkluderade studierna rapporterade att i slutet av uppföljningen (medelvärde 10 år i genomsnitt 15-30% av patienterna behövde oral antikoagulationsbehandling, främst på grund av förmaksflimmer.15,20 i detta ljus kan ytterligare studier på preoperativa faktorer associerade med postoperativ utveckling av indikationer för antikoagulation hjälpa till vid val av patienter som har mest nytta av bioprostetisk AVR.

endokardit

Vi hittade en endokardit efter bioprostetisk AVR (0,48%/y) jämförbar med mekanisk AVR (0,41%/y), men högre än efter Ross-proceduren (autograft 0,18%/y, höger ventrikulär utflödeskanal 0,14%/y, totalt 0,27%/y) och aortaklaffreparation (0,16% / y) hos unga vuxna.1,35,45 detta kan vara en manifestation av den ökade mottagligheten för infektion av protesmaterial i motsats till autolog vävnad, vilket alltid bör beaktas.46

Valve Selection / Future Perspectives

2017 USA och europeiska riktlinjer för hantering av valvulär hjärtsjukdom rekommenderar båda mekaniska proteser över biologiska alternativ för AVR hos vuxna yngre än 50 till 60 år. Om antikoagulation är kontraindicerad eller om patienten föredrar ett biologiskt alternativ, rekommenderar båda riktlinjerna bioprosteser, och endast USA: s riktlinjer indikerar att Ross-förfarandet kan övervägas.47,48

förbättringar i utformningen av bioprosteser med hypoteser om hemodynamiska och hållbarhetsfördelar, kontinuerliga förbättringar av säkerheten och resultatet av återinterventioner och entusiasm för utsikterna till transkateter ventil-i-ventilbyte som ett alternativ för återintervention har lett till en ökning av användningen av bioprosteser hos allt yngre patienter.14,23,31,49 det finns dock få kliniska bevis för att stödja uppfattningen att hållbarheten hos moderna bioprosteser förbättras och den framtida rollen för transkateter ventil-i-ventilbyte hos dessa unga patienter är fortfarande osäker. Detta tillsammans med de högre nivåerna av tromboembolism, blödning, reintervention och dödlighet än efter Ross-förfarandet ifrågasätter värdet av bioprosteser som ett biologiskt alternativ hos dessa unga patienter. Men deras breda tillgänglighet och enkel implantation i motsats till Ross-procedurens tekniskt utmanande natur gör bioprosteser till ett attraktivt alternativ i centra med begränsad tillgång till expertis om Ross-proceduren och hos patienter som inte är kandidater för Ross-proceduren.

mot bakgrund av begränsningarna för alla för närvarande tillgängliga ventilsubstitut är de pågående tekniska framstegen och expanderande indikationerna vid reparation av aortaklaffen lovande och kan ge möjlighet till nativ ventilkonservering hos ett ökande antal patienter i framtiden.35,50

i vilket fall som helst är överföring av patientanpassade evidensbaserade risker och fördelar med alla behandlingsalternativ i en gemensam beslutsprocess av stor betydelse.47,48 innovativa lösningar som patientinformationsportaler och beslutshjälpmedel kan vara användbara i denna inställning.51,52

dessutom, med växande intresse för TAVI som ett primärt ingrepp hos alltmer yngre och lägre riskpatienter, ger våra resultat en värdefull inblick i långsiktigt resultat av den gyllene standarden hos icke-äldre vuxna patienter (kirurgisk AVR) som riktmärke. Den potentiella rollen för TAVI hos dessa patienter återstår dock att belysas.

begränsningar

För det första bör de inneboende begränsningarna av metaanalyser av övervägande retrospektiva observationsstudier beaktas.53 Urvalsförskjutning kan ha påverkat de observerade resultaten, eftersom opublicerade data, abstrakter och presentationer inte inkluderades. Trattdiagram kunde inte användas för att undersöka publiceringsförspänning, eftersom trattdiagram inte tillåter meningsfull tolkning vid absoluta riskresultat.54 direkta jämförelser med alternativa ventilproteser hindras av bristen på publicerade jämförande data. Heterogenitet kan ha infört osäkerhet i våra resultat, även om denna osäkerhet återspeglas i våra 95% förtroende/trovärdiga intervall på grund av användningen av slumpmässiga effekter modeller. Mikrosimuleringsmodellen kräver antaganden om utvecklingen av händelsens förekomstfrekvenser utöver den observerade uppföljningsperioden, vilket kan ha infört osäkerhet. Jämförelse av våra mikrosimuleringsresultat med tidigare publicerade mikrosimuleringsstudier på mekanisk AVR är svårt på grund av skillnader i metodik.1

slutsatser

Bioprostetisk AVR hos unga vuxna är associerad med hög total reintervention, främst på grund av hög åldersberoende strukturell ventilförsämring. Genom undvikande av trombogenicitet och antikoagulationsbördan är bioprostetisk AVR hos unga vuxna associerad med låg tromboembolism och blödningshastighet. Dessa risker saknas dock inte och är betydligt högre än vad som tidigare rapporterats för Ross-förfarandet, även om jämförande data saknas. Sen dödlighet är hög och livslängden försämras jämfört med den allmänna befolkningen. Sammanfattningsvis är resultatet efter bioprostetisk AVR hos unga vuxna suboptimal, även om det lyckas tillhandahålla ett biologiskt alternativ för patienter vars preferenser inte stämmer överens med resultatet från mekanisk ventilbyte och som inte är kandidater för Ross-förfarandet. Patienter som står inför AVR har rätt att förmedla evidensbaserade uppskattningar av riskerna och fördelarna med alla behandlingsalternativ i en gemensam beslutsprocess.

bekräftelser

Vi tackar Wichor Bramer (biomedicinsk informationsspecialist, Erasmus University Medical Center) för hans hjälp med litteratursökningen.

fotnoter