Abstrakt

den anterolaterala lårfliken kan ge en stor hudpaddel näring av en lång och stor kaliber pedicle och kan skördas av tvålags arbete. Viktigast är att givarplatsens sjuklighet är minimal. De anatomiska variationerna minskade dock sin popularitet. Genom att anpassa klaffkoncept i fri stil, såsom preoperativ kartläggning av perforatorerna och att vara bekant med retrograd perforatordissektion, hade denna nackdel övervunnits gradvis. Vidare breddar flera modifieringar sina kliniska tillämpningar: fascia lata kan inkluderas för sling-eller senrekonstruktion, bulkigheten kan skapas genom att inkludera vastus lateralis-muskel eller deepitelisering av hudfliken, pliabiliteten kan ökas genom suprafascial dissektion eller primär gallring, pedikellängden kan förlängas genom proximalt excentrisk placering av perforatorn, och så vidare. Kombinerat med dessa tekniska och konceptuella framsteg har den anterolaterala lårfliken blivit arbetshästfliken för mjukvävnadsrekonstruktioner från topp till tå.

1. Introduktion

sedan Song et al. introducerade den anterolaterala lårfliken 1984, den blir populär på grund av flera fördelar . Först kan klaffen skördas samtidigt som tvålags arbete. Driftstiden kan förkortas. För det andra är pedikellängden tillräckligt lång för att anastomos med mottagarkärl. Venetransplantatet kunde undvikas. För det tredje gör den stora kaliberen av pedikelkärl mikroanastomos lättare. För det fjärde kan klaffen fungera som fasciokutan, adipofascial eller myokutan klaff efter behov. För det femte kan klaffen ha stor volymvariation. Pliability kunde uppnås genom primär gallring. Bulkiness kan tillsättas genom införlivande av deepithelialized huden eller en del av muskel manschetten. För det sjätte kan den laterala femorala kutana nerven inkluderas för att tillhandahålla som en Sensat flik. Sjunde, klaffpedikeln kunde överbrygga kärlgapet som genomströmningsflik, särskilt i manglade extremiteter. Åttonde är givarplatsens sjuklighet minimal.

2. Klaffanatomi

2.1. Perforator

både septokutana och muskulokutana perforatorer identifierades i de anterolaterala lårflikarna. Ursprungligen trodde man att septokutan väg komponerar dominansen . Nyligen föreslog de anatomiska studierna att muskelkutan väg tar majoriteten . I Shieh et al.’s och Wei et al.s rapporter, 83,2% och 87,1% av perforatorer befanns vara musculocutaneous, respektive . Skillnaderna mellan varje studie kan relatera till bias av valet av perforatorer av olika författare. Ursprungligen beskrevs platserna för perforatorerna i förhållande till den anterolaterala lårhuden inom 3 cm radiecirkel centrerad på mittpunkten mellan den främre överlägsna iliac ryggraden (ASIS) och superolateralt hörn av patella under de flesta omständigheter . Dessa perforatorer nära mittpunkten i linjen som förbinder ASIS och superolateral del av patella klassificerades vidare som B (mitten) perforatorer i Yus studie . Han definierade också a (proximala) och C (distala) perforatorer baserat på 72 anterolaterala lårflikar. I sin studie presenterades a-perforatorer i 49% av fallen med nästan lika fördelning av septokutana och muskulokutana perforatorer (52% mot 48%), medan B-och C-perforatorer presenterades i 93% och 63% av fallen, med muskulokutan dominans i 84% respektive 95%. I allmänhet har de proximala perforatorerna större chans att vara septokutan typ, och de distala perforatorerna är vanligtvis muskulokutan i majoritet . I 0,9-5,4% av fallen hittades inga perforatorer trots grundlig undersökning .

2.2. Pedicle

pedicle av den anterolaterala lårfliken tros vara den nedåtgående grenen av lateral circumflex femoral artär (LCFA) som härstammar från profunda femoris artär . Men vissa hudperforatorer härstammar faktiskt från andra håll, såsom tvärgående gren av LCFA, profunda femoris artär, eller till och med stam av femoral artär . I Shieh et al.s studie kunde alla klaffar skördas framgångsrikt baserat på perforatorerna härstammar från fallande gren av LCFA i 67,6% av fallen och tvärgående gren av LCFA i 32,4%. I Kimata et al.s och Yus studier uppstod perforatorerna från profunda femoris artär eller stam av femoral artär i 1,4–4% av fallen.

3. Kliniska överväganden vid Klaffdesign

3.1. Pedikellängd

pedikellängden bestäms i princip av den mest proximala valda perforatorn om mer än en perforator väljs. I Yus studie var den genomsnittliga pedikellängden 9,7 cm eller 13,2 cm baserat på A respektive B-perforator . De mätte inte pedikellängden om C-perforatorn användes som den mest proximala utvalda. I allmänhet var den genomsnittliga pedikellängden cirka 12 cm och så lång som 20 cm kunde uppnås . Om lång pedikellängd krävs i kliniskt scenario, distala perforatorer bör användas medan storleken är tillförlitlig, eller ytterligare längd kan erhållas från proximal excentrisk placering av den valda perforatorn i klaffdesign.

3.2. Mottagarkärl

i hårbotten, skallbasen och övre ansiktsrekonstruktionen är valet av mottagarkärl ytlig temporär artär och dess samtidiga vener. I mittytan, nedre ansiktet och nackrekonstruktionen kommer valen av mottagarartärer att vara ansiktsartär, överlägsen sköldkörtelartär och tvärgående livmoderhalsartär. De vanliga använda mottagarvenerna är de samtidiga venerna i mottagarartärerna, yttre halsvenen eller inre halsvenen. Vid bröstrekonstruktion kan mottagarkärlen vara den inre bröstartären och thoracodorsalartären. Vid rekonstruktion av bukväggen kan den anterolaterala lårfliken utformas som proximal pedicled-flik. I övre buken där rotationsbågen inte kan nå pedicled flik, fri flik med mikroanastomos till de djupa underlägsna epigastriska kärlen föreslås. Från nedre del av buken till knäet kan den pedicled klaffen ha ett brett spektrum av rotationsbåge baserat på proximalt eller distalt pedicled design. För rekonstruktion av ben och fot kan den fria klaffen vara anastomos till antingen bakre tibia-systemet eller främre tibia-systemet på ett sätt från sida till sida för att undvika att störa den distala Lemmens cirkulation.

3.3. Klaffkomponenter kontra Defektkrav

den anterolaterala lårfliken har fördelen att ha olika vävnadskomponenter inklusive hud, fett, fascia och muskler. Därför kan de utformas som fasciokutan, adipofascial eller myokutan klaffar. I huvud-och nackregionen, om dura eller fascia sling är nödvändig för att rekonstruera dura-defekten eller oral kompetens, kan fascia lata inkluderas i klaffarna. Om ansiktsmjukvävnadsförstoring är målet, kan adipofascial flik utformas. Om en annan benflik är nödvändig för benrekonstruktion, kan den anterolaterala lårfliken utformas för hudtäckning, och dess distala pedikelände eller dess braches utanför huvudpedikeln, såsom rectus femoris gren och vastus intermedius gren, kan serveras som mottagarkärl i en ”piggy-back” seriell anslutning respektive parallellanslutning . När storheten är nödvändig för död rymdutplåning, kan klaffen skördas som myokutan klaff för att inkludera en del av vastus lateralis-muskeln eller skörda mer subdermal fettkudde antingen genom att undergräva eller deepithelization. Ibland användes klaffen avsiktligt för att behandla infektion, såsom osteomyelit; myokutan klaff bör vara de första valen baserat på anledningen till att muskeln kunde uppnå bättre infektionskontroll . När klaffens smidighet är den faktor som vi berör, kan det vara primär gallring att använda i övre extremiteter, fotled och fothudtäckning. Om senrekonstruktion behövs för extremitetssendefekt, kan fascia lata användas som senasubstitut.

4. Kliniska tillämpningar

4.1. Huvud och hals

4.1.1. Hårbotten och Calvarias

fri vävnadsöverföring för hårbotten och kalvariala defekter efter tumörextirpation, trauma eller infektion rapporterades uppnå tillfredsställande resultat . Den anterolaterala lårfliken hade fördelarna att skördas som adipofascial, fasciokutan eller myokutan flik enligt defektkraven. I skallebasdefekten kan fascia användas för duraplastik. Om dött utrymme var närvarande kan den myokutana designen vara till hjälp. De potentiella nackdelarna med att använda ALT-klaffen för denna typ av defekter inkluderade emellertid: (1) hos många patienter är det för skrymmande även utan muskler; (2) om de används som en perforatorflik utan muskel är perforatorerna mer benägna att komprimera (mot benet). Inklusive en manschett av muskler runt perforatorerna kan förhindra kompression eller kinking. Om klaffen är för skrymmande är det bara ett annat alternativ att använda vastus lateralis muskel med hudtransplantat.

4.1.2. Ansikte / munhålighet

den anterolaterala lårfliken var mest känd genom dess användning efter oral cancerablation. När defekten är begränsad i intraoral foder, bör klaffen skördas för maximal smidighet. Det kan göras under suprafascial dissektionsteknik eller primär gallring. När defekterna är genom och igenom, inte bara intraoral foder utan även yttre hudtäckning, bör klaffen utformas för att ha två hudpaddlar. När det finns mer än en perforator kan de två hudpaddlarna separeras baserat på sin egen perforator. Om endast en perforator identifieras i klaffskörden, kan de två hudpaddlarna överbryggas genom att deepithelisera huden däremellan. När defekten involverar läppen som orsakar oral inkompetens, kan fascia lata användas som statiska slingar eller dynamiska slingar för att återställa oral kompetens och för att minska saliv dreglande . Defekten efter hemiglossektomi måste rekonstrueras av en smidig klaff för att undvika att störa den kvarvarande tungmotiliteten. I avancerad tungcancer medan subtotal eller total glossektomi kommer att genomföras för tumör excision, bör bulkiness återskapas för att förhindra salivpooling och för att förbättra neotongue-gomkontakt medan du sväljer . När defekten involverar maxillektomi, död utrymme kan tamponaderas av muskel bulk eller genom att använda den del av deepithelized klaffen. När benrekonstruktionen planeras kan den anterolaterala lårfliken ge yttre hudtäckning. Vidare, dess distala pedikelstubbe eller dess grenar från huvudpedikeln kan användas för att träffas en andra benflik. Det anterolaterala låret kan också skördas på adipofascial sätt och serveras för ansiktsförstoring .

4.1.3. Pharyngoesofageal rekonstruktion

Pharyngoesofageal rekonstruktion av anterolateralt lår fasciokutan klaff fick stor framgång i Yu et al.arbete . Enligt deras senaste 114-patienters erfarenhet kunde utmärkta kliniska och funktionella resultat med minimal givarplatsmorbiditet och snabb återhämtning förväntas genom att använda en anterolateral lårflik. Oral diet utan rörmatning kunde uppnås hos 91% av patienterna. Flytande tal kunde uppnås hos 41% av patienterna med en primär trakeoesofageal punktering och 81% av patienterna med en sekundär trakeoesofageal punktering. Fistlar och strikturer inträffade endast hos 9% respektive 6% av patienterna. Klaffen var utformad för att ha en bredd på 9,4 cm för att uppnå ett hudrör med 3 cm diameter för neopharynx. För nearcircumferential defekt (<2 cm bred remsa av slemhinna vänster) designades klaffbredden genom att subtrahera bredden på den återstående svalgslemhinnan från 9,4 cm. En ytterligare bredd av fascia skördades för att förstärka suturlinjerna i hudröret. Vid den distala esofagusanastomosen snittades den främre cervikala esofagusänden i längdriktningen i 1,5 cm för att förhindra striktur. När det är möjligt bör två perforatorer inkluderas för att skapa två hudpaddlar, en för hudröret och den andra för halshudstäckning och/eller övervakning.

4.2. Trunk

4.2.1. Postmastektomi rekonstruktion

Anterolateral lårflik kan vara ett alternativt val för postmastektomi bröstrekonstruktion om vävnadsöverföring i nedre bukväggen är kontraindicerad på grund av otillräcklig mjukvävnadsvolym, tidigare bukplastik, lägre paramedian eller flera bukärr och planer för graviditet . Även om glutealfliken traditionellt ansågs vara det andra valet, tar den anterolaterala lårfliken fördelar med längre pedikel utan behov av ventransplantat, överlägsen kvalitet på hud och fett, och tvålag fungerar utan positionsförändring. När Stor vävnadsmängd är nödvändig eller hos tunna patienter kan anterolateral lårflik skördas genom förlängd subdermal underminering för att inkludera mer fettvävnad.

4.2.2. Bröstväggsrekonstruktion

hos patienter som led av malignitet i bröstväggen som krävde omfattande ablativ kirurgi eller patienter som fick strålbehandling komplicerad av radionekros, bryts vanligtvis lokala eller regionala muskelflikar och begränsar därför deras användning vid rekonstruktion av bröstväggen. Fri vävnadsöverföring föredras av dess överlägsna vaskularitet. Anterolateral lårflik föreslås av fördelarna med lång pedicle som möjliggör extrathoracisk vaskulär anastomos, pålitlig hudflik för hudtäckning och att kunna bära vastus lateralis muskel för att förbättra lokal cirkulation och utplåna dött utrymme. Extrathoracic vaskulär anastomos rekommenderas av dess bort från tidigare skadade mottagarkärl i bröstregionen, tillräcklig kärlkaliber med den anterolaterala lårklaffpedikeln och minimal störning från andningen som rör sig medan mikroanastomos .

4.2.3. Bukvägg och Bäckendefekt

den pedicled anterolaterala lårfliken hade bred båge för bukvägg och bäckenrekonstruktion och rapporterades kunna nå 8 cm över naveln . När rotationsbågen inte kunde nå defekten, kommer fri anterolateral lårflik att anges. Val av mottagarfartyg inkluderar extraperitoneala kärl såsom underlägsna epigastriska kärl, djupa circumflex iliac-kärl, överlägsna epigastriska kärl och inre bröstkärl; intraperitoneala kärl såsom gastroepiploiska och jejunala kärl. När stor defekt är nödvändig, anterolateral lårflik kombinerad intilliggande tensor fascia lata flik kan antas. När defekterna involverar bukfascia, kan vaskulär fascia lata inkluderas i utformningen av anterolateral lårflik för att minimera risken för bråck och undvika problem i samband med syntetiska material . Kompositskörd med vastus lateralis muskel är användbar för död rymdfyllning efter bäckens exenteration. Tillfredsställande resultat med minimala morbiditeter på givarplatsen kunde uppnås vid sådan sammansatt rekonstruktion av bukväggen .

4.3. Extremiteter

Fri klaffrekonstruktion för manglade extremiteter bärgning indikeras när stora kärl, stora nerver, senor eller ben exponeras, särskilt när de lokala vävnaderna bryts vilket gör lokala klaffar omöjliga . Den anterolaterala lårfliken har flera fördelar vid återuppbyggnad av lemmarna. Först kunde den långa och stora vaskulära pedikeln utformas som genomströmningsmönster för att rekonstruera huvudfartygets defekt. För det andra fungerar den vaskulära fascia lata-inkluderingen som ett glidplan för överförda eller reparerade senor. För det tredje är en stor hudflik pålitlig för vital struktur täckning. För det fjärde kan tvålags tillvägagångssätt och inget behov av positionsbyte effektivt minska driftstiden.

Pedicled anterolateral lårflik kan rekonstruera extremiteten mellan ljumsken och knäet antingen genom proximalt baserad eller distalt baserad. När distalt baserad anterolateral lårflik kommer att genomföras, retrograd flöde från lateral överlägsen genikulär artär eller profunda femoral artär bör bibehållas säkert genom noggrann dissektion inom 10 cm över knäet och inklusive en 0.5 cm manschett av vastus lateralis-muskeln med den intramuskulära pedikeln. Rotationsbåge kan nå den övre tredjedelen av benet baserat på svängpunkten 3 till 10 cm ovanför knäet och en genomsnittlig 15 cm pedikellängd . Shieh och Jou transponerade en proximal-baserad pedicled vastus lateralis muskelflik som effektivt behandlade kronisk intractable höftinfektion. Klaffen fyllde höfthålan med välvaskulariserad mjukvävnad som kunde motstå infektion och resulterade i framgångsrik sekundär Total höftartroplastik. Det erbjuder ett idealiskt alternativ förfarande för att hantera denna typ av svårbehandlad höftinfektion. Vid de distala nedre extremiteterna kan anterolateral lårflik användas som fri vävnadsöverföring genom mikroanastomos till de mer ytliga sittande mottagarkärlen, såsom posterior tibia artär eller dorsalis pedis artär. Vidare kan den anterolaterala lårfliken skräddarsys för rekonstruerade patella-eller Akillessendefekter genom att inkludera den vaskulära fascia lata . Denna vaskulariserade senasubstitut fäster inte bara läkning utan är också mer resistent mot infektion. Goda funktionella resultat kan förväntas.

5. Sammanfattning

den anterolaterala lårfliken har flera fördelar och stor mångsidighet för rekonstruktioner av mjukvävnad. Emellertid kan dess anatomiska variationer i perforatorväg och pedikelursprung hindra klaffanvändningen. Genom att anpassa de fria stilkoncepten som postulerats av Wei et al. , kan den anterolaterala lårfliken höjas på ett säkrare sätt. Huvudprinciperna för fri stilflikar kartlägger hudkärlen med handhållen Doppler-enhet och är bekant med retrograd intramuskulär perforatordissektion. Först kan den anterolaterala lårfliken fungera som en modell för att öva sådana tekniker för fri stilflikar. Och slutligen kan den anterolaterala lårfliken på ett tillförlitligt sätt höjas med minimal sjuklighet på givarplatsen för rekonstruktion från topp till tå baserat på dessa skördetekniker i fri stil.

bekräftelser

detta arbete stöddes av National Science Council Grants NSC 99-2314-B-006-013-MY2 och NSC 95-2314-B-006-086, Taiwan.